消化系統常見癥狀惡心與嘔吐

惡心：為上腹不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等。嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。

一.

病因

1.胃、腸源性嘔吐·

胃、十二指腸疾病·

腸道疾病**特點:嘔吐與進食有關,有惡心先兆,嘔吐后有舒服感.

2.反射性嘔吐·

咽部受刺激·

肝膽胰疾病

**有惡心先兆,嘔吐后無舒服感·

腹膜及腸系膜疾病·

其他:泌尿、心血管、眼。3.中樞性嘔吐

神經系統疾病：顱內感染、腦血管疾病、

顱腦損傷、癲癇；·

內耳前庭功能障礙：迷路炎，暈動病；全身性疾病:尿毒癥、肝昏、酮癥等---腦水腫；·

藥物：抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等；

中毒：乙醇、重金屬、有機磷農藥等。**特點:噴射性嘔吐,無惡心先兆,吐后不感覺輕松4.神經性嘔吐功能性嘔吐，神經性厭食**特點：無惡心先兆,進食后可立即發生嘔吐,嘔吐不費力,每口吐出量不多,吐完后可再進食.二.臨床表現

1.嘔吐的時間:晨起(早期妊娠、尿毒癥、酒精中毒、功能性消化不良),晚上或夜間（幽門梗阻）；2.嘔吐與進食的關系:進餐中或餐后即吐（精神性）,餐后近期（食物中毒），餐后6-8小時（幽門梗阻）；

3.嘔吐的特點:4.嘔吐物性質:顏色（黃色、紅色、咖啡色）,氣味（發酵味、臭味、酸味）。

5.嘔吐物量：三.伴隨癥狀

腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒；右上腹痛、發熱、寒戰或有黃疸;頭痛、噴射狀嘔吐;眩暈、眼球震顫。四.問診要點

1.嘔吐的起病,時間,嘔吐物性狀,嘔吐量2.發作的誘因：體位、進食3.癥狀的特點及變化4.伴隨癥狀5.既往病史：手術史、月經史6.診治情況嘔血

是上消化道疾病（包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、胃大部切術后空腸側）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。**注意同咯血鑒別，同鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鑒別。一.病因

1.消化系統疾病：

食管疾病:食管靜脈曲張破裂、食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）（多發生于劇烈嘔吐后）、食管癌、反流性食管炎等；

胃及十二指腸疾病:消化性潰瘍、急性胃粘膜病變（服用非甾體類抗炎藥、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病、嚴重外傷等）、杜氏病(恒徑動脈破裂)（特點）、胃癌等；

肝、膽、胰疾病:肝硬化門脈高壓---嘔血量大,新鮮,涌吐而出,噴射狀；2.消化系統臨近器官疾病：

胸主動脈瘤破裂進入食管，腹主動脈瘤破裂進入十二指腸。

3.全身性疾病：·

血液疾病·

急性傳染病：流行性出血熱·

結締組織病：SLE·

其他:尿毒癥發病機制分類1.非特異性炎性出血：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等2.血管性出血：門脈高壓性、血管畸變3.機械性出血：賁門粘膜撕裂4.腫瘤性出血：5.其它：血液病、感染、呼衰、尿毒癥、SLE**上消化道出血三大病因:消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜病變二.臨床表現

·

上腹不適、惡心、嘔血、黑便、氮質血癥、發熱。·

嘔血顏色:取決于出血量,在胃內停留時間,出血部位鮮紅色

HCl咖啡色:血紅蛋白-------酸化正鐵血紅素·

出血量:

<400ml（10-15%血容量）,僅有嘔血或黑便

>400ml（>20%血容量），失血性貧血癥狀----皮膚蒼白、厥冷、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸

>800-1000ml（>30%血容量）,急性周圍循環衰竭----脈搏細弱,呼吸加快,血壓下降、休克。（上消化道大出血）

·

血液學改變:出血后3-4小時三.伴隨癥狀

·

上腹痛:中青年人---消化性潰瘍;老年人----胃癌；·

肝脾腫大:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水---肝硬化；肝大、肝區痛---肝癌；

黃疸：黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛---肝、膽疾病；黃疸、發熱、皮膚粘膜出血---敗血癥、鉤端螺旋體病；皮膚粘膜出血：血液疾病或凝血功能障礙疾病；頭暈、黑矇、口渴、冷汗：隨體位變動出現，提示血容量不足。腸鳴增強：提示活動性出血四.問診要點

·

確定是否嘔血·

嘔血的誘因·

嘔血的顏色·

嘔血量·

伴隨癥狀·

患者一般情況·

既往史便血

便血顏色：

鮮紅、暗紅、黑便、隱血便一.

病因

1．

上消化道疾病：2．

小腸疾病：腸結核、Crohn`s病3．

結腸疾病：急性菌痢，潰瘍性結腸炎，結腸癌，缺血性結腸炎4．

直腸肛管疾病：直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂

特點：血色鮮紅，不與糞便混合，黏附于糞便表面；排便前后有鮮血滴出或噴射出。5．腸道血管畸形：先天性、退行性、毛細血管擴張6全身性疾病：血液病，流行性出血熱便血發生機制：粘膜的炎癥或潰瘍；腫瘤的破潰與浸潤；血管畸形或損傷；凝血機制障礙；血液灌注下降導致粘膜缺血二.

臨床表現

便血顏色：取決于出血部位、出血量，血液在腸腔內停留時間。1．

鮮血便：2．

暗紅色便：均來自下消化道。．

3.柏油樣黑便：

出血量：＞50ml/24hr

部位：上消化道或小腸原因：腸道內血紅蛋白與硫化物結合形成硫化亞鐵；黑便表面附著黏液。鑒別：①食用動物血、豬肝----注意詢問飲食；②鉍劑、鐵劑等----注意詢問用藥史，結合便潛血實驗；4.

隱血便：出血量：〈5ml/24hr

便潛血實驗：陽性5.特殊疾病糞便：

阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣膿血便；

急性菌痢：黏液膿性鮮血便；

急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣血便，有腥臭味。三.伴隨癥狀

腹痛：消化性潰瘍；痢疾；缺血性腸炎里急后重：痢疾、直腸炎、直腸癌發熱：傳染病、淋巴瘤全身出血傾向：傳染病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌；毛細血管擴張腹部包塊：淋巴瘤；結腸癌；克羅恩病四.

問診要點

1．

病因及誘因：飲食、藥物2.便血顏色：3．

量：需結合全身表現4．

伴隨癥狀；5．

患者一般情況：6.既往史：腹痛

分為急性腹痛和慢性腹痛急性腹痛：

特點：起病急、病情重、變化快

病因

1．

腹膜炎癥：見于急性胃、腸穿孔，自發性腹膜炎。特點：①疼痛定位明顯；②呈持續性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位，咳嗽，噴嚏而加劇；④病變部位有壓痛、反跳痛、肌緊張；⑤腸鳴音消失。2.腹腔器官急性炎癥：3.空腔臟器阻塞或擴張：

特點：陣發性絞痛，劇烈。4.臟器扭轉或破裂：5.腹腔內血管阻塞：腹主動脈瘤、缺血性腸病等。6.腹壁疾病：腹壁帶狀皰疹7.胸腔疾病牽涉痛：心肌梗塞等

8．

全身疾病所致腹痛：腹型過敏性紫癜，血卟啉病，糖尿病酮中毒

特點：①腹痛劇烈而無明確定位；②腹部體征輕微；③有原發病的臨床表現與實驗室檢查特點。慢性腹痛：

特點：起病緩慢、病程長、間歇性痛。

病因

1．

腹腔臟器慢性炎癥：持續性或間歇性鈍痛或隱痛2．

空腔臟器的張力變化：3．

胃、十二指腸潰瘍：胃潰瘍----餐后半小時至1小時上腹痛，至下次進餐緩解。十二指腸潰瘍----空腹痛、夜間痛，餐后1-2小時腹痛，至下次進餐后緩解。4．

腹腔臟器扭轉或梗阻：5．

包膜張力增加：6．

中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥7．

腫瘤壓迫與浸潤：鈍痛8．

胃腸神經功能紊亂：腹痛發生機制內臟性腹痛---來源：腹內器官特點：部位不確切、痛感模糊（痙攣、不適、鈍痛、灼痛）、自主神經興奮癥狀（惡心、嘔吐、出汗）；軀體性腹痛---來源：腹膜壁層、腹壁特點：定位準確、程度劇烈而持續、局部腹肌強直、腹痛因咳嗽、體位變化而加重；牽涉痛---來源：腹內器官特點：程度劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張。臨床表現

1．

腹痛部位：病變所在部位。彌漫性或部位不定（腹膜炎、機械性腸梗阻、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜）2．

腹痛性質與程度：絞痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛、不適。

胃、十二指腸穿孔-突發、中上腹、刀割樣、燒灼樣痛；膽道蛔蟲癥-陣發性、劍突下、鉆頂樣痛；急性彌漫性腹膜炎-持續性、廣泛性、劇痛；胃腸張力變化或輕度炎癥-隱痛、鈍痛；肝癌-持續性、右上腹、脹痛3誘發因素：油膩、暴飲暴食、暴力發作時間：餐后痛（膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良）、空腹痛。體位關系：胰腺癌、GERD

伴隨癥狀

發熱、寒戰：急性炎癥-急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫）；黃疸：肝膽疾病；急性溶貧；休克：無貧血---胃腸穿孔等，特別注意急性心梗；有貧血---腹腔臟器破裂；嘔吐、腹瀉：血尿：泌尿系結石問診要點

1．

腹痛發生過程（起病、病程）2．

部位3．

性質、程度和時間4．

誘發、加重和緩解因素5．

腹痛放射部位6．

伴隨癥狀7．

既往史腹瀉

排便次數多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血、未消化食物發生機制1．

分泌性腹瀉：胃腸分泌過多液體。如霍亂、胃腸道內分泌腫瘤等。特點：①排出大量水樣便，每天多達數升；②糞便含大量電解質；③糞便無膿血；④禁食后腹瀉仍不止；⑤一般無腹痛。2.滲透性腹瀉：腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收。如服用鹽類瀉藥（硫酸鎂）或甘露醇。特點：①禁食后腹瀉停止；②糞便中含有大量未完全消化或分解的食物成分；③糞水電解質含量不高。3.滲出性腹瀉：粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、黏液、膿血滲出。見于腸道炎性疾病。

4.動力性腹瀉：腸蠕動亢進，如腸炎、胃腸功能紊亂、甲亢等。特點：①糞便稀爛或水樣而無或少炎癥細胞；②腸鳴音亢進；③可伴有腹痛。

5.吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙，如小腸大部切除、吸收不良綜合征等。病因

急性腹瀉1．

腸道疾病：急性腸炎；克羅恩病或潰結急性發作；缺血性腸病；2．

急性中毒：毒蕈、河豚；鉛、砷3．

全身性感染：敗血癥、傷寒4．

其他：變態反應性腸病，藥物（5-FU、利血平、新斯的明）。慢性腹瀉：病程＞2個月1．

消化系統疾病

胃部疾病：慢性萎縮性胃炎，胃萎縮，胃大部切除后；

腸道感染：腸結核，慢性菌痢；

腸道非感染性疾病：Crohn`s病，潰瘍性結腸炎，吸收不良綜合征；

腸道腫瘤：

胰腺：慢性胰腺炎，胰腺癌；

肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎。2．

全身性疾病內分泌及代謝障礙：甲亢，胃泌素瘤等；藥物：利血平、消膽胺、抗腫瘤、抗生素；神經功能紊亂：腸易激綜合征；

其他：SLE、尿毒癥等。臨床表現

1．

起病及病程：急性腹瀉：感染或食物中毒；慢性腹瀉：慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腫瘤、神經功能紊亂。2．

腹瀉次數及糞便性質：分泌性腹瀉：量多；滲出性腹瀉：量少；急性感染----便次＞10次/天、粘液血便或膿血便；慢性----幾次/天，稀便；消化吸收不良、嚴重感染性腸病：便奇臭且黏附IBS----便中有黏液但無膿血。3．

腹瀉與腹痛的關系：急性腹瀉----腹痛；小腸疾病----腹痛在臍周；結腸疾病----下腹。**如何根據大便性狀和臨床表現鑒別小腸和結腸性腹瀉？小腸：便次少、便量多、水樣便、不伴里急后重感、腸鳴音亢進、臍周痛、排便后不緩解；大腸：便次多、便量少、黏液或膿血便、伴里急后重感、腸鳴音不亢、下腹痛、便后緩解。伴隨癥狀

發熱：急性菌痢、傷寒、腸結核、腸道淋巴瘤、炎癥性腸病急性發作；里急后重：直腸病變-急性菌痢、直腸炎、直腸癌；明顯消瘦：小腸病變-惡性腫瘤、吸收不良；皮疹或皮下出血：敗血癥、傷寒；腹部包塊：腸腫瘤、腸結核、克羅恩病；重度失水：霍亂問診要點

1．

起病：誘因（不潔飲食，油膩食物，緊張、焦慮）2.便次，大便量；3．

性狀及臭味：4．

伴隨癥狀：5．

同食者群集發病的歷史：6．

加重、緩解的因素：進食，油膩食物，禁食，藥物7．

病后一般情況：功能性腹瀉、結腸----影響小；器質性疾病、小腸----影響大。黃疸

定義：由于血中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。正常血中膽紅素濃度：總膽紅素----＜17.1μmol/L；結合膽紅素----＜3.42μmol/L；非結合膽紅素----＜13.68μmol/L；隱性黃疸：膽紅素濃度增高，在17.1~34.2μmol/L，無肉眼可見的黃疸。

膽紅素的正常代謝：1．

膽紅素來源：①

衰老的紅細胞：占80%~85%；②

旁路膽紅素：10%~15%，包括：骨髓幼稚紅細胞和肝內蛋白質（過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素氧化酶、肌紅蛋白等）。2．非結合膽紅素（UCB）：不溶于水，不能從腎小球排出；

結合膽紅素（CB）：水溶性，可通過腎小球排出。

3.膽紅素的腸肝循環：分類

1．

按病因學分類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性黃疸。2.按膽紅素性質分類：以UCB增高為主、以CB增高為主。溶血性黃疸1．

病因：先天性溶血性貧血---海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血---自身免疫性溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血后溶血等。2．

發病機制：大量紅細胞破壞，形成大量的UCB；肝功能削弱，使UCB在血中潴留。3．

臨床表現：黃疸為輕度，淺檸檬色；急性溶血：有發熱、寒戰、頭痛、嘔吐、貧血、血紅蛋白尿（醬油色或茶色）、急性腎衰；慢性溶血：有貧血、脾大。4．

實驗室特點：

血清TB↑，UCB↑，CB正常；

糞膽素↑，糞色加深；

尿中尿膽原↑，尿膽紅素（-）；

血紅蛋白尿；

貧血、網織紅細胞↑、骨髓紅系增生旺盛；

CB/TB＜20%。肝細胞性黃疸

1．

病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病等。2．

發病機制：肝功能受損，血中UCB增多；肝細胞破壞，CB入血；肝細胞腫脹等，使膽汁排出受阻，CB入血。3.臨床表現：淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退等。4．實驗室特點：

血中TB↑，UCB↑，CB↑；

尿膽紅素（+），尿膽原量取決于肝細胞損害與毛細膽管阻塞的程度；

肝功能異常；CB/TB＞30%

膽汁淤積性黃疸

1．

病因：

肝內性：肝內阻塞性膽汁淤積----肝內泥沙樣結石、癌栓；肝內膽汁淤積----毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發性膽汁性肝硬化。

肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲等。2．

發病機制：膽道阻塞，小膽管與毛細膽管阻塞，CB入血。3．

臨床表現：暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢、心動過緩、尿色深、糞色淺或白陶土色。4．實驗室特點：①

血中TB↑，CB↑；②

尿膽紅素（+）；③

糞膽素及尿膽原↓或（-）；④

ALP及膽固醇↑；⑤

CB/TB＞50%。伴隨癥狀1．

發熱：急性膽管炎、肝膿腫、急性溶血等；2．

上腹劇痛：3．

肝大：4．

膽囊腫大：膽總管梗阻；5．

脾大：6．

腹水：輔助檢查1．

B超：肝、膽囊、膽道、脾、胰腺。2．

X線：膽道3．

ERCP：區別肝內及肝外膽管阻塞的部位及胰腺病變。4．

PCT：顯示膽道系統。5．

CT：肝、膽、胰病變。6．

MRI：鑒別肝良惡性病變；MRCP。7．

放射性核素檢查：肝占位病變。8．

肝穿刺活檢及腹腔鏡：問診要點1．

確定有否黃疸：注意詢問尿色；2．

起病：3．

伴隨癥狀：4．

時間與波動情況：梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別；5.對全身的影響：先天性-影響小；肝細胞-影響大。

6.既往史消化系統體征

腹部的體表標志及分區

一．體表標志

肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、肋脊角。掌握各區臟器分布二．腹部分區1．

四區法：2．

九區法：兩條水平線、兩條垂直線3．

七區法：

視診

主要內容：腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁情況。

一.腹部外形

腹部平坦：平臥時前腹面大致處于肋緣至恥骨聯合平面或略低凹。見于正力型成年人。腹部飽滿：平臥時前腹面高于肋緣至恥骨聯合平面。見于肥胖者及小兒。

腹部低平：平臥時前腹面低于肋緣至恥骨聯合平面。見于消瘦者。（一）.腹部膨隆平臥時前腹面明顯高于肋緣至恥骨聯合平面，外觀呈凸起狀。1．

全腹膨隆：球形或扁圓形⑴腹腔積液：蛙腹，轉動體位時外形發生改變。見于肝硬化、心衰、縮窄性心包炎、腹膜癌轉移、腎病綜合征；結核性腹膜炎（尖腹）。⑵腹內積氣：球形，移動體位形狀不改變。見于腸梗阻及腸麻痹。⑶氣腹：見于胃腸穿孔，人工氣腹。⑷腹內巨大包塊：見于足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤。測量腹圍2．

局部膨隆病因：臟器腫大、腹內腫瘤、炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣、腹壁上的腫物和疝。內容：部位、外形、隨呼吸而移位、隨體位而變化、搏動。鑒別腫塊來源：(二)腹部凹陷平臥時前腹面明顯低于肋緣至恥骨聯合平面。1．

全腹凹陷：見于消瘦、脫水。舟狀腹：前腹壁凹陷明顯幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯合顯露，腹外形如舟狀。見于惡病質，如結核晚期、惡性腫瘤等。2．

局部凹陷：見于手術后腹壁瘢痕收縮。二．呼吸運動

正常人：腹式呼吸運動----男性及小兒；胸式呼吸運動----女性。

腹式呼吸運動減弱：腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物等。

腹式呼吸運動消失：胃腸穿孔致急性腹膜炎或腸麻痹。三．腹壁靜脈1．腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓或上下腔靜脈阻塞。2．正常血流方向：臍水平線以上臍水平線以下門靜脈高壓血流方向：同正常上腔靜脈阻塞血流方向：下腔靜脈阻塞血流方向：

3．檢查血流方向四．胃腸型和蠕動波幽門梗阻：可見胃型、胃蠕動波；腸梗阻：小腸梗阻---腸型位于腹中部呈多層梯型排列；結腸遠端梗阻---腸型多位于腹周邊。腸麻痹：蠕動波消失。五．腹壁情況皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、上腹搏動。觸診

一．淺表觸診法適用于：體表淺在病變、關節、軟組織、淺表的動脈、靜脈、神經、陰囊和精索。腹部適用于：壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器。

二．深部觸診法1．

深部滑行觸診法：適于腹腔深部包塊、胃腸病變；2．

雙手觸診法：適于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物；3．

深壓觸診法：適于腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。4．

沖擊觸診法（浮沉觸診法）：適于大量腹水時肝、脾觸診。主要內容：腹壁緊張度、壓痛和反跳痛，各臟器觸診、腹部包塊、液波震顫、振水音。一．腹壁緊張度1．

腹壁緊張度增加①

腹部飽滿：見于腸脹氣、人工氣腹、腹水；②

板狀腹：見于急性彌漫性腹膜炎；③

揉面感或柔韌感：見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎；

局部腹壁緊張度增加：2．

腹壁緊張度減低見于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經產婦、老年體弱、脫水；

腹壁緊張度消失見于脊髓損傷致腹肌癱瘓、重癥肌無力。二．壓痛和反跳痛1．

壓痛：腹壁或腹腔內病變。

鑒別方法：2．

腹部常見壓痛點：膽囊點、闌尾點等。3．

反跳痛：炎癥累及腹膜壁層。三．臟器觸診1．

肝觸診⑴觸診手法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法。⑵注意事項：①最敏感部位:示指前端橈側；②腹肌發達:腹直肌外緣；③呼吸④初始觸診部位⑤腹水:浮沉觸診法；⑥易誤診臟器：右腎下極、橫結腸下緣、右腹直肌上段腱劃。⑶觸診內容：

大小：

彌漫性肝腫大---肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化；

局限性肝腫大---肝膿腫、腫瘤、肝囊腫；

肝縮小---急性和亞急性肝壞死、肝硬化晚期。

質地：質軟---正常；質韌---急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血；質硬---肝硬化、肝癌；囊性感、波動感---肝膿腫或囊腫。表面狀態和邊緣：光滑、結節、邊緣厚薄、是否整齊壓痛：輕度彌漫性壓痛---肝炎、肝淤血；局限性劇烈壓痛---表淺肝膿腫；搏動：肝大壓到腹主動脈---傳導性搏動；三尖瓣關閉不全---擴張性搏動；

肝-頸靜脈回流征(右心衰竭)。肝區摩擦感：肝周圍炎肝震顫：肝包蟲病2．

脾觸診⑴觸診手法：單手觸診法，雙手觸診法；仰臥位，右側臥位。

⑵脾大測量法：第一線（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離；第二線（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離；第三線（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離。⑶脾大分度：輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2厘米；中度腫大：脾緣超過肋下2厘米，在臍水平線以上；高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。⑷易誤診臟器：增大的左腎，腫大的肝左葉，胰尾部囊腫，結腸脾曲腫物。⑸觸診內容：大小、質地、表面情況、有無壓痛、摩擦感。⑹脾輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒；脾中度腫大：見于肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病；脾高度腫大：見于慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤。

3．膽囊觸診⑴觸診手法單手滑行觸診法或鉤指觸診法。⑵膽囊腫大：急性膽囊炎---囊性感，壓痛明顯；壺腹周圍癌---囊性感，無壓痛；膽囊結石或膽囊癌：實性感。⑶Murphy征：膽囊炎；

Courvosier征（無痛性膽囊增大征）：胰頭癌。4．腎觸診⑴觸診手法：雙手觸診法。⑵腎下垂：深吸氣時能觸到一半以上的腎；

游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔各方向移動。腎腫大：腎盂積水、積膿；腎腫瘤；多囊腎⑶壓痛點：季肋點：第十肋骨前端；上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣；肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角的頂點；肋腰點：背部第十二肋骨與腰肌外緣地夾角頂點。5．膀胱觸診⑴觸診手法：單手滑行觸診法。⑵膀胱脹大：見于尿道梗阻、脊髓病、昏迷患者、麻醉后。⑶鑒別：妊娠子宮、卵巢囊腫、直腸腫物。四．腹部包塊1．

正常腹部可觸及包塊腹直肌肌腹及腱劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結腸糞塊；橫結腸；盲腸；右腎下極；腹主動脈。2．

異常包塊位置、大小、形態、質地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器官的關系。

鑒別包塊與腹壁和皮膚的關系五．液波震顫或波動感大量腹水，腹水量在3000~4000毫升以上。六．振水音清晨空腹或餐后6~8小時以上振水音陽性，見于幽門梗阻、胃擴張。叩診

主要內容：腹部叩診音，肝及膽囊叩診，胃泡鼓音區及脾叩診，移動性濁音，肋脊角叩診，膀胱叩診。一．腹部叩診音

鼓音范圍縮小：肝、脾等臟器極度腫大，腹腔內腫瘤，大量腹水。

鼓音范圍擴大：胃腸高度脹氣，人工氣腹，胃腸穿孔。二．肝及膽囊叩診1．

確定肝上界及肝下界：注意體型勻稱體型：右鎖骨中線---第5肋間→右肋下緣；右腋中線---第7肋間→第10肋骨水平；右肩胛線---第10肋間。2.

肝濁音界擴大：見于肝腫大；肝濁音界縮小：見于胃腸脹氣；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔、人工氣腹、間位結腸、全內臟轉位。肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸；肝濁音界下移：肺氣腫、右側張力性氣胸。3．

肝區叩擊痛：見于肝炎、肝膿腫。4．

膽囊區叩擊痛：見于膽囊炎。三．胃泡鼓音區及脾叩診1.胃泡鼓音區：左前胸下部肋緣以上，呈半圓形。上界---膈及肺下緣；下界---肋弓；左界---脾；右界---肝左葉。2．

胃泡鼓音區明顯縮小或消失：見于脾大、肝左葉大、左側胸腔積液、心包積液；急性胃擴張、溺水。3．

脾臟叩診（濁音界）：左腋中線，9~11肋間，長4-7厘米，前方不超過腋前線。脾濁音界縮小：左側氣胸、胃擴張、鼓腸；脾濁音界擴大：脾大。四．移動性濁音腹水量在1000毫升以上。鑒別：①腸梗阻②巨大卵巢囊腫

腹水

巨大卵巢囊腫濁音區：腹兩側腹中間移動性濁音：（+）（-）尺壓實驗：（-）（+）五.肋脊角叩痛腎炎、腎盂腎炎、腎結核、腎周圍炎六.膀胱叩診鑒別：妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫聽診

主要內容：

腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音一．腸鳴音：

正常：4-5次/分；

活躍：10次/分↑，音調不亢。急性胃腸炎，腹瀉藥后，胃腸道大出血；

亢進：10次/分↑，金屬音。機械性腸梗阻；

減弱：數分鐘1次。老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂、胃腸動力低下；

消失：3-5分未聽到一次。急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。二．血管雜音：三．摩擦音：脾梗塞、脾周圍炎、膽囊炎腹水陽性體征：視診：全腹膨隆，呈蛙狀腹；腹式呼吸運動減弱觸診：液波震顫（+）叩診：移動性濁音（+）聽診：腸鳴音減弱或消失。腹部常見疾病的主要體征急性彌漫性腹膜炎腹式呼吸消失，病初腹肌痙攣可引起腹部輕度凹陷，之后由于腸麻痹出現腹部膨隆全腹腹肌緊張，呈板狀腹，有明顯壓痛反跳痛胃腸空腔臟器穿孔者，肝濁音界縮小或消失腸鳴音減弱或消失機械性腸梗阻腹式呼吸減弱，腹部膨隆，可見腸型及蠕動波全腹肌輕度緊張，并有壓痛明顯鼓音腸鳴音明顯亢進呈金屬音調急性闌尾炎腹式呼吸減弱先有上腹或臍周壓痛，數小時后，右下腹腹肌緊張，闌尾點明顯壓痛及反跳痛急性膽囊炎腹式呼吸減弱右上腹肌緊張，明顯壓痛，莫菲征陽性門脈性肝硬化出現腹水后腹部膨隆，呈蛙狀腹。可見腹壁靜脈曲張肝縮小變硬，表面呈顆粒感。有大量腹水時出現液波震顫出現一定量腹水后，可發現移動性濁音上消化道內鏡檢查

（胃鏡檢查）適應癥1.有上消化道癥狀，原因不明者；2.上消化道出血，原因不明者；3.X線鋇餐檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變。4.需作內鏡治療的患者。禁忌癥1.嚴重心肺疾病；2.休克、昏迷等危重狀態；3.神志不清，精神失常檢查不能合作者；4.食管、胃、十二指腸穿孔急性期；5.嚴重咽喉部疾患、主動脈瘤、嚴重頸胸段脊柱畸形等；6.急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病一般暫緩檢查。操作方法1.檢查前準備1）檢查前禁食8小時。胃排空延緩者，需禁食時間延長。有幽門梗阻者，應先行胃腸減壓。2）詢問病史，了解指征，做好解釋工作，以取得患者的配合。3）麻醉。檢查前5-10分鐘涌%利多卡因噴霧咽部2-3次或吞服1%地卡因10毫升。4）鎮靜劑。一般無需鎮靜劑。5）口服去泡劑。二甲基硅油。6）檢查胃鏡及配件。內鏡室應備有監護設備、氧氣及急救藥品。7）常規行肝功能檢查，特別是病毒指標。2.檢查方法要點并發癥1.一般并發癥喉頭痙攣、下頜關節脫臼、咽喉部感染、腮腺腫大、食管賁門粘膜撕裂等。2.嚴重并發癥心跳驟停，心肌梗死，心絞痛；食管、胃、腸穿孔；感染（吸入性肺炎、內鏡治療后傷口繼發感染）低氧血癥。常見疾病內鏡診斷結腸鏡檢查適應癥疑有結腸、直腸、末端回腸病變者禁忌癥1.肛門、直腸嚴重狹窄；2.急性重度結腸炎，如急性菌痢，急性重度潰瘍性結腸炎及憩室炎；3.急性彌漫性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術、腹內廣泛粘連；4.妊娠婦女；5.嚴重心、肺功能衰竭，精神失常及昏迷患者。方法1.檢查前準備1）檢查前1日進流質飲食，當晨禁食；2）腸道清潔。20%甘露醇250mL或硫酸鎂100mL；3）了解病史；4）術前用藥。哌替啶50mg，阿托品0.5mg

或山莨菪堿10mg；

對青光眼、前列腺肥大或近期有尿潴留忌用。2.檢查方法并發癥1.腸穿孔；2.腸出血；3.腸系膜裂傷；4.心腦血管意外；5.氣體爆炸。結腸疾病的內鏡診斷MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用240預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用241需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用247術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用249ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好251六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？