左心耳介入封堵預防非瓣膜病心房顫動卒中的臨床進展左心耳血栓的形成與左心耳的解剖形態(tài)有密切的關系：

根據(jù)左心耳造影，CT左心耳造影以及左心耳的大體解剖，研究發(fā)現(xiàn)：左心耳分為仙人掌、菜花、雞翅和風向標形狀。

臨床研究顯示：菜花形的左心耳并發(fā)腦卒中的發(fā)生率相對較高，而雞翅形左心耳的患者，腦卒中的發(fā)生率較低。左心耳具有重要的生理作用：

1.壓力和容量負荷的調(diào)節(jié)作用：左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其特性與心室肌細胞、骨骼肌細胞相似，因此左心耳的主動收縮功能和順應性均強于左心房的其它部分。因此，在左心房壓力、容量負荷增加時，左心耳對左心房的血流動力學具有重要的調(diào)節(jié)作用；

2.電生理作用：左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細胞組成，是多條優(yōu)勢傳導通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，是自律性房性心律失常的好發(fā)部位。左心耳口部心肌細胞相對稀少，易成為折返性房性心律失常的關鍵傳導區(qū)，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富。因此，左心耳對維持左心房正常的電生理活動具有重要意義；

3.內(nèi)分泌作用：左心耳可以分泌心房鈉尿肽（ANP）及B型腦鈉肽（BNP），尤其是左心耳組織內(nèi)ANP濃度高達其余心房組織的40倍，分泌的ANP約占總量的30％，是重要的內(nèi)分泌器官。

切除左心耳有什么影響?

動物實驗結(jié)果顯示切除左心耳短期中期內(nèi)即可引起左心房收縮功能和順應性下降、儲備功能受損，ANP分泌減少和水鈉潴留。

切除或者封堵左心耳的遠期血流動力學影響還存在未知因素？

但這些功能的缺失比較房顫并發(fā)的中風，并不是很重要的問題！左心耳封堵預防血栓栓塞的合理性左心耳封堵預防血栓栓塞的合理性

心房顫動是最常見的心律失常之一，實質(zhì)上房顫是心房老化或纖維化的結(jié)果，因此其發(fā)病率隨著人口老齡化而提高，發(fā)病率越來越高。除了心悸癥狀外，血栓栓塞等并發(fā)癥是房顫最主要的危害。

1抗心律失常藥物嚴格的節(jié)律控制可有效預防房顫相關的血栓栓塞事件，但目前藥物均無法消除房顫。

2導管消融已成為藥物無效的癥狀性房顫的一線治療，但其成功率70-90%，遠期療效方面低。

3抗凝藥物華法林迄今是房顫抗栓治療的主要措施，但華法林治療安全窗窄，需頻繁監(jiān)測凝血功能，患者服藥依從性差。新型抗凝藥達比加群酯等價格昂貴、且遠期療效和副作用不確定。另外，栓塞高危人群大多同時為出血高危人群，約有14％～44％的患者因存在禁忌證而無法接受長期抗凝治療。左心耳封堵預防血栓栓塞的合理性

4口服抗凝藥---不達標/出血高風險？抗凝藥的禁忌

5外科切除左心耳---有心外科手術適應證的患者

6瓣膜性心臟病患者50%血栓發(fā)生在左心房內(nèi)，而

非瓣膜性心臟病患者90%的左房血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)，因此非瓣膜性心臟病房顫患者左心耳是血栓存在的部位。無左心耳無卒中。

因此左心耳介入封堵可行。左心耳介入封堵器械與技術

經(jīng)房間隔穿刺途徑釋放封堵器

左心耳黏膠封閉

經(jīng)皮心外膜左心耳結(jié)扎

內(nèi)外膜雜交左心耳結(jié)扎經(jīng)房間隔穿刺途徑釋放封堵器

1波士頓科技公司W(wǎng)atchman封堵器

2圣尤達公司AmplatzerCardiacPlug封堵器波士頓科技公司W(wǎng)atchman封堵器

鎳鈦合金的金屬網(wǎng)狀結(jié)構，金屬網(wǎng)的末端10個貓狀結(jié)構將封堵器固定在左心耳的近口部。直徑21-33mm圣尤達公司AmplatzerCardiacPlug封堵器

144根鎳鈦合金編織纏繞而成，遠端呈葉狀結(jié)構，近端呈圓盤狀結(jié)構，類似房間隔封堵器，依靠近遠端葉盤之間的張力將封堵器卡在左心耳口部的腰上，葉上12根反向錨鉤起固定作用。葉盤直徑16-30mm，圓盤直徑20-36mm

兩種封堵器的心房側(cè)均為聚乙烯對苯二酸酯纖維帽，可以濾過10nm以上微少血栓。術后愈合過程中，纖維組織沉積，內(nèi)皮細胞附則。介入封堵前食道超聲：

左心房左心耳有無血栓

左心耳形態(tài)：口部大小和形態(tài)、分葉的數(shù)量和位置、左心耳的深度、梳狀肌特征等左心耳封堵的方法左心耳介入封堵的循證醫(yī)學證據(jù)

12002年動物實驗

22005年PLAATO結(jié)果公布：111例介入封堵手術成功率97.3%，在平均9.8月隨訪期間2例發(fā)生卒中，3例心包填塞

32007年Watchman封堵器結(jié)果公布

75例CHADS2積分均≥1，介入封堵成功率88%，術后6個月4例發(fā)生器械栓塞，2例TIA。平均隨訪2年無卒中。PROTECTAF實驗結(jié)果

2009年公布，比較了左心耳封堵和標準口服華法林預防房顫患者卒中有效性和安全性。

707例2:1隨機分配左心耳封堵和標準口服華法林，隨訪1.5年：有效性聯(lián)合終點事件（卒中，心血管死亡，系統(tǒng)性栓塞）介于組低于華法林組;安全性聯(lián)合終點事件（大出血，心包積液，器械栓塞）介于組稍高于華法林組。2011年歐洲國家AmplatzerCardiacPlug封堵器安全性結(jié)果公布

成功率96%，嚴重并發(fā)癥7%。

隨著介入經(jīng)驗的積累，并發(fā)癥發(fā)生率下降目前存在的主要問題

殘腔：術中，術后隨訪期間TEE左心耳與封堵器周圍探及射流樣信號

1級為嚴重泄漏,多個射流信號

2級為中度遺漏，射流寬度＞3mm

3級為輕度泄露，射流寬度1-3mm

4級為微量泄露，射流寬度＜1mm

5級為無泄露。

殘腔？

殘腔的形成與封堵器大小選擇有關，

術后殘腔的發(fā)生率與隨訪時間有關（增加）

術后殘腔的形成與心功能狀態(tài)有關（心功能差，左心房大，左心耳大）

左心耳介入封堵圍手術期及術后抗栓藥物

無統(tǒng)一方案

聯(lián)合阿司匹林和華法林，術后45天TEE無殘腔和血栓，改為阿司匹林和氯壁格雷聯(lián)合6個月，隨后，單一藥物長期治