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診所備案信息表備案編號：診所名稱診所地址設置單位名稱設置單位資質(zhì)證明資質(zhì)證明名稱編號設置人姓名聯(lián)系電話身份證號診所法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍診所主要負責人姓名聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍身份證號護士（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼藥學人員（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號資格證書編碼所有制形式□全民□集體□股份制□私人□其他經(jīng)營性質(zhì)□營利性□非營利性（政府辦）□非營利性（非政府辦）診所類型□普通診所□中醫(yī)（綜合）診所□口腔診所□中西醫(yī)結(jié)合診所□醫(yī)療美容診所診療科目服務方式設置人簽字（蓋章）本人承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。設置人簽字（蓋章）：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日備案機關意見備案機關蓋章：審核人簽字：年月日

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