外科學進展與發展史

一名外科醫生應該是年輕的，或無論如何看起來應顯得年輕；這樣才有一雙強壯而穩定的從不發抖的手，用左手像用右手一樣熟練了；視力敏銳而清晰，精神無畏；富于同情心，而且，他渴望治愈他的病人，但不因病人的哭叫而動搖，病人疼痛的叫喊不會影響他的動作或徹底切除的決心。《醫學》---

AulusCorneliusCelsus（希臘）外科學概念Surgery:拉丁文Chirugia，由希臘文cheir(手)和ergon(工作)組合而成。

外科學是研究需要手術治療疾病的臨床及相關基礎理論的學科。

DealwithAgroupofdiseaseswhichneedtobetreatedbyintervention

科學人道主義精神技術美學外科學外科學發展史古代外科學（~15世紀）起源于紀前四大文明古國黑暗的中世紀（5~15世紀）理發師---外科醫師Barber---Surgeons

理發師外科醫師同業工會（15世紀）教堂憎恨血液外科學處于愚昧停滯狀態文藝復興時期（16~19世紀初）17世紀工業科學崛起外科初級發展1745年外科醫生行會成立1800年倫敦皇家外科學院成立（喬治3世）1843年英國皇家外科學院成立（維多利亞）1880年美國外科協會成立外科手術仍在三無下進行

無麻醉沸油捆綁棒擊無止血截肢無抗菌廚房桌上動手術死亡率40%~60%80%死于感染游方醫生術后逃逸

1540年美國費城藝術博物館截肢術鄉村牙醫JanVictor作于1654年荷蘭阿斯特丹疼痛出血感染休克

外科學發展的四大障礙

外科學發展緩慢

只能施行截肢及表淺小手術近代外科學（19世紀中葉~20世紀中葉）

進一步完善了對人體器官結構解剖的認識，解決了麻醉、止血和輸血、術后感染以及外科手術的基本操作技術等問題后，奠定了現代外科學的基礎。解剖外科醫師首先應該是解剖學家1811年，在以前對人體解剖認識的基礎上，Bell發表了《腦的解剖新論》，發現脊髓后根神經的作用。1832年，Cooper出版《甲狀腺解剖學》，等等。1859年，Gray出版的《圖解和外科的解剖學》，作為醫學生學習的教科書，一直沿用至今。比利時人維薩里所著的《人體的構造》，是近代人體解剖學的基礎。近代外科學（19世紀中葉~20世紀中葉）外科學發展史上的里程碑麻醉無菌術和抗生素的發現輸血技術1800年，Davy發現了笑氣的麻醉作用。1842年，美國Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；1846年，麻省總醫院Morton為一例手術病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進行麻醉獲得成功1848年，中國第一次試用氯仿麻醉法。1874年，Ore應用水合氯醛進行靜脈麻醉。外科進入了一個嶄新時代，手術速度再也不是作為評價外科醫生是否高明的標準。1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤麻醉普魯卡因。1898年，Bier成功實施了腰麻1920年，Msgill介紹了氣管插管吸入麻醉20世紀末期，麻醉機出現，并幾經更新換代麻醉術TheodorBillroth抗菌法無菌法建立了間接輸血法。20世紀初，外科學整體的水平仍然很低產婦死亡率由10%降到了1%。無抗菌廚房桌上動手術2001年具有跨時代意義的遠程手術在美國紐約和法國斯特拉斯堡之間完成。做人做事做學問現存於百色達（Bethesda)國家醫學圖書館（1830）whichneedtobetreatedbyintervention1872年，英國Wells介紹止血鉗比利時人維薩里所著的《人體的構造》，是近代人體解剖學的基礎。外科學處于愚昧停滯狀態外科醫師首先應該是解剖學家主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術室。明代，陳實功著《外科正宗》---刎頸切斷氣管應急用適度的腫瘤根治術——保存組織及功能的腫瘤外科。抗菌法無菌法無麻醉沸油捆綁棒擊1872年，英國Wells介紹止血鉗《笑氣》（一氧化二氮）現存於百色達（Bethesda)國家醫學圖書館（1830）WilliamT.G.Morton(1819-1868)波士頓牙科醫師1846年乙醚麻醉麻省總醫院外科里程碑無菌術

現存較早的外科專著《劉涓子鬼遺方》（公元499年），強調手術刀用火燒紅之后才能使用。無菌術

1818年～1865年，匈牙利產科醫生Semmelweis證明產褥熱是感染性疾病，并要求醫生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。產婦死亡率由10%降到了1%。抗感染術的開端。抗菌術開端1827年～1912年，英國的Lister是公認的抗菌外科創始人。主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術室。截肢術病人的病死率從45％降至15％。近代外科學（19世紀中葉~20世紀中葉）50～80年代器官移植

21世紀醫學之巔theoriginatorofantisepticsurgery.Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.影像醫學的迅速發展（從B超、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平，特別是介入放射學的開展20世紀70年代末80年代初，新型免疫抑制劑的問世，特別是與器官移植相關的一些學科推動了器官移植的全面發展１８７０年美國醫生在做手術的時候還穿著日常服裝做手術，也沒有戴手套。哭叫而動搖，病人疼痛的叫喊不會影響他的動現存於百色達（Bethesda)國家醫學圖書館（1830）絲縫合刀口。1827年～1912年，英國的Lister是公認的抗菌外科創始人。一名外科醫生應該是年輕的，或無論如DealwithAgroupofdiseases１８９０年美國醫生在做手術的時候穿著手術衣，但沒有戴手套。JonathanRhoads《笑氣》（一氧化二氮）隨著克隆技術，納米技術，基因工程，組織細胞工程的發展，本世紀的外科學將會發生巨大的，多方面的變化。1954年，美國外科醫生Murray成功地施行了腎移植1872年，英國Wells介紹止血鉗1878年，德國細菌學家Koch發現傷口感染的病原菌1836年～1907年，德國醫生Bergmann創用蒸氣滅菌法抗菌法無菌法1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術者戴口罩1889年，德國Furbringer提出了手臂消毒法1890年，美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套至此，無菌術得到完善1929年，英國Fleming發現了青霉素1935年，德國Domagk提倡應用百浪多息(磺胺類)，使預防和治療術后感染提高到了一個新的水平。JosephLister(1827～1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822～1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.JosephLister外科抗菌法的創始人LouisPasteur疾病細菌理論的創始人１８７０年美國醫生在做手術的時候還穿著日常服裝做手術，也沒有戴手套。１８９０年美國醫生在做手術的時候穿著手術衣，但沒有戴手套。

１８９０年美國的Halsted提倡戴滅菌橡膠手套。青霉素、原子彈、雷達，二次世界大戰的三大發明止血術1552年，Pare提出血管結扎1872年，英國Wells介紹止血鉗1873年，德國Esmarch在截肢時倡用止血帶血管結扎首創者

1552年輸血輸血可以挽救病人生命1628年，英國醫學家Harvy發表《血液循環論》1665年，Lower進行從羊到羊甚至羊到人的輸血試驗；絕大多數病人因輸血而死亡1667年，Denis首次在人體進行輸血試驗。1818年，英國產科醫生Blundell為1例產后大出血的婦女輸注了其丈夫的血液，實現了第1例人與人之間的成功輸血。1901年，美國Landsteiner發現血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復雜，輸血量不易控制。1915年，德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行。

1665年Lower進行了羊到羊的輸血試驗。甚至進行了羊到人的輸血試驗

奧地利維也納大學Landsteiner，在1900年發現血型，并獲

得了1930年的諾貝爾獎。

1915年德國Lewisohn提出了加枸櫞酸鈉建立學血庫，使輸

血方便易行。外科基本技術20世紀初，外科學整體的水平仍然很低20世紀中期以后，外科學真正進入高速發展階段30－40年代休克復蘇輸血（二戰）20世紀50年代初，低溫麻醉和體外循環心臟直視手術60～70年代，顯微外科技術創傷、整形和器官移植70年代ARDS

MOF（越戰）

呼吸機血液透析ICU50～80年代器官移植

21世紀醫學之巔普外科TheodorBillroth腹部外科先驅維也納大學TheodorKocher甲狀腺外科先驅伯爾尼大學RudolphMatas路易斯安那州Tulane大學外科教授和血管外科的先驅心胸外科JohnH.Gillbon心胸外科先驅體外循環AlfredBlalock休克理論、心臟外科外科發展主流蓬勃發展的微創外科手術------損傷-----“雙刃劍”自20世紀70年代，軟質內鏡的出現，便開始了微創技術向傳統外科的滲入。1983年，英國醫生Wickham首先提出微創外科（minimallyinvasivesurgery）的概念1987年,法國醫生Mouret完成了世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術，微創外科的概念才逐漸被廣泛接受蓬勃發展的微創外科2000年美國FDA同意將機器人用于普通外科手術，手術機器人增加了外科醫生的靈活性,并恢復了外科醫生對術野的自主平穩控制力。2001年具有跨時代意義的遠程手術在美國紐約和法國斯特拉斯堡之間完成。現在微創外科正朝著無體表切口的方向發展“經自然孔道(主要是經口腔、肛門、尿道及陰道)內鏡外科（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）”2007年法國醫生Marescaux領導的醫療小組為1例30歲女性病人完成了人類第一例NOTES，即通過陰道成功施行膽囊切除術。

手術機器人器官移植

—從神話到輝煌的現實公元前300年，我國古代就有人將器官移植治療疾病作為一種神奇的傳說而加以描述。1912年，法國科學家Carrel首創的血管直接吻合法，使器官移植成為可能。1954年，美國外科醫生Murray成功地施行了腎移植并獲得了長期存活。腎移植正式掀開了現代器官移植的篇章1963年，肝移植（Starzl）和肺移植(Hardy)1966年，胰腺移植(Hllehei)1967年，心臟移植（Barnard）20世紀70年代末80年代初，新型免疫抑制劑的問世，特別是與器官移植相關的一些學科推動了器官移植的全面發展20世紀90年代以后，在一些大的醫學中心，器官移植已成為安全有效的手術而廣泛開展隨著器官來源的日漸缺乏，遠遠不足以解決供體器官的需求，組織工程以及干細胞技術的興起有望解決這一難題。1902年，Carrel用三根保留縫線把一個血管斷端的圓口變為三角形，以方便縫合

1912年他為此獲得諾貝爾獎。AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein

1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.器官移植成為可能PhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)組織移植AlexisCarrel器官移植、血管吻合、組織培養的實驗外科學家JosephE.Murray腎移植專家1912諾貝爾獎1990腫瘤治療技術的發展及進步1809年，McDowell切除了10.2kg的卵巢腫瘤1894年，Halsted對乳腺癌的治療奠定了腫瘤外科治療的基本原則和基石，對腫瘤外科的發展起了很大的促進作用根據解剖及生理學的特點制定了腫瘤的手術原則，將原發灶行廣泛切除與區域淋巴結行整塊的切除腫瘤外科的發展經歷了三個階段：單純腫瘤切除——萌芽階段的腫瘤外科腫瘤“整塊”切除根治術——廣泛切除（擴大）的腫瘤外科適度的腫瘤根治術——保存組織及功能的腫瘤外科。未來腫瘤外科是根治與微創、規范化與個體化辯證的統一外科營養支持1967年，Dudrick和Wilmore在犬的實驗中證實，經腔靜脈輸注高熱量與氮源能使動物維持生長發育。引起世界關注。1972年,瑞典的Wretlind首先報告了用靜脈脂肪乳劑的靜脈營養。1970～1974年,美國外科醫師Scribner及法國的外科醫師Solassol提出了“人工胃腸”(artificialgut)的概念。20世紀60年代，曾憲九、吳肇光領導下率先開展深靜脈置管,輸入水解蛋白、高滲葡萄糖等液體1971年，北京協和醫院引進使用較完善的腸外營養方法,

同時也引進了錯誤名詞“靜脈內高營養”1975年，開始改用“腸外營養”一詞,觀念也隨之發生轉變1978年，中國已經有正式的腸外營養的報告。20世紀80年代中期,北京協和醫院對中國人的脂肪乳劑耐受性進行研究,脂肪乳劑的應用量顯著增加,輸入的糖量進一步降低20世紀90年代，外周靜脈和經外周靜脈行中心靜脈插管營養治療的近期進展提倡營養補充要適量激素拮抗谷氨酰胺和重組生長激素與營養治療的聯合應