臨床合理用藥武岡市萬康醫院藥劑科臨床合理用藥課件1目前合理用藥水平現狀我國每年有20萬人死于藥品不良反應，基中40%死于濫用抗菌藥物。每年約有3萬兒童因不恰當使用耳毒性藥物造成耳聾，其中95%以上是使用氨基糖苷類抗生素。1998年一項統計表明，僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛生資源7億元以上。1984年中華醫學會和中國藥學會聯合召開《首屆全國合理用藥專題學術討論會》與會專家普遍認為：我國不合理用藥現象嚴重存在！但是若干年以后，這種狀況不僅沒有改善而且更加嚴峻！所以，國家食品藥品監督管理局、衛生部相繼出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、、《抗菌藥物醫療機構分級管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等法律法規，對抗菌藥物臨床應用實行控制管理。目前合理用藥水平現狀我國每年有20萬人死于藥品不良反應，基中2常用藥物

口服抗菌藥物解熱鎮痛藥抗高血壓藥調脂藥口服降糖及胰島素消化系統用藥常用藥物

口服抗菌藥物3常用口服抗菌藥常用口服抗菌藥4一、青霉素類一、青霉素類5頭孢菌素類頭孢菌素類6青霉素類、頭孢菌素類使用注意事項一、過敏反應青霉素類抗菌藥物使用必須進行皮試過敏試驗。頭孢菌素類使用前是否需要進行皮試過敏試驗世界上尚存在爭議，按藥品使用說明書要求進行。如果患者對青霉素類嚴重過敏（過敏性休克），應禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物。現有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應發生率明顯高于二、三代、四代頭孢，因此宜選用二、三代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。二、用藥次數青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同藥物接觸時間有關。此類藥物口服制劑每日3～4次空腹給藥青霉素類、頭孢菌素類使用注意事項一、過敏反應7對抗凝如華法林作用的影響長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物注意一代頭孢的腎毒性，特別是與氨基糖苷類合用，腎毒性加大。用藥要足量使用，用藥48～72小時評估療效。某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛及磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排出，增加血藥濃度。對抗凝如華法林作用的影響8氨基糖苷類氨基糖苷類9大環內酯類大環內酯類10喹諾酮類喹諾酮類11其他類其他類12抗菌藥物的聯合用藥β-內酰胺類與氨基糖苷類-合理β-內酰胺類與大環內酯類-不推薦，但與阿奇霉類聯合應用治療CAP（分解代謝基因活化蛋白）克林霉素與氨基糖苷類-不合理青霉素與青霉素-不推薦，（阿莫西林與氟氯西林聯用）青霉素與頭孢菌素類-不推薦氟喹諾酮類與青霉素類、頭孢菌素類-合理克林霉素與阿奇霉素、羅紅霉素-不合理抗菌藥物的聯合用藥β-內酰胺類與氨基糖苷類-合理13解熱鎮痛藥常用藥物水楊酸類：乙酰水楊酸(阿司匹林，aspirin)苯胺類：對乙酰氨基酚(撲熱息痛)吡唑酮類：保泰松有機酸類：吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、甲滅酸和氯滅酸、布洛芬(異丁苯丙酸)、吡羅昔康(炎痛昔康)

解熱鎮痛藥常用藥物14解熱鎮痛藥藥理作用解熱作用：降低發熱者的體溫到正常，而對體溫正常人無影響，其鎮痛作用對輕、中度體表疼痛，尤其是炎癥性疼痛有明顯療效，臨床上常用于感冒發熱頭痛、偏頭痛、牙痛、神經痛、關節痛、肌肉痛、痛經等。抗風濕：大劑量使用有明顯的抗炎、抗風濕作用，能使急性、風濕性患者在用藥后24～48小時內臨床癥狀緩解，血沉下降，因此，常作為診斷性用藥和治療，也能明顯減輕風濕性關節炎和類風濕性關節炎患者的炎癥和疼痛。解熱鎮痛藥藥理作用15不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐、胃痛，消化性潰瘍和消化道出血，飯后服可減輕胃腸道反應。過敏反應：少數患者出現蕁麻疹和血管神經性水腫等皮膚黏膜過敏反應，罕見過敏性休克和“aspirin哮喘”，同類藥物之間存在有交叉過敏。凝血障礙：本藥在一般劑量下長期使用可抑制血小板聚集功能，使出現時間延長，大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原。水楊酸反應：為本藥過量時出現的中毒反應，表現為：頭痛、頭暈、耳鳴、視力障礙、出汗、精神恍惚，惡心、嘔吐等，甚至出現驚厥和昏迷，應靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液，加快本藥從尿中排出。其他：血液系統、皮膚不良反應16藥物相互作用-特別要注意兩種非甾體類藥物合用抗凝血藥、溶栓藥，其他可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃潰瘍出血的藥物合用時，有加重凝血障礙或引起出血、增加出血。與糖皮質激素合用：增加胃潰瘍和出血的危險性與胰島素或口服降糖藥合用，增強降糖作用。與地高辛合用：增加地高辛的血藥濃度與維拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、鋰鹽合用，減少排泄，血藥濃度升高，毒性增加。與利尿劑合用：降低利尿和降壓作用；與氨苯蝶吟合用，可致腎功能損害。可引起水鈉潴留，影響降壓藥的作用藥物相互作用-特別要注意17用藥注意點同一種藥物由于用藥的目的不同，用藥的劑量或選擇的劑型可能不同，如阿司匹林用抗凝，應選擇75～100mg的腸溶片，退熱、鎮痛用0.5g的。解熱選用的劑型可以是速釋，宜選普通片、泡藤片、混懸劑、栓劑，避免選用腸溶與緩釋制劑。一般有明確診斷的輕中度的鈍痛，可小劑量發按需服用，但兩次服用間隔至少要4小時，選用緩釋劑型，服藥時間不宜超過一周；對診斷不明的疼痛，不能使用，以防延誤和掩蓋疾病。用于骨關節炎和類風濕關節炎患者的炎癥和疼痛治療，一般所需劑量較大（2～3倍），如選基本藥物目錄中的藥，只宜短時間間歇使用，長期使用還是建議選擇對COX2（環氧合酶-2）選擇性高的抑制劑類藥物和控釋制劑類藥。用藥注意點同一種藥物由于用藥的目的不同，用藥的劑量或選擇的劑18同類藥物，在解熱、鎮痛、抗炎三方面的作用強度不一樣，適應的人群不一樣，特別要注意對兒童作用的年齡限制，在臨床使用中應有側重選擇。如小兒退熱一般選用布洛芬，而不選用阿司匹林、引哚美辛、雙氯酚酸等；緩解關節疼痛可選用雙氯酚酸、消為痛；老年人退小劑量，注意補充水分。用藥前要問清伴隨疾病和伴隨用藥，對下列情況禁用：1、對非甾體過敏或高過敏體質。2、有活動性消化道潰瘍者3、有失血傾向者、凝血障礙者。4、哮喘患者5、孕婦和哺乳婦女同類藥物，在解熱、鎮痛、抗炎三方面的作用強度不一樣，適應的人19用藥期間不宜飲酒為了減少對胃的刺激，可餐后服用，食物可減慢藥品的吸收，但不會影響總吸收量。復方感冒藥常含有對乙酰氨基酚，注意重復用藥。用藥期間不宜飲酒20論論-阿司匹林與卡托普利聯用卡托普利

抑制抑制促進合成

血管緊張素轉換酶激肽酶前列腺素血管緊張素Ⅱ生緩激肽增加前列腺素增加成減少，血管擴張血管擴張血管擴張

抑制促進合成阿司匹林論論-阿司匹林與卡托普利聯用21為預防心血管病而服用小劑量（75mg～100mg）的阿司匹林時，對卡托普利的降壓效應影響很小，仍可與卡托普利合用，但最好分開服，間隔時間2小時以上。而當服用阿司匹林（0.3g，每日2～3次）時，可削弱卡托普利的降壓效果。其它非甾體類抗炎藥如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等也有可能削弱或完全削除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉化酶抑制劑（依那普利等）、β受體阻藥、利尿藥與吲哚美辛有類似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。服用卡托普利降壓治療的患者，發熱或感冒、頭痛時用阿司匹林及其他解熱鎮痛藥，要注意血壓的變化。為預防心血管病而服用小劑量（75mg～100mg）的阿司匹林22非甾體抗炎與糖皮質激素合用兩藥合用可加強對糖皮質激素的致潰瘍作用。糖皮質激素能促進蛋白質分解和抑制蛋白質的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十指腸粘膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復，使潰瘍愈合遲緩，對有活動性潰瘍患者忌用。非甾體類抗炎對胃腸道的副作用較多，易產生潰瘍，還能引起胃出血甚至胃穿孔，故兩藥合用，對胃的刺激作用增加。如兩藥必須合用，應加服氫氧化鋁凝膠以保擴胃粘膜，可選用選擇性的COX2抑制劑，糖皮質激素早飯后頓服。非甾體抗炎與糖皮質激素合用兩藥合用可加強對糖皮質激素的致潰瘍23阿司匹林-銀杏葉制劑聯用銀杏葉中的類黃酮也象阿司匹林一樣，屬環氧酶抑制劑。它能讓血流變更稀薄，使它更易流動。類黃酮還是強力血小板激活因子抑制劑，長期服用可抑制血小板的凝聚功能，兩藥合用也相應提高腦出血的幾率；另外老年人多有動脈血管硬化，血管脆性較大，這就更容易誘發腦出血，所以應免避兩藥聯合應用，以避免發生危險。阿司匹林-銀杏葉制劑聯用銀杏葉中的類黃酮也象阿司匹林一樣，屬24抗高血壓藥利尿劑：呋塞米、氫氯塞嗪、螺內酯、氨苯蝶呤、復方阿米洛利、吲達帕胺Β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。鈣拮抗劑（CCB）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫桌、維拉帕米。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦а受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他：復方降壓劑、北京降0號抗高血壓藥利尿劑：呋塞米、氫氯塞嗪、螺內酯、氨苯蝶呤、復方阿25抗高血壓藥-利尿劑注意事項伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全，血肌酐>3mg/DL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯合應用定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、澄汁、等。孕婦禁用。抗高血壓藥-利尿劑注意事項26β受體阻滯劑β受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選藥物。對代謝綜合征和患糖尿病者，且無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。β受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位。交感神經活性增高患者（高血壓發病早期伴心率增快者，社會心理應激者，焦慮等精神壓力增加者、圍手術高血壓、高循環動力狀態如甲亢、高原生活者等）姙娠高血壓（懷孕患者）禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者；快速性的心率失常（如心房顫動）、冠心病（穩定/不穩定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。β受體阻滯劑β受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥27不良反應-常見于非選擇性β受體阻滯劑疲勞、肢體寒冷糖代謝、脂質代謝紊亂。少見的副作用對哮喘患者可能誘發支氣管痙攣。也可有胃腸不適、眼光閃爍和視覺盲點等。相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽委及性功能衰退等。注意事項：用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑停藥時可發生停藥反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓病治療中應逐漸停藥。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用。心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂功能紊亂患者慎用。不良反應-常見于非選擇性β受體阻滯劑28高血壓藥-鈣離子拮抗劑臨床應用指征適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、姙娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質代謝無不良影響。不良反應二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效和控釋制劑的副作用較輕。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。注意事項不穩型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。高血壓藥-鈣離子拮抗劑臨床應用指征29抗高血壓藥-ACEI臨床應用的指征：可用于治療各種高血壓，尤其適用于：1、高血伴有左心室肥厚；2、左心室功能不全或心力衰竭；3、心肌梗死后心室重構；4、糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI應用的臨床優點：1、有效改心力衰竭患者的預防；2、延緩糖尿病（尤伴有蛋白尿）、腎病、高血壓腎病的進展；3、逆轉左心室的肥厚；降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝；不良反應1、常見干咳2、其他副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥，皮疹，少風味覺異常。3、嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。抗高血壓藥-ACEI臨床應用的指征：可用于治療各種高血壓，尤30注意事項：姙娠高血壓者禁用，因致胎兒畸型腎血管性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功能不全（肌酐>3mg/dl）時慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發生高鉀血癥，與塞嗪類利尿劑合用無需常規補鉀。注意事項：31抗高血壓藥-ARBARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌同ACEI。用于對ACEI不耐受的患者。注意事項見ACEI。抗高血壓藥-ARBARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應癥與32抗高血壓治療策略根據高血壓危險因素分層，決定治療策略。降壓治療應逐漸開始，降壓不宜過快，小劑量開始，在2～4小時內逐漸達到目標血壓。單藥降壓不滿意的可采用兩種或三種聯用，一般情況下寧可聯用應用非同類的第二個藥物，而不增加第一個藥物的劑量。盡早開始聯合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯合用藥使血壓達標，推薦使用復方制劑。如血壓超過目標20mm/10Hg以上，應考慮使用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為塞嗪類利尿劑。推薦使用每天服用一次長效藥物或療效持續24小時的制劑，達到24小時平穩、有效、高品質降壓。根據高血壓伴隨的疾病，選擇有強適應癥降壓藥，考慮降壓的同時，還應考慮對心腦血管、腎的保護作用。高血壓病一般需終身治療。抗高血壓治療策略根據高血壓危險因素分層，決定治療策略。33高血壓治療中的聯合用藥問題單種抗高血壓往往不能滿足多種降壓機制，而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度提高。所以提出：小劑量聯合治療原則。高血壓治療中的聯合用藥問題單種抗高血壓往往不能滿足多種降壓機34不同抗高血壓藥的正性聯合利尿劑

β受體阻滯劑ARB

а受體阻滯劑CCB

ACEI黑線表示可以聯合綠線表示肯定合理聯合紅線優先選擇的聯合不同抗高血壓藥的正性聯合35調脂藥他汀類：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等主要降低膽固醇和LDL-C、升高HDL-C，主要用高膽固醇血癥。貝特類：苯扎貝特、非洛貝特、吉非羅齊降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可輕度降低總膽固醇與LDL-C。主要用于高甘油三酯的血癥治療。其他：月見草油。調脂藥他汀類：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等36他汀降低LDL-C水平30%～40%所需劑量（標準劑量）他汀降低LDL-C水平30%～40%所需劑量（標準劑量）37藥代動力學特征與安全性相關藥代動力學特征與安全性相關38與他汀代謝有關的肝酶P450系統及其誘導與抑制劑與他汀代謝有關的肝酶P450系統及其誘導與抑制劑39他汀類藥物總體不良反應事件概況他汀類藥物總體不良反應事件概況40調脂藥他汀類的安全性基本安全，嚴重不良反應發生率低。副反應的發生率是與劑量相關的，不應盲目加大劑量。不良反應：肝損害，血肝酶升高，須注意，嚴重者極少。肌損害，可致肌溶，腎衰而死亡，雖少見，須警惕。易致肌病的情況：高齡，尤其大于80歲體型瘦小虛弱多系統疾病如慢性腎功能不全，尤其糖尿病所致。合用多種藥物圍手術期藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤吉非羅齊）、煙酸環孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒劑量過大調脂藥他汀類的安全性41他汀類用藥注意點對肌酶、肝酶等定期監測，特別是用他汀前和治療初期測CK、ALT、AST，注意肌肉癥狀。與其他在治療劑量下對細胞色素P450有明顯抑制作用的藥物聯用時注意劑量的調整和橫紋肌溶解的危險性免避與貝特類調脂藥同時使用與香豆素類抗凝藥合用時，會提高香豆素類抗凝作用，應加強凝血酶原時間的監測。他汀類用藥注意點對肌酶、肝酶等定期監測，特別是用他汀前和治療42討論洛伐他汀等他汀類藥物與考來稀胺（消膽胺）聯用洛伐他汀等他汀類藥物與考來稀胺（消膽胺）等膽汁酸螯合劑聯合應用，可增加降膽固醇效應。但兩者如果同時口服，考來稀胺可在腸道與洛伐他汀結合，降低后者的生物利用度，使療效降低。兩者合應至少間隔2小時，可于餐前或餐時服用考來稀胺，睡前服用洛伐他汀。由于膽固醇主要在夜間合成，洛伐他汀等他汀類調脂藥在睡前服用，有助于提高療效。討論洛伐他汀等他汀類藥物與考來稀胺（消膽胺）聯用洛伐他汀等他43討論格列本脲與苯扎貝特聯用固醇酸類藥物苯扎貝特的血漿蛋白結合率高（為94～96%，大部分與白蛋白結合）可與其他和血漿蛋白結合的藥物引起置換反應，結果導致其他藥物的血中游離性藥物濃度上升，藥效或不良反應增加。格列本脲與苯扎貝特聯合應用，結合型格列本脲與苯扎貝特之間產生蛋白結合的置換反應結果導致游型格列本脲的血藥濃度升高，其降糖作用增強。也可能存在與苯扎貝特的自身降糖作用相加的可能性，但詳細作用機制并不清楚。討論格列本脲與苯扎貝特聯用固醇酸類藥物苯扎貝特的血漿蛋白結44口服降糖藥及胰島素口服降糖藥治療胰島素治療口服降糖藥應注意和進食的關系。如飯前、飯時、飯后。應用胰島素時應注意注射的部位、注射方法、時間。口服降糖藥及胰島素口服降糖藥治療45促胰島素分泌藥磺酰脲類第一代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第二代：格列美脲非磺酰脲類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈雙胍類：二甲雙胍a-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮促胰島素分泌藥46酰脲類促胰島素分泌藥物適應癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物副作用：所有酰脲類藥物都能引起低血糖，過每反應禁忌癥：I型糖尿病、姙娠糖尿病、嚴重感染、肝腎功能不全、手術、休克。酰脲類促胰島素分泌藥物47各磺脲類藥物的特點各磺脲類藥物的特點48與磺脲類降糖藥發生降糖作用增強的藥物與磺脲類降糖藥發生降糖作用增強的藥物49非磺脲類促胰島素分泌藥物主要特點：快速促進胰島素分泌，作用快且短，餐時血糖調節劑與磺脲類的區別：藥物與胰島細胞的結合位點有所不同，低血糖發生率低，瑞格列奈經膽汁排泄，可用于腎功能不全者。非磺脲類促胰島素分泌藥物50雙胍類藥物二甲雙胍特點：降低空腹血糖（下降20%以上），餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥合用，一般不會引起低血糖。適應癥：肥胖2DM首選，IDM單用磺酰脲類降糖效果不佳者，IGT。禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發癥，重度感染消瘦者不良反應：胃腸道反應，乳酸性酸中毒。雙胍類藥物51a-糖肝酶抑制劑：適應癥：2型糖尿病：單獨、聯合用藥I型糖尿病：聯合胰島素治療；主要降低餐后血糖。禁忌癥：過敏反應、胃腸疾病、肝腎功能不全。副作用：腹瀉、腹脹、腹痛。少劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應。a-糖肝酶抑制劑：52胰島素增敏劑適應癥：2型糖尿病，胰島素抵抗。不適應于I型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級以上），肝病。副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、水鈉潴留、肝損害。注意事項：無胰島素存在時，不具備降糖作用，（不增加胰島素生成）胰島素增敏劑53各類口降糖藥用藥時間磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用。非磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前5～20分鐘服用口服，不進餐不服藥。雙胍類藥物：在就餐時或餐后服用。a-糖苷酶抑制劑：進食服藥，不進食不服藥，餐前即刻或吃第一口飯時服用。胰島素增敏劑：需早晨空腹時服用，每天僅需服用一次。各類口降糖藥用藥時間54胰島素分類：根據作用時間長短分：短效、中效、長效、預混（30R、50R）根據胰島素的來源分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類似物）胰島素分類：55短效胰島素單組分人胰島素中性溶液皮下注射：0.5～1h起效2.5～5h達峰，作用持續8小時靜脈注射：10～30min起效達峰，0.5～1h達峰。用法：2次/日（早晚餐前）；3次/日（三餐前）；4次/日（三餐前及睡前。餐前15min用藥用量：早餐晚餐中餐睡前短效胰島素56中效胰島素低精蛋白鋅胰島素組成：人正規胰島素、硫酸魚精蛋白、氯化鋅。皮下注射：1-4小時起效，4-12小時達峰，作用持續時間18-24小時用法：開始4-8U，早餐0.5-1小時，必要時晚餐前用早餐前用量的1/2。中效胰島素57長效胰島素精蛋白胰島素組成：同中效胰島素，但配比不一樣。皮下注射，3-4小時起效，12-24小時達峰，作用持續時間24-36小時。用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數，控制夜間高血糖。長效胰島素58胰島素使用適應癥I型糖尿病2型糖尿病口服藥失效急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激情況（感染、外傷、手術等）嚴重疾病（如結核病）肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病（胰腺切除，腎上腺皮質激素增多癥，慢性鈣化性胰腺炎等）胰島素使用適應癥59胰島素在2型糖病應用指征增大空服血糖大于13.8mmol/L-胰島功能衰竭。新疹斷的2型糖尿病，胰島細胞休息療法。胰島素治療的開發癥：低血糖反應、皮下脂肪營養不良、胰島素過敏、眼屈光不正、胰島素性水腫（4-6周）、肥胖、低血糖抵抗。胰島素在2型糖病應用指征增大60討論格列齊特與氫氯塞嗪、B受體阻斷藥同時聯用氫氯塞嗪、B受體阻斷藥能直接胰島素B細胞功能，抑制島素釋放，降低胰島素敏感性，聯用減弱磺酰脲類降糖藥作用，同時這兩種藥對脂質代謝有影響，因此臨床上不建議作為糖尿病高血壓首選用藥討論格列齊特與氫氯塞嗪、B受體阻斷藥同時聯用氫氯塞嗪、B受體61消化系統用藥分類：抗酸藥、抑酸藥、胃黏膜保護藥、促動藥、幽門螺桿菌根除藥一、抗酸藥基本藥物：復方氫氧化鋁作用特點：口服后通過直接中和胃酸而達到降低胃酸的目的。作用時間短，服藥次數多。不良反應：容易發生便秘與腹瀉，長期服用引起磷缼乏相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強的松等同時服用。服用方法：餐前1小時嚼碎口服。消化系統用藥分類：抗酸藥、抑酸藥、胃黏膜保護藥、促動藥、幽門62二、抑酸藥質子泵抑制劑基本藥物：奧美拉唑作用特點：質子泵抑制劑作用于秘酸過程的最后環節。抑制H+-K+ATP酶，導致壁細胞內的氫離子不能轉移到胃腔達到抑酸目的。抑酸作用強，特異性高，持續時間長久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。不良反應：胃腸道反應、皮膚損害，神經系統多出現頭痛、頭暈等。長期服用影響VB12等營養物質的吸收。服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。二、抑酸藥63胃黏膜保護藥

基本藥物：枸櫞酸鉍鉀。作用特點：主要在胃內局部發揮作用，對胃黏膜有較強的保護作用。不良反應：在常規劑量下和服用周期內比較安全，長期服要注意鉍吸收而導致的中毒。服用方法：餐前半小時服用，不得同時服用高蛋白食物（牛奶）。胃黏膜保護藥

基本藥物：枸櫞酸鉍鉀。64促動藥基本藥物：甲氧氯普胺，多番立酮作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉運與排空以及協調胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管反流。不良反應：胃復安能通過血腦屏障，導致精神癥狀。多番立酮長期服用可出現高秘乳酸血癥。服用方法：餐前15～30min分鐘服用。或必要時服用。促動藥65幽門螺桿菌根除藥在明確HP與消化性潰瘍發病關系后，抗HP治療已成為潰瘍治療的首要環節。幽門螺桿菌根除藥在明確HP與消化性潰瘍發病關系后，抗HP治療66討論質子泵抑制與鉍劑聯用二種藥物均是消化科常用的藥物。質子泵抑制劑能阻斷胃壁細胞微泌管摸上的質子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內PH值，提高抗生素對幽門桿菌的除菌效果。鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護潰瘍面而發揮抗幽門螺桿菌的作用。兩者同時口服，鉍劑因為失去酸性壞境而不能發揮有效功能。因此同，鉍劑不宜與質子泵抑制劑同時口服。若必須同時應用，應錯開服藥時間，以免影響療效。討論質子泵抑制與鉍劑聯用二種藥物均是消化科常用的藥物。質子泵67討論生態制劑與抗菌藥物聯用玩固性腹瀉常與濫用抗生素導致腸道菌群失調、條件致病菌大量繁殖有關。生態制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活性制劑有兩類：一類制劑如整腸生、米雅BM片等可大量消耗腸道內氧，造成厭氧環境，促使厭氧菌生長以恢復菌群的平衡；另一類如利珠腸樂、培非康等藥物則直接補充腸道正常菌。活菌制劑原則不與抗生素合用，以免影響療效。若必須同時應用生態制劑與抗生素，可考慮應用死菌制劑如億活膠囊（酵母制劑）或樂托爾，該類制不受抗生素的影響。討論生態制劑與抗菌藥物聯用玩固性腹瀉常與濫用抗生素導致腸道菌68討論氟哌酸與制酸制劑聯用喹諾酮類藥物抗菌譜廣，常作為腸道感染首選口服藥物。由于胃腸道的癥狀常常同時并存，部分臨床醫師常常將氟哌酸與制酸劑合用。然而制酸劑可影響氟哌酸的吸收，使血藥濃度下降，使療效