臨床路徑實施方案為規范醫療服務，提高醫療質量，保證醫療安全，控制醫療成本，減少資源浪費，讓患者獲得最佳服務，根據《江西省臨床路徑管理路徑管理試點工作方案》、《江西省“十二五”期間臨床路徑管理工作方案》精神，結合我院近兩年臨床路徑工作實施情況，特修正本方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。二、工作目標根據《江西省“十二五”期間臨床路徑管理工作方案》的要求，在原基礎上新增部分病種納入臨床路徑管理，同時對已開展的病種進行梳理，對患者數少、操作難度大及納入單病種管理的病種進行替換，使我院實施臨床路徑管理的病種達到36個（附件1）。各科室對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%，力爭臨床路徑實施的變異率＜20%。三、組織體系（一）臨床路徑管理委員會主任：常務副主任：副主任：委員：委員會下設辦公室，設在醫政科，辦公室主任由吳忠海兼任。（二）臨床路徑指導評價小組：組長：成員：（三）臨床路徑實施小組科室組長副組長成員個案管理員內科外一科外二科婦產科四、工作職責（一）臨床路徑管理委員會職責1、制訂本院臨床路徑實施方案和相關制度；2、協調臨床路徑實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關的培訓工作；6、審核臨床路徑評價結果與改進措施。（二）臨床路徑指導評價小組職責1、對臨床路徑的實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑實施過程和效果進行評價和分析；4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組職責1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂新增病種的臨床路徑文本（根據衛生部制定的臨床路徑文本，制定出符合我院實際工作的臨床路徑文本，12月18日前報醫政科，醫政科有模板參考）；3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。（四）個案管理員職責（1）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；（2）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（3）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。（4）負責信息報送及相關資料的整理。（五）科室與相關部門職責1、醫政科:負責監督臨床路徑實施科室執行其相關病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。根據臨床路徑質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。2、病案室:在醫政科領導下負責監督臨床路徑病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室臨床路徑上報的病案統計和調閱工作。3、信息科:負責臨床路徑管理系統的建立與培訓工作；利用系統獲取臨床路徑管理數據。4、護理部:組織制定臨床路徑護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。5、院感科:深入臨床科室，指導、檢查臨床醫務人員，以減少院內感染的發生率，縮短住院時間。6、藥劑科:監測合理用藥；協助處理與藥物有關的變異。7、麻醉科:負責制定臨床路徑手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。8、臨床醫生：參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施；確認病人是否進入臨床路徑管理，并在醫囑中注明；臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行；對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標。9、護士：監測臨床路徑表上應執行的項目；負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；協助和協調病人按時完成項目；記錄和評價是否達到預期結果；負責提供病人與家屬的健康教育；制定和執行出院計劃；有變異時，仔細記錄變異，與醫生和護士長討論并加以處理。10、臨床輔助科室（檢驗科、放射科、CT室、彩超等）：執行臨床路徑表上本科室執行的項目；協助處理與本科室有關的變異。11、臨床路徑管理委員會定期（每季度）組織召開由院領導主持，醫療、護理、質控主管部門參加的聯席會議；定期組織召開醫療、護理、醫技、藥房等部門的協調會；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果進行評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。12、臨床路徑多部門、多學科協調會議原則上由主任委員主持，如主任委員因故不能參加，可由其指定副主任委員主持。五、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室臨床路徑實施小組對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，經治醫師應履行入徑患者知情同意告知程序（見附件2《臨床路徑知情同意告知管理制度》），向患者詳細介紹臨床路徑的目的、意義、相應的診療項目，取得患者或其委托人同意并簽署臨床路徑管理告知單（附件3）后按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目并將評估結果和實施方案通知相關護理組；3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、臨床路徑表單中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。6、患者出院時，順利完成或變異未退出的病例，臨床路徑表單及臨床路徑管理告知單隨病歷歸檔;退出路徑病例的表單，由科室個案管理員每月統一收集,與臨床路徑病例個案登記表（附件3，由經治醫師負責填寫）及臨床路徑信息月報表（附件4,紙質版和電子版，由個案管理員完成）同時報醫政科。變異、退出路徑病例在病程記錄中應有科室臨床路徑實施小組討論分析意見。（二）進入臨床路徑患者應當滿足的條件診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。（三）進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑，告知患者并在醫患交流中簽字：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（四）臨床路徑變異的處理臨床路徑變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析:經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告:經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論:對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。六、臨床路徑評價與改進（一）科室臨床路徑實施小組應每月常規統計實施病種評價相關指標的數據，并上報醫政科。每月召開一次臨床路徑總結評估會議，對實施病種的質量、費用、成本進行分析評估，總結影響實施病種質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，制訂質量改進方案并持續改進。（二）臨床路徑實施過程評價內容包括:相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容:預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。七、工作要求（一）提高認識。各相關科室務必認真學習臨床路徑知識，嚴格按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理。（二）強化監管。臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每季度進行有計劃的綜合質量檢查。（三）嚴格考核。按照《臨床路徑管理考核制度》進行獎懲。附件:1、臨床路徑管理實施科室及病種2、臨床路徑知情同意告知管理制度3、臨床路徑管理告知單4、臨床路徑管理考核制度5、臨床路徑病例個案登記表（見excel表）6、臨床路徑信息月報表（見excel表）附件一臨床路徑管理實施科室及病種外一科：外二科：內科:婦產科：附件二臨床路徑知情同意告知管理制度一、認真履行知情同意手續，既是法律賦予患者的權利，也是醫療機構及醫務人員的法定責任和義務。患者在就醫時享有知情權和同意權，在醫療活動中，醫務人員要盡好告知及知情同意義務，在知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或授權委托人簽字，方能生效。二、醫務人員在患者入組臨床路徑前，簽署知情同意書時有義務告知患者的主要內容包括：1、疾病診斷、可能的病因、病情程度及發展情況，需要采取何種診療措施、診療措施的準確性、有無副作用、檢查結果對診斷的必要性、作用等；2、患者將入組何種臨床路徑，臨床路徑的目的和范圍，醫院為何要求簽入組臨床路徑知情同意書及入組臨床路徑的必要性；3、患者或其委托人不愿意接受臨床路徑，有權退出，同時告知發生變異的情況下也會退出臨床路徑；4、告知患者或其委托人可參與及監督臨床路徑的實施。附件三臨床路徑管理告知單姓名：性別：科室：床號：住院號：臨床路徑指“由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。”其核心是確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以達到最佳治療效果。國家衛生部已下發多個病種臨床路徑，您患的疾病屬于臨床路徑管理病種范圍。我已閱讀以上內容，對醫師和護士的告知表示完全理解。我決定：同意/不同意進入臨床路徑患者/法定監護人/委托代理人/簽名：時間：年月日時分主管醫師簽名：時間：年月日時分附件四臨床路徑管理考核制度為進一步提高醫療質量，規范醫療行為，保證醫療安全，順利推進臨床路徑工作，醫院決定制定臨床路徑管理考核制度。一、管理考核：各臨床科室確定的臨床路徑病種，凡符合準入標準的必須進入。臨床路徑指導評價小組每季度對臨床路徑實施過程和效果進行評價。個案管理員每月5號前上報上月臨床路徑管理有關報表，5號前未向醫政科報表的，視為臨床路徑工作未開展。各臨床科室要建立臨床路徑管理患者專項登記本，記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、住址、職業、診斷、入院日期、出院日期、入徑（是、否）、完成（是、否）、變異（是、否）、退出（是、否）等。二、獎懲辦法：對執行完整或執行中有變異但未退出的臨床路徑病例，經醫政科審查合格，給予主管醫生25元/每份獎勵，給予相關護士5元/每份獎勵。每月5日前未上報上月臨床路徑管理信息月報表的，給予個案管理員10元/月的處罰；若上報及時則給予個案管理員50元/月的獎勵。符合進入臨床路徑標準，但未進入臨床路徑管理的病例，經臨床路徑指導評價小組討論確定后，給予科主任、主管醫師各50元/例的處罰。對進入臨床路徑管理的病例，因主管醫師或相關科室的個人原因導致退出的，給予相關人員25元/每份罰款。經核實，臨床記錄表單執行與病程記錄中執行內容不一致，內容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級病歷處罰主管醫師。凡