第九章臨床病原體檢測

提綱第一節：標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法第二節：病原體耐藥性檢測第三節：臨床感染常見病原體檢測第四節：病毒性肝炎檢測第五節：性傳播疾病病原體檢測第六節：醫院感染常見病原體檢測病原體檢測藥敏檢測教學目的與要求：

了解掌握臨床病原體檢查的主要內容（標本采集、標本驗收、藥敏檢查、耐藥性檢測、臨床常見病原體、病毒性肝炎、性傳播疾病、醫院感染）、檢測原理以及臨床實際應用的重要意義。重點與難點標本采集的原則及各種檢查方法的適用范圍及其優缺點藥物敏感的常用試驗方法及其特點耐藥菌檢測試驗各種類型臨床常見病原體的檢查甲、乙、丙型肝炎的檢測方法各種性傳播疾病病原體的檢測方法、篩選試驗、確診試驗及金標準院內感染定義提綱第一節：標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法第二節：病原體耐藥性檢測第三節：臨床感染常見病原體檢測第四節：病毒性肝炎檢測第五節：性傳播疾病病原體檢測第六節：醫院感染常見病原體檢測臨床細菌學檢驗的特殊性依賴于細菌生長采集時間（發燒？）運送方式（密閉與否，保溫與否？）感染的細菌種類及生長特征（苛養菌）病人是否使用抗生素（抗生素的影響）其他：消毒劑，白細胞吞噬等容易受環境中的細菌污染采集方法（無菌操作，避免污染）放置時間（及時運送，避免細菌死亡）基本原則1：正確的標本類型和采集部位以反映有效病程2：采集和運送應無菌操作，避免污染3：盡快送檢4：視所有標本為傳染品，高度污染標本要有明顯標識5：注意生物安全，標本用后要做消毒處理一、標本采集和運送

（一）血液標本的采集適應癥：疑似菌血癥、敗血癥或膿毒血癥的病人酒精棉球消毒，防止污染。靜脈采血后，將血液注入培養瓶內。采集時間：一般在抗生素使用前，于發熱初期或高峰期采血。采集頻率：24小時內采血2~3次可提高陽性率，且在不同部位。采血量：血液與培養基的比例為1：5-10，一般成人血量5~10ml，嬰兒1-5ml。（二）尿液標本的采集首次晨尿，無菌采集中段尿10-20ml。排尿困難者考慮導尿采集標本。如考慮厭氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集標本。（三）糞便標本采集自然排便者：挑取膿、血或粘液部分于清潔容器中送檢。排便困難者：采用直腸拭子采集。懷疑霍亂弧菌感染引起的腹瀉，立即接種或將標本置于堿性蛋白胨水或卡-布運送培養液送檢。傳染性腹瀉應連續送檢3次。（四）呼吸道標本采集類型：鼻咽拭、痰和經氣管采集的標本。采集時間：晨痰，且在取痰前用清水反復漱口。方法：（1）自然咳痰法：（2）氣管鏡下采集法；（3）氣管穿刺法。WBC≥25/lp,上皮≤10/lp。上呼吸道存在正常菌群，在采集標本與結果分析時應予考慮。（五）腦脊液與其它無菌體液采集臨床醫生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于無菌容器中立即送檢，不得保存于冰箱中。腦膜炎的主要病原體：腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。（六）眼、耳標本采集（七）泌尿生殖道標本采集

性傳播性疾病取尿道口分泌物、外陰糜爛面病灶邊緣分泌物、陰道宮頸口分泌物和前列腺液等。生殖道皰疹常穿刺抽取皰疹液。盆腔膿腫患者則于直腸子宮凹陷處穿刺取膿液。所有標本收集后于4℃保存直至培養

（八）創傷、組織和膿腫標本損傷范疇較大的創傷，從不同部位采集多份標本.清除污物，以碘酒、酒精消毒皮膚.開放性膿腫：無菌棉拭子采集膿液及病灶深部分泌物。封閉性膿腫：無菌干燥注射器抽取。疑為厭氧菌感染，取膿液后立即排凈注射器內空氣，針頭插入無菌橡皮塞送檢。標本送檢標本要求盡快送檢，否則影響陽性率。烈性傳染病標本需專人護送。二、標本的實驗室質量評估標準

1．標本必須注明姓名、年齡、性別、采集日期、臨床診斷、檢驗項目等基本信自。2．仔細核對標本采集日期和送檢日期。延誤的標本，一般情況下不接收。通常用于細菌學檢驗的標本的存放不要超過24h。而病毒檢測的標本可于4℃存放2～3天。

3．檢查送檢容器是否完整，有無破損或滲漏等情況，若有則不予接收。

4．標本儲存、運送方式不當，不予接收。

5．明顯被污染的標本不予接收。

6．標本量明顯不足的標本，不予接收。

7．同一天申請做同一實驗的重復送檢標本(血培養除外)，不予接收。

8．對于烈性傳染病標本的采集和運送應嚴格執行相關規定，要有完善的防護措施，按規定包裹及冷藏，附有詳細的采樣及送檢紀錄，由專人護送。標本是否合格，以保證檢測結果的準確性！三、檢查方法（一）直接顯微鏡檢查（二）病原體特異性抗原檢查（三）病原體核酸檢查（四）病原體的分離培養和鑒定（五）血清學試驗（一）直接顯微鏡檢查——不染色標本

不染色標本：適用于檢查生活狀態下病原體的動力及運動狀況。方法：壓滴法、懸滴法。意義：在不染色狀態下借助暗視野顯微鏡或相差顯微鏡觀察病原菌的動力、活動方式。部分病原體可借此初步診斷，如梅毒螺旋體。（一）直接顯微鏡檢查——染色標本

染色標本目的：了解細菌的形態、染色性或觀察宿主細胞內包涵體。方法：革蘭染色、墨汁染色、抗酸染色、熒光染色革蘭染色細菌的形態、染色性的特征陽性球菌（G＋S）陰性桿菌G-R真菌孢子革蘭染色墨汁染色莢膜抗吞噬30%-50%的患者伴有免疫功能低下等疾病，8%左右的AIDS患者伴有隱球菌性腦膜炎，預后極差。中樞神經系統存活與腦脊液中缺乏抗體和補體激活系統有關抗真菌治療:兩性霉素B,氟康唑寬厚莢膜抗酸染色熒光顯微鏡用于標本經熒光染色后直接檢出某些病原微生物，用形態學和免疫學相結合的可特異地家側某些病原微生物的存在。熒光顯微鏡用于標本經熒光染色后直接檢出某些病原微生物熒光染色SARS（severeacuterespiratorysyndrome）病原體的確定。直接顯微鏡檢查——電鏡檢查

電鏡檢查不常規用于臨床，對某些病毒感染卻有確診的價值電子顯微鏡發現為

某種冠狀病毒電鏡檢查不常規用于臨床，對某些病毒感染卻有確診的價值意義無菌體液的直接鏡檢對病原體診斷具有一定意義。對正常菌群寄居腔道的分泌物圖片鏡檢可提示進一步檢查的步驟、采取的方法和確定分離鑒定病原體所需的培養基。意義

3.由于臨床標本中常含有一定的抗菌物質，以致分離培養可為陰性，此時的鏡檢往往可能在診斷是起作用。4.熒光顯微鏡用于標本經熒光染色后直接檢出某些病原微生物5.電鏡檢查不常規用于臨床，對某些病毒感染卻有確診的價值。(二)病原體特異性抗原檢查利用抗原抗體之間的特異性反應，用已知抗體檢測患者血清及其他體液中的待測抗原，借助免疫熒光技術、酶聯免疫技術、化學發光技術、膠乳凝集試驗、對流免疫電泳等技術檢測標本中未知的病原體抗原，其診斷價值常以標本不同而各異。標本中如果存在多種正常寄居微生物，可因交叉抗原存在而不能肯定診斷。檢測細菌不同的抗原構造，還可分析細菌的菌群和血清型，如沙門菌屬、志賀菌屬和霍亂菌屬等O1群霍亂弧菌的血清分型型別別名O抗原成份原型稻葉型A、C異型小川型A、B中間型彥島型A、B、C細菌的血清分型：O1群霍亂弧菌的菌體抗原由A、B、C三個抗原成份組成利用抗原抗體之間的特異性反應，用已知抗體檢測患者血清及其他體液中的待測抗原顆粒凝集檢測細菌不同的抗原構造，還可分析細菌的菌群和血清型，如沙門菌屬、志賀菌屬和霍亂菌屬（三）病原體核酸的檢測常用試驗方法有：PCR。polymerasechainreaction聚合酶鏈式反應，簡稱PCR技術。核酸探針雜交技術RealtimePCR基因芯片等PCR技術簡史DNA的復制核酸體外擴增的設想聚合酶鏈反應的發明1985年，美國PE-Cetus公司的Mullis等人發明了聚合酶鏈反應（PCR）基本原理是在試管中模擬細胞內的DNA復制最初采用E-coliDNA聚合酶進行PCR，由于該酶不耐熱，使這一過程耗時，費力，且易出錯耐熱DNA聚合酶的應用使得PCR能高效率的進行，隨后PE-Cetus公司推出了第一臺PCR自動化熱循環儀1993年，Mullis等因此項技術獲諾貝爾化學獎基因組DNA獲取特定DNA片段擴增特定DNA片段PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點標準的PCR反應體系4種dNTP混合物各200umol/L引物各10～100pmol模板DNA0.1～2ugTaqDNA聚合酶2.5uMg2+1.5mmol/L1234522557294時間（min）溫度（℃）PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點適溫延伸3高溫變性1低溫退火2重復1~3步25~30輪目的DNA片段擴增100萬倍以上DNA雙螺旋DNA單鏈與引物復性DNA變性形成2條單鏈子鏈延伸DNA加倍PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點1234522557294時間（min）溫度（℃）適溫延伸3高溫變性1低溫退火2重復1~3步25~30輪目的DNA片段擴增100萬倍以上DNA雙螺旋DNA單鏈與引物復性子鏈延伸DNA加倍DNA變性形成2條單鏈模板DNA95℃PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點95℃50℃引物1引物2DNA引物PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點50℃引物1引物2DNA引物72℃Taq酶Taq酶PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點72℃第1輪結束95℃第2輪開始PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點95℃50℃72℃TaqTaqTaqTaqPCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點72℃第2輪結束PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點模板DNA第1輪擴增第2輪擴增第3輪擴增第4輪擴增第5輪擴增第6輪擴增PCR擴增產物電泳PCR的基本原理PCR反應條件PCR過程PCR的特點靈敏度高皮克(pg=10-12)量級擴增到微克(ug=10-6)水平能從100萬個細胞中檢出一個靶細胞病毒檢測的靈敏度可達3個RFU細菌檢測的最小檢出率為3個細菌簡便、快速一次性加好反應液，2～4小時完成擴增擴增產物一般用電泳分析對標本的純度要求低血液、體腔液、洗嗽液、毛發、細胞、活組織等組織的粗提DNAPCR技術的特點1）高度的靈敏性30輪循環擴增量達230個拷貝（109拷貝）PCR產物每輪循環增加一倍皮克(pg=10-12)量級擴增到微克(ug=10-6)水平能從100萬個細胞中檢出一個靶細胞病毒檢測的靈敏度可達3個RFU細菌檢測的最小檢出率為3個細菌2）特異性引物引物引物的序列及其與模板結合的特異性是決定PCR反應結果的關鍵。引物設計的最大原則是最大限度地提高擴增效率和特異性；同時盡可能減少非特異性擴增。PCR的類型和應用研究基因克隆，DNA測序，分析突變診斷細菌、病毒、寄生蟲檢測，診斷人類基因組工程遺傳圖譜的構建，DNA測序，表達圖譜法醫犯罪現場標本分析腫瘤各種腫瘤檢測其他……（三）病原體核酸的檢測——PCRPCR：一種體外基因擴增技術，對目的基因組DNA的信號進行放大。（三）病原體核酸的檢測——RealtimePCR實時熒光定量PCR：通過起始點定量和熒光檢測系統實時監測累積熒光強度而實現核酸定量的一種技術。廣泛應用于結核和麻風分枝桿菌、乙型肝炎病毒、丙型和戊型肝炎病毒、HIV、巨細胞病毒的檢查（三）病原體核酸的檢測——RealtimePCR將大量核酸片段(寡核苷酸、PNA、cDNA、基因組DNA)以預先設計的方式固定在載玻片、尼龍膜和纖維素膜等載體上組成密集分子陣列，與熒光素或其他方式標記的樣品進行雜交，通過檢測雜交信號的強弱進而判斷樣品中靶分子的有無和數量。該技術具有高通量、自動化程度高、快速、樣品用量少、靈敏度高、特異性強、污染少等特點。病原微生物的16SrDNA及23SrDNA序列近幾年被作為一個較理想的基因分類靶序列，其在進化壓力下保持了高度的保守性，同時又具有一定的變異性，基因芯片技術通常利用病原微生物的這一分子生物學特性，實現多樣本多病原微生物的同時檢測。

（三）病原體核酸的檢測——基因芯片意義靈敏度高，是檢測病原體微生物最靈敏的方法，但具有一定的假陽性與假陰性。特異性強，陽性只表明存在某種病原體的核酸，是否正被感染應結合臨床具體分析。特別適用于目前尚不能分離培養或很難分離培養的微生物。適用于核酸變異的病原微生物，如病毒（四）病原體的分離培養和鑒定明確感染病原體提供體外抗微生物藥物敏感試驗結果1.細菌感染性疾病病原體的分離培養分離培養是微生物學檢驗中確診的關鍵步驟根據臨床癥狀、體征和鏡下檢查特征做出病原學初步診斷，選擇最合適的培養方法，主要是選擇適當的培養基、接種前的標本處理和確定孵育條件，然后根據菌落性狀(大小、色澤、氣味、邊緣、光滑度、色素、溶血情況等)和細菌的形態、染色性，檢測細菌生化反應結果和血清學實驗、動物接種實驗(白喉桿菌)，對分離菌作出鑒定，也可借助于微量鑒定系統快速簡便鑒定分離菌（四）病原體的分離培養和鑒定細菌分離培養與鑒定的結果評價：正常人群的無菌體液中檢測到細菌，應考慮細菌為感染的病原體。存在正常菌群的標本檢測到細菌，應結合細菌的量考慮是否為致病菌。如臨床表現支持感染，但培養陰性，應考慮為標本不合格、培養不恰當等因素。直接鏡檢找到病原體，而培養陰性，應考慮有L細菌、厭氧菌或苛氧菌感染。2.不能人工培養的病原體感染性疾病將標本接種易感動物、雞胚或行細胞培養（四）病原體的分離培養和鑒定病毒分離培養與鑒定的結果評價：從組織、血液以及腦脊液中分離到病毒可明確診斷。從呼吸道、腸道等分離到病毒，如該病毒人體不能長期攜帶，有診斷價值，如麻疹病毒、流感病毒等。反之需相應的臨床表現，才有病原學意義，如巨細胞病毒，腸道病毒等。陰性不能排除病毒感染。必須結合流行病學資料、臨床表現、標本來源及病毒種類加以分析。（五）血清學試驗用已知病原體的抗原檢測患者血清中相應抗體以診斷感染性疾病。人體感染病原體后經過一定時間產生特異性抗體，在體內可維持數月或更長時間。

雙份血清檢查：病程早期和晚期分別采血清2-3份檢查，雙份血清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考慮病原體感染單份血清檢查：特異性IgM可作為感染性疾病的早期診斷指標，且可區分原發與復發感染。方法有：凝集試驗、沉淀試驗、補體結合試驗、間接免疫熒光、放射免疫、酶聯免疫吸附試驗。適用范圍血清學診斷可用于現癥診斷，還可以用于疾病追溯調查。血清學診斷對于某些病原體不能培養或難以培養的疾病，可以提供診斷的依據，血清學診斷－肥達反應抗原結構O抗原：化學成分為脂多糖；耐熱；是沙門菌分群依據；相應抗體為IgM抗體；與相應抗體結合出現顆粒狀凝集；。H抗原：化學成分為蛋白質；不耐熱；有雙相鞭毛；沙門菌分型依據；與相應抗體結合出現絮狀凝集；相應抗體為IgG抗體。Vi抗原：不耐熱；能阻止O抗原與相應抗體結合血清學診斷－－肥達反應原理：用已知傷寒沙門菌O、H抗原和甲、乙、丙型副傷寒沙門菌H抗原與病人血清作半定量凝集試驗，以測定受檢血清中有無相應抗體及其效價。意義：協助診斷腸熱癥（傷寒與副傷寒）幾種沙門菌抗原構造組型O抗原H抗原第1相第2相A組甲型副傷寒沙門菌1，2，12a-B組乙型副傷寒沙門菌1，4，5，12b1，2鼠傷寒沙門菌1，4，5，12i1，2C組丙型副傷寒沙門菌Vi6，7，c1，5豬霍亂沙門菌6，7，c1，5D組傷寒沙門菌Vi9，12，d-腸炎沙門菌1，9，12g.m-腸熱癥病人血清抗體出現情況100908070605040302010陽性檢出率12345678發病周數肥達反應正常值O凝集效價≤1：80H凝集效價≤1：160副傷寒H凝集效價≤1：80

大于正常值具有診斷意義O與H抗體的診斷意義：O、H效價均升高：已感染傷寒O、H效價均低于正常值：未感染沙門菌或免疫力低下生理鹽水＋待檢血清＋診斷抗原傷寒O傷寒H甲型副傷寒H肖沙門菌H反應6小時45℃觀察結果1:201:401:801:1601:3201:640傷寒O效價1:320傷寒H效價1:640甲型副傷寒H效價<1:20肖沙門菌H效價<1:20診斷意義：感染傷寒沙門菌1:401:801:1601:3201:6401:1280最終稀釋倍數傷寒帶菌者的檢測從標本中分離出病原菌血清中檢出Vi抗體，效價≥1：10第二節：病原體耐藥性檢測1922年他發現了一種叫“溶菌酶”的物質，發表了《皮膚組織和分泌物中所發現的奇特細菌》的報告。但他自己無法發明一種提純青霉素的技術，致使此藥十幾年一直未得以使用。1939年，瓦爾特·弗洛和鮑利斯·錢恩，重復了弗萊明的工作，證實了他的結果，然后提純了青霉素1945年，弗萊明、弗洛里和錢恩共獲諾貝爾生理學及醫學獎。第二節：病原體耐藥性檢測抗菌藥物是目前臨床使用最為廣泛的藥物，它的發現、研制和臨床應用是現代醫學史上的重要里程碑，使絕大多數微生物感染，尤其是細菌感染成為可治性疾病

抗生素壓力耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx體外抗菌藥物敏感試驗的目的臨床分離菌株，如不能對抗生素敏感性進行預測，必須常規進行藥敏試驗。臨床治療效果差而考慮調整抗菌藥物時。了解細菌耐藥的流行病學情況。評價新抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性等。抗微生物藥物敏感試驗(antimicrobialsusceptibilitytest,AST)對敏感性不能預測的臨床分離株進行藥敏試驗，以指導臨床選擇治療藥物。體外抗菌藥物敏感試驗的方法常用的檢查細菌是否對藥物耐藥的方法有定性測定的紙片擴散法、定量測定的稀釋法和E試驗法。對某些特定耐藥菌株的檢測除藥物敏感試驗外還要附加特殊的酶檢測試驗、基因檢測等方法。

常用方法有:紙片擴散法（Kirby-Bauertest）稀釋法（dilutiontest）E試驗法（Etest）耐藥篩選試驗折點敏感試驗原理：含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸取瓊脂中的水分溶解后便不斷地向紙片周圍區域擴散，形成遞減的濃度梯度。在紙片周圍抑菌濃度范圍內的細菌的生長被抑制，形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映測試菌對測定藥物的敏感程度。K—B紙片瓊脂擴散法

試驗程序按敏感(susceptible，S)、中度敏感(intermediate，I)、耐藥(resistant，R)報告。S：測試菌能被測定藥物常規劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制或殺滅。I：測試菌能被測定藥物大劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制，或在測定藥物濃集部位的體液(如尿)中被抑制。R：測試菌不能被在體內感染部位可能達到的抗菌藥物濃度所抑制。

細菌藥敏試驗-液體稀釋法Minimalinhibitoryconcentration(MIC)，最低抑菌濃度：能夠抑制檢測菌肉眼可見生長的最低藥物濃度稱為最低抑菌濃度。移液管2接種抗菌藥物對倍稀釋抗生素移液管1先以水解酪蛋白液體培養基將抗生素作不同濃度稀釋，再種入待檢菌，培養置35℃溫箱，培養24h。結果判讀結果判讀：肉眼觀察，以不出現肉眼可見生長（混濁現象）的最低藥物濃度為該藥對測試菌的MIC。抗生素移液管1渾濁渾濁渾濁渾濁渾濁渾濁MIC細菌藥敏試驗-E-test法1.結合稀釋法和擴散法原理和特點而設計的一種操作簡便(如同擴散法)、精確測定MIC(如同稀釋法)的一種方法。2.在涂布有待測試菌的平板上放置1條內含干化、穩定、濃度由高到低呈指數梯度分布的商品化抗菌藥物塑料試條。35℃孵育16～18h。3.抑菌圈和試條橫向相交處的讀數刻度即是待測菌的MIC，參照CLSI標準判斷細菌藥敏試驗-E-test法青霉素的MIC解釋標準S≤2R≥8結論：MIC:1.0該肺炎鏈球菌對青霉素敏感缺點Etest試條價格昂貴，目前尚未廣泛使用藥敏試驗結果的解釋（1）敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制或殺滅。耐藥（resistant）：表示測試菌不能被測定藥物常規劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制或殺滅，治療無效。

藥敏試驗結果的解釋（2）中介(intermediate):測試菌能被測定藥物大劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制，或在測定藥物濃集部位的體液(如尿)中被抑制該范圍作為敏感與耐藥之間的緩沖區，避免由于微小技術誤差影響實驗結果。（二）特殊的耐藥菌監測的特殊試驗由于細菌存在一種或幾種耐藥機制，造成了細菌的多重耐藥性。單一的藥敏試驗已不能完全表示細菌的耐藥性，必須進行一些特殊的耐藥性監測試驗。1.耐甲氧西林葡萄球菌的篩選測定2.氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌的篩選測定3.耐青霉素肺炎鏈球菌的篩選測定4.β-內酰胺酶的檢測5.超廣譜β-內酰胺酶的檢測1.耐甲氧西林葡萄球菌的篩選測定（methecillinresistancestaphylococcus，MRS）包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌是目前導致醫院感染的重要病原菌。此類葡萄球菌具有多重耐藥性，即對全部β一內酰胺類抗菌藥物，包括青霉素族和頭孢菌素族以及臨床常用的其他多種抗菌藥物均耐藥。因此，此類葡萄球菌的早期檢出和確定具有重要臨床意義1.耐甲氧西林葡萄球菌的篩選測定（methecillinresistancestaphylococcus，MRS）1μg苯唑西林紙片的抑菌圈直徑≤10mm，或MIC≥4μg/ml的金黃色葡萄球菌,1μg苯唑西林紙片的抑菌圈直徑≤17mm，或MIC≥0.5μg/ml的凝固酶陰性葡萄球菌稱耐甲氧西林葡萄球菌。臨床意義對所有β-內酰胺類藥物均無效，并對氨基糖甙類、大環內脂類、克林霉素和四環素等抗生素多重耐藥。治療首選藥物為萬古霉素。2.氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌的篩選測定對多種抗菌藥物包括氨基糖苷類呈固有耐藥是腸球菌的特點，故單用氨基糖苷類治療腸球菌感染無效。但如與一種作用于細胞壁的抗菌藥物如青霉素類合用，則可發生協同作用而增強殺菌效力。如果腸球菌對氨基糖苷類產生了高耐藥性，這種聯合應用就會無效。所以及時篩選出腸球菌中氨基糖苷類高耐藥株，有助于臨床調整和重新確定治療方案。2.氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌的篩選測定定義:對30μg萬古霉素紙片抑菌圈直徑≤19mm，或MIC≥32μg/ml應視為耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistantenteroccoccus，VRE）。臨床意義耐萬古霉素腸球菌目前尚無有效的治療方法，但是對青霉素敏感的VRE可用青霉素和慶大霉素聯合治療，若對青霉素耐藥而不是高水平耐氨基糖苷類可用壁霉素和慶大霉素。另外氯霉素、紅霉素、四環素（或多西環素、或米諾環素）及利福平可用于VRE株。3.耐青霉素肺炎鏈球菌的篩選測定

定義：1μg苯唑西林紙片的抑菌圈直徑<19mm且MIC>2μg/ml應視為耐青霉素肺炎鏈球菌。

臨床意義耐青霉素的肺炎鏈球菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克肟、頭孢唑啉的臨床治療療效很差，治療時參考藥敏結果選擇藥物，經驗治療重癥感染時，可用頭孢曲松或頭孢噻肟聯合萬古霉素用藥。4.β-內酰胺酶的檢測

青霉素族和頭孢菌素族抗生素的基本結構β一內酰胺環β一內酰胺酶能裂解青霉素族和頭孢菌素族抗生素的基本結構β一內酰胺環，從而使其喪失抗菌活性。快速檢測β-內酰胺酶陽性β-內酰胺酶檢測的意義β-內酰胺酶：可水解β-內酰胺類抗生素。臨床意義：（1）流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌以及卡拉莫拉漢菌等陽性，表示對青霉素、氨卞西林以及阿莫西林耐藥。（2）葡萄球菌屬以及腸球菌屬等，陽性表示對青霉素、氨基組青霉素、羧基組青霉素以及脲基組青霉素耐藥5.超廣譜β-內酰胺酶(extendspectumβ-lactamase,ESBL)的檢測超廣譜β-內酰胺酶是由質粒介導的基因所編碼，可水解青霉素類、頭孢菌素和氨曲南，主要見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯克、產酸雷伯菌及奇異變形桿菌。篩選方法：雙紙片擴散法、三相試驗和E試驗雙紙片協同試驗操作簡便、結果可靠、成本不高，是臨床上較常開展的項目。

雙紙片擴散法藥物：

頭孢他啶30ug

頭孢他啶/克拉維酸30/10ug

以及

頭孢噻肟30ug

頭孢噻肟/克拉維酸30/10ug

結果判讀：

對兩組中任何一個藥物，在加克拉維酸后，抑菌圈與不加克拉維酸的相比，增加值≥5mm時，判定為產ESBL（如，頭孢他啶的抑菌圈直徑＝16；頭孢他啶/克拉維酸的抑菌圈＝22）。臨床意義產ESBL細菌,不論體外藥物敏感試驗結果如何,對青霉素類、1-3代頭孢菌素類和氨曲南治療均無效，藥敏也全部修改成耐藥。提綱第一節：標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法第二節：病原體耐藥性檢測第三節：臨床感染常見病原體檢測第四節：病毒性肝炎檢測第五節：性傳播疾病病原體檢測第六節：醫院感染常見病原體檢測臨床常見病原體為：細菌、病毒、真菌、寄生蟲、支原體、衣原體以及立克次體等。（一）細菌感染檢查項目的選擇細菌感染性疾病一般均需進行細菌學診斷以明確病因。三個方面著手：①檢測細菌或其抗原-主要包括直接涂片顯微鏡檢查、培養、抗原檢測與分析。②檢測抗體。③檢測細菌遺傳物質-主要包括基因探針技術和PCR技術。

難培養或培養要求高的細菌：綜合運用免疫學或分子生物學檢測，如結核分枝桿菌感染以及幽門螺桿菌感染等。細菌培養是最重要的確診方法。

（二）病毒感染檢查項目的選擇在易感細胞內以復制方式進行增殖的非細胞型微生物病毒感染的實驗室檢查包括病毒分離與鑒定、病毒核酸與抗原的直接檢出，以及特異性抗體的檢測。

病毒分離與鑒定：細胞培養。早期診斷手段：多檢測病毒抗原、特異性抗體或核酸。（三）真菌感染檢查項目的選擇與應用評價真菌是以腐生或寄生方式攝取養料的真核細胞型微生物。真菌的微生物學診斷手段主要包括直接檢查、培養檢查、免疫學試驗和動物試驗直接顯微鏡檢查：初步明確真菌感染分離培養：明確何種真菌感染大多數真菌營養要求不高，常用沙保氏培養基（SDA）培養。淺部病原性真菌的最適溫度為22～28℃，生長緩慢，大多于1～4周出現典型菌落。深部病原性真菌培養在37℃中生長最好，生長較快，經3-4天即長出菌落。真菌感染檢查項目的選擇與應用評價真菌抗原檢測：只適合于血清與腦脊液中隱球菌、念珠菌以及莢膜組織胞漿菌等。真菌抗體檢測：深部真菌的檢測。（四）寄生蟲感染檢查項目的選擇與應用評價直接顯微鏡檢查：觀察寄生蟲生活史的各階段，是寄生蟲感染的主要診斷依據。寄生蟲抗體檢測：輔助診斷。支原體感染檢查項目的選擇與評價支原體是一群介于細菌與病毒之間，可通過濾菌器、無細胞壁，能在無生命培養基中生長繁殖的最小原核微生物。與人類疾病有關的是肺炎支原體、唾液支原體、口腔支原體、人型支原體、發酵支原體和微小株支原體。支原體感染檢查項目的選擇與評價直接顯微鏡檢查：無價值。分離培養：陽性可明確診斷。目前臨床多檢測支原體抗原與核酸，用于早期快速診斷。螺旋體感染檢查項目的選擇與評價暗視野顯微鏡檢查：是診斷早期梅毒唯一快速、可靠的方法，尤其對已出現硬下疳而梅毒血清反應仍呈陰性者意義更大梅毒血清學試驗（1）過篩試驗：RPR、VDRL、TRUST（2）確診試驗：FTA-ABS、MHA-TP、TPPA螺旋體感染檢查項目的選擇與評價TPHA試驗螺旋體感染檢查項目的選擇與評價腦脊液檢查：VDRL試驗陽性等有診斷價值。腦脊液PCR檢測，可以快速準確的診斷神經性梅毒。TP-PCR：TP—PCR檢測梅毒螺旋體DNA，特異性很強，敏感性很高，是目前診斷梅毒螺旋體的先進方法。PCR檢測梅毒螺旋體的DNA，其敏感性、特異性均優于血清學方法HowardTaylorRicketts立克次體檢測斑疹傷寒群立克次體目立克次體屬東方體屬埃立克體屬巴通體屬柯克斯體屬恙蟲病群斑點熱群犬埃立克體群腺熱埃立克體群嗜吞噬細胞埃立克體群立克次體目的類別柯克斯體培養特性專性細胞內生長的原核細胞性微生物對多種抗生素敏感引起自然疫源性疾病，且為人畜共患

病原體

所致疾病立克次體屬斑疹傷寒（流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、加拿大斑疹傷寒）

斑點熱（洛磯山斑點熱、紐扣熱、昆士蘭熱、立克次體痘、北亞蜱傳斑疹傷寒）柯克斯體屬Q熱東方體屬恙蟲病群（恙蟲病）埃立克體屬犬埃立克體群（人單核細胞埃立克體病）腺熱埃立克體群（腺熱埃立克體）嗜吞噬細胞埃立克體群（人粒細胞埃立克體病）巴通體屬戰壕熱、貓抓病、Oroya熱、秘魯疣、桿菌性血管瘤、心內膜炎外斐試驗為非特異性血清學診斷試驗，用于斑疹傷寒、斑點熱和恙蟲病的確診特異性血清學試驗有免疫熒光試驗、酶聯免疫吸附試驗和補體結合試驗等衣原體衣原體是一類嚴格在細胞內寄生，有獨特發育周期，能通過細菌濾器的原核細胞型微生物。衣原體屬分為四個種沙眼衣原體肺炎衣原體鸚鵡熱衣原體獸類衣原體衣原體感染檢查項目的選擇與評價直接顯微鏡檢查：檢查衣原體包涵體可提供早期初步診斷。分離培養：陽性可明確診斷。目前臨床多檢測衣原體抗原與核酸，用于早期快速診斷。第一節：標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法第二節：病原體耐藥性檢測第三節：臨床感染常見病原體檢測第四節：病毒性肝炎檢測第五節：性傳播疾病病原體檢測第六節：醫院感染常見病原體檢測甲型肝炎病毒標志物檢測

乙型肝炎病毒標志物檢測

丙型肝炎病毒標志物檢測病毒性肝炎主要有7型，即甲型(HA)、乙型(HB)、丙型(HC)、丁型(HD)、戊型(HE)、庚型(HG)、輸血傳播病毒肝炎它們分別由肝炎病毒甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)和戊型(HEV)、庚型(HGV)、輸血傳播病毒(TTV)所引起。一、甲型肝炎病毒標志物檢測甲型肝炎病毒（HepatitisAvirus、HAV）屬微小RNA病毒科，無包膜，核心為單股正鏈RNA。0123456782652糞中HAV

ALTAnti-HAV,IgGAnti-HAV,IgMWeeksHAVinfectionHAV為甲型病毒性肝炎的病原體，主要通過糞口途徑傳播。臨床表現為急性黃疸肝炎。0123456782652糞中HAV

ALTAnti-HAV,IgGAnti-HAV,IgMWeeksHAVinfectionGraphshowingthecourseofHepatitis-Avirusinfection

標志物名稱檢測方法參考值

抗HAV-IgMELISA陰性

抗HAV-IgGELISA陰性

抗HAV-IgAELISA陰性

HAVAgELISA陰性

HAV-RNART-PCR陰性

檢測方法與參考值臨床意義抗HAV–IgM，說明機體正在感染HAV，在HAV感染后1-2周內出現，是早期診斷甲肝的特異指標。抗HAV–IgG，出現于恢復期并長期存在，是獲得免疫力的標志。陽性表示既往感染或者注射過疫苗。HAVAg是HAV感染直接的證據，于發病前2周可從糞中排出，糞便中HAV或HAV抗原顆粒的檢測可作為急性感染的證據。HAV-RNA是HAV感染直接的證據，對診斷，特別對早期診斷具有特異性。檢測糞便排泄物、污染的水源和食物，有利于及時監測與預防甲型肝炎。可作基因分型研究。

二、乙型肝炎病毒標志物檢測乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）為嗜肝DNA病毒，屬于包膜病毒。在電鏡下可見大球形顆粒、小球形顆粒和管型顆粒大球形顆粒小球形顆粒管形顆粒大球形顆粒，又稱Dane顆粒，為完整的HBV顆粒。分為包膜與核心兩部分，包膜含有HBsAg，核心部分是病毒復制的主體，含有環狀雙股DNA、DNA聚合酶、HBcAg和HBeAg等。乙肝抗原：1963年美國腫瘤研究所B.S.BIumberg在澳大利亞首先發現，稱為“澳抗”又稱肝炎相關抗原。乙肝病毒：1970年英國Dane在電鏡下首先觀察到乙肝病毒顆粒，是直徑42nm的雙層外殼的病毒顆粒，稱為Dane氏顆粒，后來又有人發現26nm的核心顆粒。e抗原：1972年瑞典人Magnius發現與乙肝有關的第三種抗原。e抗原為一種可溶性抗原。在HBV核心的表層HBV為乙型病毒性肝炎的病原體，血液為其主要的傳播途徑。機體感染HBV后產生相應的免疫反應，形成多種不同的抗原抗體系統表面抗原抗體系統(HBsAg，抗HBs)核心抗原抗體系統(HBcAg，抗HBc)e抗原抗體系統(HBeAg，抗HBe)檢測方法與參考值臨床意義（1）HBsAg：

HBsAg是HBV的外殼，不含DNA，故HBsAg本身不具傳染性；但因其常與HBV同時存在，常被用來作為傳染性標志之一。陽性常見于急性、慢性乙型肝炎，慢活肝。肝硬化、肝癌患者中有相當百分比的病人陽性，此現象說明肝硬化、肝癌患者有傳染乙肝的危險，還說明了乙肝，肝硬化，肝癌發展演變的內在聯系。乙肝是病因之一。乙型肝炎帶原者得到肝癌的機會是一般人

的150倍。乙肝攜帶者：乙肝病毒的攜帶者約有1.2億，沒有臨床癥狀,體檢肝功能正常或有輕微損害，有時ALT升高，具有一定的傳染性不應作為供血者。可持續數周、數年，將來可能發生慢性活動性肝炎、遷延性肝炎、肝硬化和肝癌，因此值得注意。抗-HBs抗-HBs是種保護性抗體，可阻止HBV穿過細胞膜進入新的肝細胞，陽性提示機體對乙肝病毒有一定程度的免疫力

。抗-HBs陽性表示：①既往曾感染過HBV，現已恢復；②接種乙肝疫苗后；③被動性獲得抗-HBs抗體。HBeAg陽性表明:患有乙型肝炎，是病毒復制活躍，傳染性強的指標，且HBeAg持續陽性的乙型肝炎，表明肝細胞受損較重，且易轉變為慢性肝炎，肝硬化。HBeAg(+),HBsAg(+)的孕婦所生的新生兒，母嬰垂直傳播的機會很高，達90%值得重視。HBeAg：抗-HBe抗-HBe陽性意味著大部分HBV被清除，復制減少，傳染性降低，但并非無傳染性。乙肝急性期即出現抗-HBe陽性，易發展為慢性乙型肝炎。慢性活動性肝炎出現抗-HBe陽性，易發展為肝硬化。e抗體和e抗原一般不同時存在，e抗原消失，e抗體產生。可分為IgM、IgG和IgA三型，目前常用的方法是檢測抗一HBc總抗體，抗-HBc總抗體主要反映的是抗-HBcIgG。也可分別檢測抗一HBc的IgM、IgG或IgA。抗HBc檢出率比HBsAg更敏感，可作為HBsAg陰性的HBV感染的敏感指標。抗-HBcIgG：對機體無保護作用，其陽性可持續數十年甚至終身。抗-HBc乙型肝炎病毒血清標志物的綜合評價

(1)(2)(3)(4)(5)＋－＋－＋急性或慢性乙型肝炎，高傳染性＋－－－＋急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg攜帶者＋－－＋

＋急性乙肝趨向恢復或慢性乙肝，弱傳染性－＋－－＋急性HBV感染康復期或有既往感染史，有免疫力－－－＋

＋乙肝恢復期，弱傳染性－－－－＋急性HBV感染“窗口期”，或既往曾感染過乙肝－

＋－－－接種HBV疫苗或HBV感染后康復－＋－＋＋急性乙肝康復期，開始產生免疫力－－－－－無HBV感染(二)乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1和前S1抗體測定

乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1抗原位于病毒顆粒的表面，是乙肝病毒識別肝細胞表面特異性受體的主要成分，是乙肝病毒復制和活動的標志物。

【參考值】Elisa法。Pre—S1為陰性；抗Pre—S1為陰性。

臨床意義前S1抗原可識別肝細胞表面特異性的病毒受體，是非常重要的傳染性指標。同時血清前S1抗原的存在與病毒復制的關系密切。作為病毒復制指標較HBeAg敏感，可以反映HBeAg陰性乙肝患者體內的病毒活動狀況，避免由于HBeAg陰性造成的誤診和漏檢，對“二對半”檢測起重要的補充作用。前s1抗原轉陰越早、前s1抗體轉陽越早，患者病程越短、預后越好。HBVDNA：是HBV感染最直接，最靈敏和最特異的檢測指標，且血清中HBVDNA的水平可作為治療方案與療效觀察的指標。HBVDNA定量檢測循環數. 擴增子數(靶序列拷貝數)1 22 43 84 165 326 6420 1,048,57630 1,073,741,824(10億)目的基因擴增三、丙型肝炎病毒標志物丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）為黃病毒屬、單鏈正股RNA病毒，由核心和包膜組成。血液為其主要傳播途徑。病情雖較乙型肝炎輕，但更易轉為慢性。安徽霍山“丙肝事件”

丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過輸血或血制品、血透析、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。與乙型肝炎相比，更容易演變為慢性、肝硬化和肝癌

檢測方法與參考值

標志物檢測方法參考值

HCV-RNART-PCR陰性

抗-HCVIgMELISA陰性抗-HCVIgGELISA陰性

臨床意義HCV-RNA：有助于HCV感染的早期診斷。陽性提示HCV復制活躍，傳染性強。HCV—RNA轉陰提示HCV復制受抑，預后較好。連續觀察HCV—RNA，結合抗一HCV的動態變化，可作為丙肝的預后判斷和干擾素等藥物療效的評價指標臨床意義抗-HCVIgM：是丙型肝炎活動和具有傳染性的指標，常見于急性HCV感染。持續陽性可作為轉為慢性肝炎的指標，或提示病毒持續存在并有復制抗-HCVIgG：陽性表明體內已有HCV感染，但不能作為感染的早期指標。提綱第一節：標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法第二節：病原體耐藥性檢測第三節：臨床感染常見病原體檢測第四節：病毒性肝炎檢測第五節：性傳播疾病病原體檢測第六節：醫院感染常見病原體檢測1.性傳播性疾病（sexuallytransmitteddisease,STD）：是指通過各種性接觸而傳播的侵犯皮膚、性器官及全身多臟器的疾病，簡稱性病（venerealdisease）2.分類：（1）經典（傳統）STD：梅毒、淋病、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫。（2）目前：全球發現的STD有30余種，常見為17種；（3）我國法定為8種：

梅毒、淋病、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉牙腫、非淋病性尿道炎、生殖器皰疹及艾滋病。

（一）流行病學城市牛皮蘚正規醫療機構是性病患者的正確選擇（二）常見臨床類型性病病原體艾滋病人類免疫缺陷病毒梅毒梅毒螺旋體淋病淋球菌非淋球菌尿道炎溶脲支原體、沙眼衣原體等生殖器皰疹單純皰疹病毒尖銳濕疣人乳頭瘤病毒軟下疳杜克雷嗜血桿菌重要的性病及病原體中國愛滋病村里的病人愛滋病家庭遺孤（一）艾滋病病原體測定直接顯微鏡檢查與分離培養：病毒培養是檢測HIV感染最精確的方法，一般采取培養外周血單個核細胞的方法進行HIV的診斷。臨床較少采用。ELISA等為過篩實驗，此法敏感性高，但容易出現假陽性結果，故陽性者需用其他試劑盒重復1次。HIV-RNA檢測：通常是通過檢測HIVRNA水平來反映病毒載量，直接反映病情進展，病毒核酸檢測方法可用于HIV的早期診斷。排除假陽性可確診。Westernblot：通常作為檢測抗HIV一1和抗HIV一2的確診實驗，該法敏感性和特異性皆好。（二）梅毒螺旋體感染檢查項目的選擇與評價直接顯微鏡檢查：有初步診斷價值。非特異性抗體的檢測：過篩試驗。特異性抗體的檢測：確診試驗。（三）淋病病原體的檢測方法選擇與評價涂片檢查：多形核白細胞內見革蘭氏陰性雙球菌，男性泌尿生殖道標本可明確診斷，而女性需結合培養結果分析。分離培養；為診斷淋病的金標準，廣泛采用，陽性即可確診。PCR：可用于早期快速診斷，但假陽性率高。特異性抗原與抗體檢測：方法尚不成熟。（四）非淋球菌性尿道炎病原體測定是由淋菌以外的其他病原體，主要是沙眼衣原體、解脲支原體等通過性接觸所引起的尿道炎癥，在西方國家已成為發病人數最多的性病。(五)生殖器皰疹和尖銳濕疣病原體測定

(1)培養法：從皮損處取標本進行組織培養分離病毒，特異性強，但敏感性取決于取材的損害，且所需技術條件高，從接種到作出鑒定需5～10天，價格昂貴。

(2)直接檢測法：通常用皮損處細胞涂片直接檢測病毒抗原，20min到4h可得出結果，其敏感性達到培養法的80％。

(3)改良組織培養法：將細胞培養法與直接檢測法結合起來，以便在24小時后得出結果，其敏感性為培養法的94％～99％。

(4)·細胞學法：此法簡單、快速、便宜，可廣泛應用，但敏感性只有培養法的40％～50％。

(5)PCR法：用此法檢測皮損內HSV核酸，敏感性和特異性均很高。

(6)血清學方法：可用于血清流行病學調查，估計人群的感染，不能用作臨床診斷。

1．生殖器皰疹病原體檢測

生殖器皰疹主要是由單純皰疹病毒一I(HSV—I)，少數由單純皰疹病毒一Ⅱ(HsV一Ⅱ)所引起的一種性傳播疾病

2．尖銳濕疣病病原體檢測

(1)細胞學宮頸涂片檢查：常用來檢測無癥狀宮頸人乳頭瘤病毒感染，但常不敏感。

(2)5％醋酸試驗：在可疑的受損皮膚上用5％醋酸涂抹或敷貼，3～5min有尖銳濕疣的皮膚局部發白為陽性。該試驗對診斷與指導治療尖銳濕疣有很大價值。

(3)免疫組化檢查：用帶有過氧化物的抗體檢查HPV抗原。所用方法有PAP法、ABC法等。此法具有對病原進行組織定位的優點。

(4)分子生物學方法在HPVDNA監測中的應用：③PCR反應檢測人乳頭瘤病毒DNA靈敏度高，特異性強。④熒光定量PCR反應。尖銳濕疣是由生殖器人乳頭瘤病毒引起的皮膚黏膜良性新生物

HPV感染皮損可產生異種蛋白，在3%-5%的醋酸作用下可被凝固而呈白色重要的性病及診斷金標準性病診斷金標準淋病分離培養梅毒特異性抗體檢測艾滋病免疫印跡法與RT-PCR非淋球菌尿道炎分離培養、鑒定生殖器皰疹分離培養、鑒定尖銳濕疣PCR提綱第一節：標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法第二節：病原體耐藥性檢測第三節：臨床感染常見病原體檢測第四節：病毒性肝炎檢測第五節：性傳播疾病病原體檢測第六節：醫院感染常見病原體檢測感染鏈由感染源、傳播途徑和易感宿主組成，當三者同時存在，并有機會互相聯系，就能形成感染。

醫院感染醫院感染又稱院內感染或醫院獲得性感染。是病人、探視者或陪診者、醫院職工在醫院里受到感染并出現癥狀者。感染分類內源性感染（自身感染）寄居在體內的正常菌群或條件致病菌，在病人免疫功能低下時引起的感染．外源性感染（交叉感染）是指病人與病人、病人與醫務人員以及病人與探視者之間的直接感染，或通過空氣、水、醫療器械、手等的間接感染。病原體來源廣泛，環境污染嚴重易感人群增加大量新型抗生素開發或不合理使用各種侵入性（插入性）診療手段增多醫務人員對醫院內感染的危害性認識不足，醫院內感染的管理制度不健全，消毒滅菌不嚴格，無菌操作不規范醫院內感染的主要因素醫院感染的感染源病人、醫院職工、探視人員、陪護人員。醫院環境、未徹底消毒的醫療器戒、血液制品等。醫院感染的高危人群慢性疾病，如腫瘤、糖尿病以及肝硬化等。免疫抑制劑及激素的使用著。化療及放療患者。手術及麻醉患者。使用介入性診斷與治療的患者。廣譜抗生素使用者。醫院感染常見的病原體細菌為主要病原體。細菌的種類因時、地和人而異。不同臨床類型其感染細菌的構成比不同。醫院感染檢查內容基本原則與病原體感染類似，但更應注意正常菌群的污染以及條件致病菌在醫院感染中的地位。定期對醫院環境進行病原體監測。定期對醫療器械的消毒效果進行監測。（三）醫院布局設施合理（處置室）醫院內感染的預防和控制措施（一）建立三級監控體系（二）健全醫院各項制度管理制度（病人入院住院出院）監測制度（滅菌消毒劑效果）消毒質控標準（醫護人員手的消毒）總結標本采集的原則及各種檢查方法的使用范圍藥物敏感的常用試驗方法及優缺點比較臨床常見病原體的檢查項目甲、乙、丙型肝炎的檢測方法各種性傳播疾病病原體的檢測方法及其檢查金標準院內感染定義Thanksforyourattention!

第三節分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節描寫、人物陪襯以及環境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰，我只身獨處，住在四川樂山的郊區，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現其偉大的一面，而不展現其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節＝細節內容＋獨特形象＋表現主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節，可以這樣：①思維趨向：場面細節＝細節內容＋讀者感受＋表現主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現場氣氛，使讀者仿佛置身于現場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態度的呈現。2.結構上：①用在開頭，起統領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節就不完整，就無法更好地表現傳主。只有把傳主放到一定的環境中，他的行為、性格才顯現其合理性。這樣寫可以更好地體現作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀