糖尿病酮癥酸中毒的業務學習及調護十九病區2015.3.11編輯版ppt1型糖尿病有自發DKA(酮癥酸中毒)的傾向,而且經常以首診.西方國家1995年有流行病學資料表明每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例2編輯版ppt糖尿病酮癥酸中毒定義由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖，脂肪，蛋白質代謝紊亂，以致水，電解質，酸堿平衡失調，以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。3編輯版ppt流行資料每年1-DM的DKA發病率約3-4%大于64歲的患者，死亡率達20%發達國家總體死亡率約2-10%年輕人的死亡率約2-4%4編輯版pptDKA的誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐，腹瀉等）創傷，手術胰島素不適當的減量或者突然中斷治療過多進食含脂肪多的食物、飲酒過度或過度限制進食糖類食物(每天小于100克)。精神應激有時可無明顯誘因5編輯版ppt臨床表現：6編輯版ppt臨床癥狀三多一少癥狀加重糖尿病癥狀加重煩渴、尿量增多、疲倦乏力等。7編輯版ppt消化系統消化系統癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現嘔吐。8編輯版ppt呼吸改變呼吸系統癥狀呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。9編輯版ppt神志改變神志狀態有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。10編輯版ppt其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。可因脫水而出現屈光不正。11編輯版ppt特殊表現腹痛（特別是兒童）低熱白細胞升高12編輯版ppt實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）血象升高HCO3—下降血PH值下降尿糖強陽性尿酮體陽性血酮體定性強陽性，定量＞5mmol/L電解質紊亂血鉀或血鈉：正常、升高或降低13編輯版pptDKA的診斷標準1)糖尿病的類型，如1型糖尿病發病急驟者;2型糖尿病并急性感染或處于嚴重應激狀態者。(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現者。(3)血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。(4)尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據之一。(5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。14編輯版pptDKA的治療大量補液小劑量（速效）胰島素適度補堿（PH＜7.1）高度重視電解質紊亂積極防治感染注重誘發病和并發癥的處理15編輯版pptDKA

中醫治療氣陰兩虛、濕熱中阻型：酮癥酸中毒早期或酮癥證候煩渴引飲，乏力倦怠，惡心嘔吐，納呆頭暈，舌暗紅，苔薄黃或黃厚膩，脈細數或濡滑治法益氣養陰，清熱化濕方劑生脈飲合白虎湯太子參30麥冬10五味子10生石膏30生甘草516編輯版pptDKA

中醫治療胃腸熱盛、津液虧損型：酮癥酸中毒中期證候唇干舌燥，口渴飲水無度，皮膚干燥，惡心嘔吐，口中異味，大便不通，或腹痛腹脹，舌絳紅，苔黃膩或黃燥，脈數或濡滑治法養陰生津，清熱導滯方藥增液承氣湯生軍10芒硝10枳實10生地10麥冬10玄參1017編輯版pptDKA

中醫治療酮癥酸中毒后期證候皮膚干癟皺褶，目光呆滯，或煩躁不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗紅無苔或少苔，脈細數或脈微欲絕治法回陽固脫，益氣養陰方藥生脈散合參附湯人參10麥冬10五味子10制附子1018編輯版ppt針灸治療針刺治療在中醫典籍中早有記載。如《針灸甲乙經》中載有“消渴身熱、面目黃，意舍主之；消渴嗜飲，承漿主之；消渴，腕骨主之……”之后《醫學綱目》、《針灸大成》、《神應經》、《普濟方》等醫籍都記載了針灸治療糖尿病的穴方。19編輯版ppt誘發病和并發癥的處理休克嚴重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道20編輯版ppt四、護理：

一、立即協助患者絕對臥床，吸氧，注意保暖，加強口腔、皮膚及生活護理保持皮膚清潔干燥。二、快速建立兩條靜脈通路：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補液，抗感染，糾正電解質及酸堿失衡。21編輯版ppt

3、合理安排補液量、速度和順序：通常首先使用NS，補液總量按原體重10%估計，開始時補液速度應較快。對年老、有心臟病變者，應在中心靜脈壓監護下調整輸液速度及輸液量，當血糖降至13.9mmol/L左右時改用5%GS。22編輯版ppt4、及時正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜。根據血糖情況隨時調整胰島素劑量和滴速。23編輯版ppt5、糾正電解質和酸堿平衡紊亂：根據血鉀、心電圖、尿量（>40ml/h）等，掌握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀。輕癥者經補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿，當血pH低至7.1～7.0時才給適量碳酸氫鈉。24編輯版ppt6、鼓勵患者飲水：不能主動飲水者，可通過胃管補充溫開水，以后根據血液電解質檢查結果，補充電解質溶液。7、密切監測病情：注意觀察患者神志、呼吸、血壓、心率、體溫及脫水狀況，記出入量；每1～2小時觀察血糖、電解質、尿量、尿糖、尿酮，并做好護理記錄。25編輯版ppt8、心理護理：建立融洽和諧的護患關系，關心體貼患者，予心理支持，幫助其正確認識疾病，樹立戰勝疾病信心。9、健康教育：教育患者及家屬認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、先兆癥狀及預防方法。26編輯版ppt護理診斷、問題、措施一.有體液不足的危險與血糖升高.尿滲透增高有關1.立即開放兩條靜脈通路,準確執行醫囑,確保胰島素和液體的輸入;2.鼓勵病人主動飲水,特別是發生嘔吐.嚴重感染.腹瀉時應保證足夠的水分;3.準確記錄24小時出入量27編輯版ppt

二.活動無耐力與嚴重代謝紊亂.蛋白質分解增加有關1.積極補液和控制血糖,糾正代謝紊亂;2.把病人經常使用的物品放在其伸手可及處;3.必要時協助病人自理;4.給予心理支持和鼓勵.28編輯版ppt三.有低血糖的危險與應用胰島素有關1.開始時以每小時每公斤體重0.1u的速度靜滴;2.注意監測血糖變化,當血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按時按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相關表現;4.注意傾聽患者主訴,當有心悸出汗不適時,立即監測血糖,給予對癥處理.及時調整胰島素劑量.29編輯版ppt四.營養失調低于機體需要量與腎小管容量超過負荷出現尿糖1.遵醫囑給予胰島素,經常變換注射部位,以促進胰島素吸收;2、根據“食藥同源”和“食藥同治”邏輯關系，患者的飲食宜清淡、涼性有營養，忌吃肥甘厚味和醇酒炙烤、辛辣刺激之品，禁食含糖較高之物。（1）首先向患者解釋控制飲食與疾病康復的重要關系，飲食品種及進食量必須按醫囑認真執行。（2）飲食應合理控制。患者如有饑餓難忍時多添加豆制品、煮菜等充饑，禁食甜食如白薯、糖果、糕點等，忌辛辣煙酒、燥熱之品，鼓勵患者多吃豬胰、山藥、黃瓜、苦瓜、洋蔥、菠菜、番石榴等。30編輯版ppt中醫食療綠豆粥(《普濟方》)：粳米50g，綠豆50g，共煮粥食用。綠豆有降血脂作用，適用于糖尿病伴高血壓、冠心病者，若糖尿病腎病腎衰者不宜服用。菠菜粥(《本草綱目》)：菠菜100～150g，粳米50g，煮粥食用。適用于糖尿病陰虛化熱型。便溏腹瀉者禁服。芹菜粥(《本草綱目》)：新鮮芹菜60～100g切碎，粳米100g，煮粥服用。適用于糖尿病合并高血壓者。31編輯版ppt胡蘿卜粥(《本草綱目》)：新鮮胡蘿卜50g、粳米100g，煮粥服用，適用于糖尿病合并高血壓者。藥理研究：胡蘿卜中琥珀酸鉀鹽有降壓作用。冬瓜鴨粥(驗方)：冬瓜一個，光鴨一只，大米200g，香菇10個，陳皮3g。先將光鴨于油鍋煎爆至香，用蔥、姜調味，入粥煮爛撈起切片。食鴨服粥。適用于糖尿病合并高血壓者。32編輯版ppt槐花粥(驗方)：干槐花30g或鮮品50g，大米50g，煮粥服用。適用于糖尿病合并高血壓、中風患者。槐花可擴張冠狀動脈，可防治動脈硬化，常服用有預防中風作用。33編輯版ppt食療菜肴與藥膳。適合糖尿病患者食用的菜肴與藥膳有：苦瓜：清熱解毒，除煩止渴，動物實驗表明苦瓜有明顯降低血糖作用。中國科學院動物研究所和解放軍197醫院報道用苦瓜制劑治療糖尿病29例，總有效率達79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鮮苦瓜作菜食用或紅燒苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虛寒者不宜服用。34編輯版ppt南瓜：具有降低血糖、血脂作用。國內外臨床研究表明，南瓜粉對輕型糖尿病確有療效。可將南瓜烘干研粉，每次5g，每日3次，也可用鮮南瓜250g煮熟食用，既充饑又可降低血糖。洋蔥(蔥頭)：味淡性平，具有降低血糖作用，也用洋蔥50～100g水煎服，也可作菜食用。35編輯版ppt玉米須煲瘦豬肉：玉米須30g，瘦豬肉100g，煮熟飲湯食肉，適用于一般糖尿病患者。清蒸茶鯽魚：鯽魚500g，綠茶20g左右，蒸熟，淡食魚肉。適用于糖尿病。36編輯版ppt麥冬茶(《消渴病中醫防治》)：麥冬、黨參、北沙參、玉竹、花粉各9g，烏梅、知母、甘草各6g，共為細末，每服1劑，白開水沖，代茶飲。生津茶(《消渴病中醫防治》)：青果5個，金石斛、甘菊、竹茹各6g，麥冬、桑葉各6g，鮮藕10片，黃梨(去皮)2個，荸薺(去皮)5個，鮮蘆根(切碎)2支，上藥共為粗末，每日一劑，水煎代茶飲。37編輯版ppt五.知識缺乏與慢性疾病.缺乏糖尿病相關知識而且治療方案復雜有關1.講明糖尿病是一種慢性疾病,能通過飲食.胰島素.鍛煉得以控制;2.鼓勵病人獨立進行血糖監測和胰島素注射;3.示范正確抽吸和注射胰島素的方法.說明需要經常變換注射部位;4.識別低血糖和高血糖癥狀及處理方法;5.討論酮癥酸中毒的誘因.臨床表現.38編輯版ppt

出院指導繼續糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜注意個人衛生，勤洗澡、更換內衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫按醫囑繼續使用胰島素治