高血壓病人的管理北京市心血管疾病防治辦公室北京安貞醫(yī)院高血壓病人的管理北京市心血管疾病防治辦公室1高血壓病人管理—任眾而道遠(yuǎn)%北京市居民2002年高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率10000×80%=80008000×25%=20002000×8%=1602000-160=184036÷42=86%8÷36=22%（15歲以上）高血壓病人管理—任眾而道遠(yuǎn)%北京市居民2002年高血壓患病率2門診高血壓病人血壓水平的分布門診高血壓病人血壓水平的分布3設(shè)立專職管理人員（社區(qū)護(hù)士）

設(shè)立公開的咨詢電話設(shè)立專職管理人員（社區(qū)護(hù)士）

設(shè)立公開的咨詢電話4管理的對象及來源居住在本社區(qū)，健康檔案登記的高血壓病人；通過體檢或自測等新發(fā)現(xiàn)的本社區(qū)高血壓病人；經(jīng)常到社區(qū)衛(wèi)生站就診的非本社區(qū)的高血壓病人。管理的對象及來源居住在本社區(qū)，健康檔案登記的高血壓病人；5病人的分層管理血壓水平(治療前和治療后)合并其它心血管危險因素靶器官損害和并存的臨床情況病人的分層管理血壓水平(治療前和治療后)6其他CVD危險因素和病史血壓（mmHg）1級Sbp140-159或Dbp90-992級Sbp160-179或Dbp100-1093級Sbp≥180或Dbp≥110Ⅰ無其它CVD危險因素低危非藥物療法觀察數(shù)月中危非藥物（+藥物）高危藥物+非藥物Ⅱ1-2個CVD危險因素中危非藥物療法觀察數(shù)周中危非藥物（+藥物）很高危藥物+非藥物Ⅲ≥3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病高危藥物+非藥物高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物Ⅳ并存相關(guān)情況很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物高血壓患者危險分層及處理原則血壓（mmHg）1級2級3級Ⅰ無其它CVD危險因素低危中危高7

使用范圍評估新發(fā)現(xiàn)的、未治療的或治療不達(dá)標(biāo)的高血壓病人10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險病人開始藥物治療的依據(jù)問題：血壓水平控制在140/90mmHg以下的病人？使用范圍評估新發(fā)現(xiàn)的、未治療的或治療不達(dá)標(biāo)的高血壓病8

高血壓病人管理的初級目標(biāo)血壓水平達(dá)標(biāo)控制其它危險因素改變不良的生活方式高血壓病人管理的初級目標(biāo)血壓水平達(dá)標(biāo)9重點(diǎn)管理對象：能定期到社區(qū)站接受隨訪管理目前血壓水平≥180/110mmHg或血壓水平160-179/100-109mmHg但危險分層為高危或很高危的病人一般管理對象能定期到社區(qū)站接受隨訪管理目前血壓水平≥140/90mmHg的其他高血壓病人簡單管理對象不能定期到社區(qū)站接受隨訪管理或目前血壓水平＜140/90mmHg的病人

對病人進(jìn)行分層管理重點(diǎn)管理對象：對病人進(jìn)行分層管理10其他CVD危險因素和病史血壓（mmHg）1級Sbp140-159或Dbp90-992級Sbp160-179或Dbp100-1093級Sbp≥180或Dbp≥110Ⅰ無其它CVD危險因素低危非藥物療法觀察數(shù)月中危非藥物（+藥物）高危藥物+非藥物Ⅱ1-2個CVD危險因素中危非藥物療法觀察數(shù)周中危非藥物（+藥物）很高危藥物+非藥物Ⅲ≥3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病高危藥物+非藥物高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物Ⅳ并存相關(guān)情況很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物高血壓患者危險分層及處理原則血壓（mmHg）1級2級3級Ⅰ無其它CVD危險因素低危中危高11建立高血壓病人管理檔案建立高血壓病人管理檔案121.病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、受教育程度）和聯(lián)系電話。2.每次隨訪的血壓水平。3.服用降壓藥物的種類和劑量。檔案中至少要包括以下內(nèi)容：1.病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、受教育程度）和13檔案中至少要包括以下內(nèi)容：4.身高和體重以及體重的變化情況。5.不良的生活方式如吸煙、酗酒、飲食偏咸、缺乏運(yùn)動等及其變化。6.伴隨的其它疾病及其變化情況。檔案中至少要包括以下內(nèi)容：4.身高和體重以及體重的變化情況14設(shè)立公開的電話設(shè)立疾病管理專用咨詢電話，要求8小時內(nèi)必須有人接聽向社區(qū)居民特別是高血壓病人公開電話號碼并說明其功能建立電話記錄本，要求記錄以下內(nèi)容：來電病人姓名、性別、年齡、患何種管理的疾病、咨詢事項以及處理情況

設(shè)立公開的電話設(shè)立疾病管理專用咨詢電話，要求8小時內(nèi)必15設(shè)立公開的電話告知患者，對出現(xiàn)的病情變化、臨床情況以及健康咨詢等問題都給予答復(fù)或解決登記患者聯(lián)系電話，以便定期進(jìn)行電話預(yù)約隨訪和就診，或詢問病情變化等設(shè)立公開的電話告知患者，對出現(xiàn)的病情變化、臨床情況以及健康咨16制訂保健計劃制訂保健計劃171．血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。2.有無其它可改變的心血管病危險因素，如吸煙、酗酒、缺乏體力活動、高鹽和高脂肪飲食、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖等。3．有無心臟、腦和腎等靶器官損害和臨床情況。評價病人1．血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和18評價病人4．有無其它慢性疾病，如支氣管哮喘、痛風(fēng)、肝腎功能不全等。5.藥物應(yīng)用情況6.血壓監(jiān)測情況7.家庭和社會的支持度8.經(jīng)濟(jì)狀況評價病人4．有無其它慢性疾病，如支氣管哮喘、痛風(fēng)、肝腎功能不191．建議病人到全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生處就診，通過合理的藥物治療將血壓水平至少控制在140/90mmHg以下。2．如果病人有血糖升高、血脂異常和其它慢性疾病，建議病人到醫(yī)生處就診。

制訂的方法和步驟制訂的方法和步驟20制訂的方法和步驟3．根據(jù)病人存在的其它心血管病危險因素，制定個體化改變生活方式的計劃。在計劃的制定中，要充分理解病人的客觀需要和主觀愿望，尊重病人的意見，疾病管理責(zé)任師和病人共同協(xié)商決定。制訂的方法和步驟3．根據(jù)病人存在的其它心血管病危險因素，制定211）戒煙；2）限酒或戒酒；3）減輕體重；4）指導(dǎo)病人減少膳食鹽和脂肪的攝入；5）增加體力活動；6）減輕精神壓力。生活方式改善的主要內(nèi)容1）戒煙；生活方式改善的主要內(nèi)容22提供保健提供保健23一、動員病人把病人當(dāng)成家人和朋友與病人積極主動溝通增強(qiáng)病人的自信心讓病人了解高血壓管理的重要性,主動配合一、動員病人把病人當(dāng)成家人和朋友24二、健康教育提高病人對自己血壓水平的監(jiān)測和評估能力定期監(jiān)測血壓水平的重要性選擇合適的血壓計水銀柱血壓計、電子血壓計、表式血壓計二、健康教育提高病人對自己血壓水平的監(jiān)測和評估能力252.

讓病人了解所用藥物的作用和副作用（和病人共同閱讀包裝盒內(nèi)的使用說明書）常用降壓藥物的副作用：利尿劑：Β受體阻滯劑：鈣拮抗劑:ACE抑制劑:復(fù)方制劑:2.讓病人了解所用藥物的作用和副作用263.病人加強(qiáng)藥物依從性的能力4.進(jìn)行體育鍛煉的能力5.合理選擇食物的能力6.戒煙、戒酒、減重、壓力管理3.病人加強(qiáng)藥物依從性的能力277.尋求健康知識的能力醫(yī)務(wù)人員、電視節(jié)目、報紙雜志、圖書館、網(wǎng)上8.就醫(yī)能力社區(qū)站公開電話和服務(wù)內(nèi)容、周圍大醫(yī)院的特色、如何運(yùn)用急救系統(tǒng)9.病人的自信心7.尋求健康知識的能力28三、目標(biāo)設(shè)定并執(zhí)行目標(biāo)設(shè)定是高血壓病人管理的重要技能之一；目標(biāo)就是我們在未來一段時間內(nèi)想要完成的事情；目標(biāo)設(shè)定必須是有針對性、可測量的、可行的、確定具體日期的。三、目標(biāo)設(shè)定并執(zhí)行目標(biāo)設(shè)定是高血壓病人管理的重要技能之一；291）設(shè)定具體目標(biāo)；2）細(xì)化目標(biāo)并列出達(dá)到目標(biāo)的方法和途徑；3）制定短期行動計劃；4）執(zhí)行行動計劃；5）每周檢驗行動進(jìn)展；6）必要時進(jìn)行調(diào)整；7）對已執(zhí)行的計劃給以肯定。目標(biāo)設(shè)定的具體步驟1）設(shè)定具體目標(biāo)；目標(biāo)設(shè)定的具體步驟30

舉例：王先生，48歲，公司經(jīng)理，超重，平時運(yùn)動較少，最近被診斷為高血壓病，血壓水平為140-150/80-90mmHg，醫(yī)生建議首先進(jìn)行非藥物治療。王先生也非常渴望通過生活方式的改善來降低血壓。舉例：王先生，48歲，公司經(jīng)理，超重，平時運(yùn)動31第一步：設(shè)定目標(biāo)

醫(yī)生和疾病管理責(zé)任師給王先生進(jìn)行了非藥物治療的指導(dǎo)，王先生也意識到自己平時運(yùn)動較少，希望將“增加體育鍛煉”作為自己控制血壓的首要目標(biāo)。第一步：設(shè)定目標(biāo)醫(yī)生和疾病管理責(zé)任師給王先生進(jìn)行了非藥物32第二步：分解目標(biāo)增加體育鍛煉可通過以下幾種方式：1）快走（步行）30分鐘，每周4-5次；2）爬樓梯20分鐘，每周3-4次；3）游泳或爬山1小時，每周2-3次。

通過和王先生的交談，了解到王先生平時工作很忙，周末經(jīng)常加班，搭乘單位班車上下班，單位和家的距離約3公里。根據(jù)王先生的情況，決定將周一至周五“步行上班”作為最近三個月的目標(biāo)。第二步：分解目標(biāo)增加體育鍛煉可通過以下幾種方式：通過和王先生33第三步：制定行動計劃

改變一個人多年的生活習(xí)慣是一件非常困難的事情，因此要遵循循序漸進(jìn)的原則。可建議王先生第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)（每周4-5天步行上班）。第三步：制定行動計劃改變一個人多年的生活習(xí)慣是一件非常34第四步：執(zhí)行行動計劃

如果制定的行動計劃切實可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和幫助。在執(zhí)行行動計劃前，往往需要一些輔助工具，比如王先生就需要準(zhǔn)備一雙便于步行的鞋。第四步：執(zhí)行行動計劃如果制定的行動計劃切實可行，完成它35第五步：檢驗執(zhí)行結(jié)果

每個周末，檢驗是否完成了本周的運(yùn)動計劃。如果沒有完成，想想主要原因是什么？自己能不能克服？下周的計劃是否有困難？第五步：檢驗執(zhí)行結(jié)果每個周末，檢驗是否完成了本周的運(yùn)動36第六步：調(diào)整計劃

計劃執(zhí)行一段時間后，如果沒有困難，就按照計劃執(zhí)行。如果沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，就要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。比如王先生經(jīng)過兩周后，覺得這種方式比較可行，但在4-6周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)比較困難，我們可以將達(dá)到目標(biāo)的時間延長到6-8周。第六步：調(diào)整計劃計劃執(zhí)行一段時間后，如果沒有困難，就按照37第七步：肯定自己的行為誘導(dǎo)病人去發(fā)現(xiàn)自己行為帶來的益處，這樣病人才有可能堅持下去。比如王先生鍛煉了一段時間后，可以讓他仔細(xì)回顧一下和鍛煉前相比都有哪些改善，王先生可能感覺精力更充沛，體重和血壓有下降趨勢，他就會肯定自己的行為并持之以恒。第七步：肯定自己的行為誘導(dǎo)病人去發(fā)現(xiàn)自己行為帶來的益處38四、對藥物治療的管理1）讓病人了解血壓控制的重要性，了解終生治療的必要性；2）讓病人按時、按量服用降壓藥物，了解不規(guī)律服藥的危害；3）讓病人了解所服藥物可能出現(xiàn)的副作用，一旦出現(xiàn)應(yīng)及早報告，并讓病人馬上到醫(yī)生處就診；四、對藥物治療的管理1）讓病人了解血壓控制的重要性，了解終生394）調(diào)藥：告訴病人治療3個月后血壓水平依然在140/90mmHg以上，應(yīng)到醫(yī)生處調(diào)整所用藥物的種類或劑量。①若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物；②若有部分反應(yīng)，可增大劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。四、對藥物治療的管理4）調(diào)藥：告訴病人治療3個月后血壓水平依然在140/90mm40四、對藥物治療的管理5）減藥：病人的血壓若長期控制，可以建議病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量；告戒病人在試行這種逐步減藥時，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。四、對藥物治療的管理5）減藥：病人的血壓若長期控制，可以建議41需求管理對于病人病情的變化、臨床狀況以及健康咨詢等問題都要給予答復(fù)或解決；2.電話記錄本內(nèi)容必須包括：來電姓名、性別、年齡、患有何種管理的疾病、咨詢事項以及處理情況，如必要應(yīng)及時記錄在隨訪病歷或與全科醫(yī)生溝通；3.定期對咨詢事項進(jìn)行統(tǒng)計歸類。需求管理對于病人病情的變化、臨床狀況以及健康咨詢等問題都要給42協(xié)調(diào)各方面保健人員，建立通道協(xié)調(diào)職責(zé)包括：負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)診，與上級醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)生聯(lián)系，預(yù)約就診時間；2.負(fù)責(zé)將轉(zhuǎn)診治療情況及相關(guān)化驗檢查記錄歸檔；協(xié)調(diào)各方面保健人員，建立通道協(xié)調(diào)職責(zé)包括：43協(xié)調(diào)各方面保健人員，建立通道3.應(yīng)了解各醫(yī)院的專科特色，在病人需要急診時，能夠給病人以建議；4.協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)；5.與全科醫(yī)生保持經(jīng)常的聯(lián)系，交流病人的病情，征求醫(yī)生的意見，必要時向全科醫(yī)生提出建議。協(xié)調(diào)各方面保健人員，建立通道3.應(yīng)了解各醫(yī)院的專科特色，44血壓管理目標(biāo)首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿病：血壓＜130/80mmHg腎病：血壓＜130/80mmHg

尿蛋白＞1g/24h血壓＜125/75mmHg老年人：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可進(jìn)一步降低）血壓管理目標(biāo)首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg45高血壓病人分級管理內(nèi)容項目重點(diǎn)管理一般管理簡單管理建立健康檔案立即立即立即管理間隔1次/月1次/季1次/年管理方式電話和見面電話發(fā)放宣傳材料指導(dǎo)非藥物治療每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診