院內血糖的管理歷程

——從重要性到策略性

1編輯版ppt目錄一般住院患者的血糖管理院內高血糖的患病率及血糖控制現狀高血糖與住院不良結局有關院內血糖管理的策略院內高血糖治療2編輯版ppt已知糖尿病新診斷糖尿病院內相關高血糖已知糖尿?。鹤≡呵耙驯辉\斷為糖尿病并接受降糖治療新診斷糖尿病：住院期間血糖升高符合糖尿病診斷標準并在出院后進一步確診院內相關高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復正常院內血糖升高的分類DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807ADA20103編輯版ppt住院患者中糖尿病患者的比例高內科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病住院患者中糖尿病患者比例美國12-25%1中國15.1%2BoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44廣東省糖尿病防治中心.中華醫學雜志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab2002;87:978–9824編輯版ppt冠心病患者常合并高血糖中國心臟調查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖歐洲心臟調查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病(FPG檢測)血糖正常糖尿病前期新診斷糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–95編輯版ppt住院患者血糖控制狀況不佳患者比例連續兩天血糖≥10mmol/L連續三天血糖≥10mmol/LBoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44美國24個州、37家醫院、1718例患者院內血糖控制情況6編輯版ppt院內血糖控制的障礙

——對糖尿病患者的調查GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–819105名心胸外科ICU糖尿病患者問題發生的次數累積比例心胸外科ICU糖尿病患者認為血糖控制的障礙：最常見：Therapeuticreluctance（忽視住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治療不充分），害怕發生低血糖及胰島素使用經驗不足是常見原因7編輯版ppt院內血糖控制的障礙

——對52名住院醫生的問卷調查調查對象來自：內科44%普外科25%家庭醫學科17%其他（如泌尿科、神經科）14%Top5mostfrequentlyCookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–1258編輯版ppt目錄一般住院患者的血糖管理院內高血糖的患病率及血糖控制現狀高血糖與住院不良結局有關院內血糖管理的策略院內高血糖治療9編輯版ppt血糖水平和住院結局的關系高血糖是多種疾病的危險因素危重患者死亡率心肌梗死中風手術并發癥（感染，傷口愈合延遲）10編輯版ppt合并高血糖時患者住院時間顯著延長UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982*P＜0.01內外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴發高血糖血糖正常住院患者住院時間（天）11編輯版ppt合并高血糖時住院患者死亡率顯著增加高血糖血糖正常死亡率（%）死亡率（%）死亡率（%）全部患者非ICU患者ICU患者*P＜0.01內外科住院患者n=1886UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–98212編輯版ppt高血糖增加重癥患者的院內死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009死亡率（%）平均血糖（mg/dl）內外科ICU患者n=259040與血糖70-110mg/dl比，血糖升高顯著增加死亡率p<0.000113編輯版ppt目錄一般住院患者的血糖管理院內高血糖的患病率及血糖控制現狀高血糖與住院不良結局有關院內血糖管理的策略院內高血糖治療14編輯版ppt外科危重患者強化胰島素治療的意義

——比利時Leuven研究1重癥手術患者的強化胰島素治療前瞻性、隨機和對照研究常規組：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L）開始胰島素治療強化組：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L）即開始胰島素治療研究對象：外科監護病房的1548例病人設計：人數血糖控制目標強化治療組76580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常規治療組783180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136715編輯版ppt外科危重患者強化胰島素治療：

顯著降低并發癥發生率強化治療組：98.7%患者應用胰島素，最終空腹血糖5.7±1.1mmol/L常規治療組：39.2%患者應用胰島素，最終空腹血糖8.5±1.8mmol/L強化治療組較常規治療組降低比例(%)N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367敗血癥透析多發性神經病變輸血46%P=0.00341%P=0.00744%P<0.00150%P<0.001-60-50-40-30-20-10016編輯版ppt外科危重患者強化胰島素治療：

顯著減少住院天數和死亡率需要在ICU住院2周以上的患者減少39％＊＊P=0.01在ICU中持續住院14天以上的患者比例（%）常規治療組強化治療組vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136715.7%11.4%ICU期間整體住院期間死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P<0.04P=0.0117編輯版pptLeuven-1研究結論外科危重患者強化胰島素治療可以顯著降低外科監護病房中死亡率減少住院死亡率減少并發癥發生率減少ICU住院天數vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136718編輯版ppt胰島素強化血糖控制改善內科危重癥預后

——比利時Leuven研究2方法：研究對象：內科監護病房（ICU）的1200例病人常規組：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L）開始胰島素治療強化組：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L）即開始胰島素治療設計：人數血糖控制目標強化治療組59580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常規治療組605180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）結果：縮短患者機械通氣時間（P=0.03）減少急性腎損傷（P=0.04）縮短ICU住院時間（P=0.04）提早出院（P=0.05）降低ICU住院＞3天者住院期間死亡率（52.5%對43%，P=0.009）vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.19編輯版ppt6104例ICU患者37%外科ICU患者；63%內科ICU患者強化治療（IIT）如BG>6mmol/L則應用胰島素目標：4.5-6.0mmol/L傳統治療（CIT）如BG>10mmol/L應用胰島素目標：8-10mmol/L97.2%應用胰島素BG=6.4mmol/L69%應用胰島素BG=8mmol/LNICE-SUGAR研究：不同的發現NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129720編輯版pptNICE-SUGAR研究：強化組90天死亡率增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297強化控糖組90天死亡率增加(27.5%vs.24.9%）時間（天）強化血糖控制組傳統血糖控制組P=0.03生存率21編輯版ppt強化血糖控制增加低血糖發生率胰島素強化治療低血糖發生率明顯增加低血糖發生率強化組常規組比利時Leuven研究1外科ICU5.2%0.7%比利時Leuven研究2內科ICU18.7%3.1%NICE-SUGAR研究內科ICU、外科ICU6.8%0.5%vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297.22編輯版pptVADT研究：

低血糖是預測心血管死亡首要因素4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)風險比（可信限）P值0.010.020.01<0.01<0.01低血糖HbA1cHDL年齡既往事件024681012DuckworthWCetal.ADAJune2008,OP.23編輯版pptAACE/ADA2009年共識：不可忽視危重病人和非ICU病人的血糖控制在對多種情況的住院病人進行的大量研究基礎上，對高血糖不加以控制很明顯與不良預后有關盡管在較大數量的接受強化胰島素治療（BG目標為80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中觀察到嚴重低血糖事件，但這種風險很可能通過放寬控制目標、改進和標準化治療方案和醫生的謹慎執行而降至最低較之未控制的高血糖，對病人預后主要的有益作用或許源于比80~110mg/dl更高的強化降糖目標MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113124編輯版pptADA2010、AACE/ADA2009

控制院內高血糖的臨床推薦/目標血糖控制目標尚需個體化密切監測血糖，盡量減少低血糖基礎——餐時胰島素皮下注射治療為非危重患者的首選靜脈胰島素治療為危重患者的首選大部分患者不適合使用口服降糖藥ADA.DiabetesCare2010;33(suppl1):s11-s61MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131危重患者7.8-10mmol/L非危重患者餐前<7.8mmol/L隨機<10mmol/L外科重癥監護患者6.1-7.8mmol/L25編輯版ppt目錄一般住院患者的血糖管理院內高血糖的患病率及血糖控制現狀高血糖與住院不良結局有關院內血糖管理的策略院內高血糖治療26編輯版ppt住院患者的胰島素治療由于進食狀況和其他治療情況不斷變化，住院患者的降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更好的選擇WesorickD,etal.JHospMed.2008;3(Suppl5):17-28圍手術期ICU住院患者飲食成分和飲食量變化極大，飲食時間不固定需要靈活方便的給藥27編輯版ppt糖尿病患者的胰島素分泌缺陷6am時間10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100PolonskyKSetal.NEnglJMed.1996;334:777-783.胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時胰島素基礎胰島素健康對照2型糖尿病患者28編輯版ppt餐時+基礎胰島素進行胰島素強化治療

——最生理的胰島素治療方案Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002;3(16):475－492餐時胰島素可以以任意比例與基礎胰島素聯合，為患者提供更生理的個體化治療29編輯版ppt替代治療的方法

四次注射RRR(三餐前）NPH睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療不足：基礎胰島素缺乏者(NPH14-16H)

30編輯版ppt人胰島素分類短效(餐時)如:諾和靈?

R

、優泌林R，甘舒霖R中效(基礎)如:諾和靈?

N、優泌林N，甘舒霖N預混(餐時+基礎)如:諾和靈?

30R、諾和靈?

50R、優泌林70/30、甘舒霖30R,50R31編輯版ppt胰島素替代治療的注意點

替代治療要求：

基礎設定：NPH:起效時間3小時，達峰時間6－8小時，持續時間14－16小時。睡前?對FBG最好；故NPH一次/日,不能全部覆蓋NPH,10Pm?基礎,空白區2Pm--晚餐前因此NPH一般兩次注射/日：8Am±10Pm長效胰島素，能覆蓋24小時較好！基礎量設置過小：餐前血糖下降不滿意，造成餐前R用量過大

32編輯版ppt替代治療方案胰島素泵治療采用連續皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴33編輯版ppt常規人胰島素的解離常規人胰島素10-3M10-3M10-5M10-8M常態毛細血管膜六聚物二聚物單體達峰時間

2-4hr???34編輯版ppt短效胰島素的局限性吸收緩慢較長的作用時間注射時間依從性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危險35編輯版ppt常規人胰島素的局限性起效緩慢需在餐前30-45分鐘給藥患者使用不便效力過長持續12小時可能引起遲發性餐后低血糖（4-6小時）需額外加餐36編輯版ppt中效人胰島素的缺陷中效胰島素為結晶體，注射前需要重懸，吸收不穩定有峰值，易發生低血糖37編輯版ppt

NPH的吸收變異性導致GIR的不穩定

葡萄糖輸注率mg/(kg.min)中效人胰島素葡萄糖鉗夾試驗38編輯版ppt什么樣的胰島素制劑能滿足我們的需要？快速達峰，模擬餐時胰島素分泌長時間起效，模擬基礎胰島素分泌雙相胰島素，同時模擬基礎和餐時胰島素分泌39編輯版ppt速效胰島素類似物－二聚體結合不緊密單體間B鏈相互接觸部位的變異導致快速解離氨基酸B28B29T50%

人胰島素ProLys2hour門冬胰島素~諾和銳?AspLys1hour賴脯胰島素LysPro1hour120291292040編輯版pptProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp門冬胰島素41編輯版pptBrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-954.皮下組織峰時=40-50min峰時=80-120min常規人胰島素門冬胰島素

(諾和銳?)毛細血管膜門冬胰島素的解聚和吸收

42編輯版ppt門冬胰島素的峰值出現時間與血糖高峰一致，克服了人胰島素餐前30分鐘給藥的不便，解決了治療的依從性問題。門冬胰島素的解聚和吸收

43編輯版ppt

門冬胰島素與人胰島素相比達峰更早，峰值更高MudaliarSRetal.DiabetesCare1999;22:1501-650040030001002005004003000100200小時小時血漿胰島素（pmol/L）葡萄糖輸注率（mg/min）門冬胰島素人胰島素102341023444編輯版ppt門冬胰島素（賴脯胰島素）

：餐時注射靈活方便B