護理差錯案例分析

之RCA根本原因分析法

1.護理差錯案例分析

之RCA根本原因分析法

主要內容1、RCA的概念2、RCA的主要目標3、如何進行RCA2.主要內容1、RCA的概念2.RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經過30年的發展，RCA根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業，被證明是非常實用有效的事故分析方法。3.RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979RCA起源RCARt根本原因分析法提倡建立“持續改進”的企業文化，有效促進了企業內部對話與團隊協作。RCARt通過對已發生的事故進行分析調查，找出事故發生的根本原因，以及會引發該事故再次發生的潛在原因。通過執行有效的糾正措施，達到一勞永逸地解決問題，實現“主動性維護”。RCARt既能用于作處理突發的重大事故，又可用于處理長期出現的異常狀態。4.RCA起源RCARt根本原因分析法提倡建立“持續改進”的企根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis)

RCA是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。主要做系統及流程問題探討而非個人問題。5.根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis概念根本原因：導致醫療護理執行失效，或其結果不如預期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潛在執行偏差的最基本或有因果關系原因的流程。執行偏差：包括造成非預期及非如所愿的不良結果，包括警訊事件(sentinelevents)，也可用于探索跡近錯失（nearmiss）發生的原因，作為改善措施重新設計時的依據。6.概念根本原因：導致醫療護理執行失效，或其結果不如預期最基本的RCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。藉由組織間經驗分享，使分析后得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發生。分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料搜集，以建構完整的資料庫。7.RCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。RCA的核心價值分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責。找出預防措施的工具。避免未來類似事件再發生。最終成果要產出可行的「行動計劃」。營造安全文化的過程之一。8.RCA的核心價值分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上進行RCA的主要目標是要發掘問題：發生什么事?原因：事情為什么會進行到此地步?（提問為什么會發生當前情況，

并對可能的答案進行記錄。

然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。）措施：如何可預防再次發生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

一般被稱之為

改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。）9.進行RCA的主要目標是要發掘9.認識解釋定義警訊事件醫療不良事件跡近失誤未造成傷害之異常事件系統性錯誤10.認識解釋定義警訊事件10.認識解釋定義警訊事件（護理事故）（Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent]）：系指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血錯誤導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。11.認識解釋定義警訊事件（護理事故）（Sentinel[‘sen醫療不良事件（AdverseEvent）

（嚴重差錯）導因于醫療處置而非原有的疾病所造成的傷害，并因而導致病人住院時間的延長，或在出院時仍帶有某種程度的殘疾。12.醫療不良事件（AdverseEvent）

（嚴重差錯）導未造成傷害之異常事件

（一般差錯）（NoHarmEvent）錯誤或異常事件雖已發生于病人身上，但是并未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。13.未造成傷害之異常事件

（一般差錯）（NoHarmEv跡近錯失（NearMiss）

（缺點）可能導致意外、傷害或疾病，但由于不經意或是及時的介入，而使其并未真正的發生的事件或情況。14.跡近錯失（NearMiss）

（缺點）可能導致意外、傷害或系統性錯誤（systemerrors）由于不良的技術安排，或組織因素或行政決策，所造成的延遲發生的不良后果。15.系統性錯誤（systemerrors）由于不良的技術安排，冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件第三層(醫療處置而非原有疾病造成的傷害)Noharmevent:未造成傷害之事件第二層(錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害)Nearmiss:跡近錯失底層(因及時的介入而使傷害未真正發生)16.冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層1未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發生17.未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害傷害級數0級無傷害或輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。1級中度傷害：不需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包扎、止血治療。2級重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。3級極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。4級死亡：造成病人死亡18.傷害級數0級無傷害或輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需額需進行RCA分析的事件1.警訊事件（SentinelEvent）2.醫院發生醫療不良事件（MedicalAdverseEvent）、跡近錯失事件（Nearmiss）或未釀成傷害之事件（NoHarmEvent），而院部認為與流程、制度相關者需要進行全面調查謀求時。3.每月個人相同意外事件發生達2次以上者。4.病人發生意外事件嚴重度達2級以上者。19.需進行RCA分析的事件1.警訊事件（SentinelEve進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則

結果

死亡極重度傷害

重度傷害中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數周11

2

3

3

一年數次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

20.進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則

結果

死亡極重ＲＣＡ進行階段

第一階段

個案發生過程（Whathappened）第二階段近端原因為何（Whatwerethemostproximate

factors

）第三階段根本原因的確認即與近端原因相關的系統或流程為何

第四階段發展改善行動21.ＲＣＡ進行階段第一階段個案發生過程（Whathappe第四階段發展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段

第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設計等因子分析第一階段個案發生過程

組織RCA小組定義要解決的問題資料收集22.第四階段ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認第一階段個RCA執行程序What理清發生了什么事情Why為什么會發生How剖析原因擬定對策Action執行改善對策與稽核管制專案小組事件描述事件發生詳細時間表比對標準作業規范相關文獻分析辨識近端原因測量近端原因確認根本原因建議改善方案23.RCA執行程序What理清發生了什么事情專案小組23.

RCA與品質改善工具結合程序圖WHAT界定問題

?問題描述法事件發生事故發生品質工具運用WHY找原因?<人為因素><系統缺乏>HOW剖析原因擬定對策ACTION執行改善對策與稽核管制流程圖/魚骨圖

/因果樹流程解構法(SIPOC)管制表防止24.RCA與品質改善工具結合程序圖WHAT問題描述法事件發第一階段

：進行RCA前的準備對于嚴重之異常事件或警訊事件步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關系人最好不超過十人,必要時可多加開放成員要求－具批判性觀點，并有優秀的分析技巧?組織者:RCA運作的主要負責人?負責人:與事件相關之專業知識且能主導團隊運作組織RCA小組25.第一階段：進行RCA前的準備對于嚴重之異常事件或警訊事件2第一階段

：進行RCA前的準備對于Nearmiss或輕微之異常事件可考慮由單一個人進行，如病房護士長護士長要求：具獨立調查能力、客觀性，并有優秀的分析技巧26.第一階段：進行RCA前的準備對于Nearmiss或輕微之第一階段

：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現“做錯了什么事”“造成的結果”而不是直接放在“為什么會發生”。必須收集哪些資料→地點、人員、方法流程、設備、記錄27.第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述27.第一階段

：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資料收集作為之后分析的佐證，事件相關資料最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。28.第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資料收集28.第一階段

：進行RCA前的準備RCA的步驟與工具1.收集與定義問題-收集證據、整理資料可用流程圖、因果圖、記錄時間序列、時間人物表格。2.確認近端原因與根本原因-理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。3.尋找解決方案-處理結果、改善建議。29.第一階段：進行RCA前的準備RCA的步驟與工具29.第一階段

：進行RCA前的準備如何讓事實重現－RCA地圖工具

TabularTimeline時序法

NarrativeChronology記事法

Cause&Effect因果圖

Time/PersonGrids人事表格30.第一階段：進行RCA前的準備如何讓事實重現－RCA地圖工具記事法杰西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境美國,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器官捐獻,幾經輾轉,最后找上杰西卡,經手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最后才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型n2/22-二周后杰西卡病逝31.記事法杰西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯時序法32.時序法32.第二階段

：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生經過（包括人物、時間、地點、如何發生），并確認事件發生的順序先后。可通過畫出時間線和流程圖，來確認事件發生的順序先后，協助小組成員將焦點放在事件是事實上，而不是一下子就跳到結論。步驟五：列出可能造成事件的病人護理程序及比較執行過程是否符合規范,醫院也許有制訂執行與此事件相關護理技術的流程。33.第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的第二階段

：找出近端原因需評估：（1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認操作程序有無問題。34.第二階段：找出近端原因需評估：34.第二階段

：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：?人為因素?設備因素?可控制及不可控制之外在環境因素?有無其他因素直接影響結果35.第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因35.第二階段

：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效由資料中找出的指標，需具備：–穩定性：資料可持續收集，不會中斷。–可測量性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。–可靠性：可精確完整的識別事件。–對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標。36.第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。3第二階段

：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。37.第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時的介入措施第三階段

：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他38.第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分第三階段

：確認根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique問題樹RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法39.第三階段：確認根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工第三階段

：確認根本原因步驟十：從系統因素中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：–當此原因不存在時，問題還會發生嗎？–若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發生？原因矯正或排除后還會導致類似事件發生還？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因40.第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因素中篩選出根本原因4第三階段

：確認根本原因確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果。41.第三階段：確認根本原因確認根本原因之秘訣41.第三階段

：確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。42.第三階段：確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系42.第四階段：設計及執行行動計劃

Findaprocess[pr?'ses]

toimprove尋找可改善的流程

Organizeateamthatknowstheprocess組織一個了解該流程的團隊

Clarify['kl?rifai]current['k?r?nt]knowledgeoftheprocess闡明對該流程的認知

Understandcausesofprocessvariation[,v??ri'ei??n])

了解該流程產生變數的原因

Selecttheprocessimprovement.選擇改善流程43.第四階段：設計及執行行動計劃Findaprocess[Plantheimprovementandcontinueddatacollection.擬定改善計劃并進行持續性的資料收集Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.進行改善，繼續資料收集及分析Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.檢查結果及由團隊中學習Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.建立措施以保持好的部分，并繼續做流程改善44.PlantheimprovementandcontiRCA應用實務案例輸血錯誤案例事件類別:輸血錯誤時間:X月X日下午2點報告科室:A病房發生地點:XXX事件描述:甲護士輸錯了別床病人之血袋4