心梗冠心病病例分析試題編號：11（2015年）快速記憶：中老年患者+突發胸痛≥30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗病歷摘要男性，66歲，突發胸痛伴大汗、嘔吐2小時。患者2小時前與鄰居發生口角，情緒激動時突發前胸悶痛，持續30分鐘，并向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能緩解；隨之出現氣短、惡心，嘔吐2次胃內容物，伴大汗，急來醫院就診。既往有高血壓10年，長期服用降壓藥物治療，血壓波動在140-180/86-110mmHg。無胃病、肝病史。吸煙30年，每天20-30支，少量飲酒。否認高血壓家族史。查體：T37℃，P98次/分，R18次/分，BP150/96mmHg。痛苦面容，口唇無發紺，淺表淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率98次/分，律齊，A2>P2,心音稍低，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：入院即刻采血，肌鈣蛋白測定陰性。心電圖：V3-V5,導致ST段弓背向上抬高0.5mV。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分1、冠心病0.5分急性前壁心肌梗死2分心功能Ⅰ級（Killip分級）0.5分2、高血壓3級很高危1分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分）5分1、冠心病急性前壁心肌梗死，心功能1級（Killip分級）（1）老年男性，急性發病，有高血壓及吸煙史。0.5分（2）情緒激動時發作胸痛，持續時間長，有放射痛，含服硝酸甘油后不緩解，伴惡心、嘔吐及大汗。2分（3）查體：痛苦面容，心音稍低。0.5分（4）心電圖：V3-V5,導致ST段抬高。0.5分（5）心功能1級（Killip分級），雙肺呼吸音清晰0.5分2、高血壓3級很高危（1）高血壓史10年，最高血壓180/110mmHg，為3級。0.5分（2）吸煙史，合并心肌梗死。0.5分三、鑒別診斷4分1、心絞痛1分2、急性肺栓塞1分3、主動脈夾層1分4、急性膽道疾病1分四、進一步檢查4分1、監測心肌壞死標記物及心電圖變化。1分2、肝、腎功能，電解質，血糖，血脂，動脈血氣分析，凝血功能。1分3、超聲心動圖。1分4、胸部X線片，腹部B超。0.5分5、必要時行冠狀動脈造影。0.5分五、治療原則5分1、臥床休息、吸氧、心電監護、低脂飲食、戒煙。1分2、解除疼痛（如杜冷丁、嗎啡、硝酸酯類藥物等）。0.5分3、抗凝及抗血小板聚集藥物治療。1分4、心肌再灌注治療（靜脈溶栓或冠狀動脈介入治療）。1分5、長期降壓治療。0.5分6、對癥治療。0.5分7、冠心病二級預防。0.5分試題編號：12（2015年）病歷摘要女性，56歲，反復發作性胸痛2年?；颊?年來反復出現發作性胸骨后疼痛，呈壓迫感，多因情緒激動或勞累誘發，每次發作3—5分鐘，休息后癥狀可自行緩解，無頭暈、頭痛，偶有腹脹、反酸，曾到當地醫院就診，多次做心電圖大致正常?；疾∫詠?，生活和活動如常，睡眠可，大小便正常，體重無變化。既往有糖尿病史，口服降糖藥及控制飲食治療。無藥物過敏史。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。神志清楚，無頸靜脈怒張，雙側頸部未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱。實驗室檢查：CK175U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.02ng/ml?？崭寡?.8mmol/L。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分1、冠心病0.5分穩定性心絞痛2分心功能Ⅰ級（NYHA分級）0.5分2、2型糖尿病1分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分）4分1、冠心病，穩定性心絞痛，心功能Ⅰ級（NYHA分級）（1）中年女性，有糖尿病病史。0.5分（2）胸痛發作頻率、程度、時限、誘發因素穩定。1.5分（3）心電圖及心肌壞死標記物正常。1分（4）心功能Ⅰ級：活動量不受限。0.5分2、2型糖尿?。河刑悄虿∈?，空腹血糖增高。0.5分三、鑒別診斷4分1、急性心肌梗死1.5分2、不穩定型心絞痛1.5分3、胃食管反流病1分四、進一步檢查5分1、心電圖負荷試驗。1.5分2、超聲心動圖。1分3、血常規，血電解質，肝、腎功能，血脂檢查。1分4、必要時行冠狀動脈CTA或造影檢查。0.5分5、胃鏡。1分五、治療原則5分1、去除誘因，糖尿病飲食，適度運動。0.5分2、使用長效硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑緩解疼痛。1.5分3、抗血小板聚集藥物治療。1分4、必要時行冠狀動脈介入治療。0.5分5、控制血糖。1分6、冠心病二級預防。0.5分試題編號：13（2015年）病歷摘要男性，46歲，突發胸痛1小時?；颊?小時前無誘因突發胸骨后疼痛，伴大汗、惡心，緊急送往醫院。途中突然意識喪失，無四肢抽搐，送診醫生立即給予胸外按壓后意識恢復，胸痛持續不緩解。起病前精神尚可，飲食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前體檢發現血壓升高，最高為166/98mmHg，未診治。否認高血壓家族史及猝死家族史。吸煙20年，每天10-15支。查體：T36.3℃，P96次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰。心界無擴大，心率98次/分，律不齊，心音低鈍，未聞及心臟雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。心電圖：V1-V6,導聯ST段弓背向上抬高0.5mV，并可見提前出現的寬大畸形的QRS波群，其前未見P波，時有連續4個。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分1、冠心病0.5分急性廣泛前壁心肌梗死1.5分短陣室性心動過速1分心功能Ⅰ級（Killip分級）0.5分2、高血壓2級很高危0.5分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分）4分1、冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，短陣室性心動過速，心功能Ⅰ級（Killip分級）：（1）中年男性，有高血壓、吸煙史。0.5分（2）突發胸痛，持續不緩解，心音低鈍。0.5分（3）心電圖示：V1-6導聯ST段弓背向上抬高0.5mV。0.5分（4）短陣室性心動過速：聽診心律不齊，心電圖提示提前出現的寬大畸形的QRS波群，其前未見P波，時有連續4個。1分（5）心功能Ⅰ級（Killip分級），雙肺呼吸音清晰。0.5分2、高血壓2級很高危：（1）高血壓史，血壓最高為166/98mmHg。0.5分（2）吸煙史，合并急性心肌梗死。0.5分三、鑒別診斷4分1、急性肺栓塞1分2、主動脈夾層1分3、不穩定型心絞痛1分4、急性腦血管病1分四、進一步檢查5分1、監測心肌壞死標記物及心電圖變化。2分2、超聲心動圖，動態心電圖。1分3、頭顱CT。0.5分4、胸部X線片。0.5分5、血脂，血糖，肝、腎功能，電解質，動脈血氣分析，血常規檢查。1分五、治療原則5分1、絕對臥床，吸氧，心電監護，低脂飲食，戒煙。1分2、解除疼痛（如使用硝酸酯類藥物）。0.5分3、抗凝及抗血小板聚集藥物治療。0.5分4、心肌再灌注治療（靜脈溶栓或冠狀動脈介入治療）。1分5、糾正心率失常。1分6、長期降壓治療。0.5分7、冠心病二級預防。0.5分試題編號：57（2015年以前版本）快速記憶：中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗病歷摘要男性，55歲，胸痛17小時，氣促、煩躁半小時?；颊?7小時前在高速路上駕車時突感胸部壓榨樣疼痛，呈持續性，伴胸悶，大汗，來急診做心電圖檢查顯示：V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，遂收入院。半小時前躺在床上排便時突感氣促，并咳粉紅色泡沫痰，伴大汗淋漓、煩躁。既往體健，否認有高血壓、心臟病、糖尿病等病史，吸煙史30年，每天20支，無家族遺傳史。查體：T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。煩躁，端坐位，呼吸淺速，皮膚濕冷，脈搏微弱，肢端輕度發紺、頸靜脈未見充盈，甲狀腺無腫大。雙肺可聞及大量濕啰音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內側0.5cm處，心率130次/分，律齊，心尖部可聞及奔馬律，未聞及雜音。腹平坦，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。實驗室檢查：入院后急查CK3670U/L，CK-MB1218U/L。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據9分（一）初步診斷冠心病0.5分急性廣泛前壁心肌梗死1.5分心功能IV級（Killip分級）1分（二）主要診斷依據1、冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死（1）患者中年男性，有吸煙史0.5分（2）突發持續性胸痛伴胸悶1分（3）心電圖檢查顯示：V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV1分（4）CK、CK-MB升高1分2、心功能IV級（Killip分級）（1）有急性心肌梗死的病史，排便時突感氣促，并咳粉紅色泡沫痰，伴大汗淋漓0.5分（2）低血壓（BP80/60mmHg），P130次/分，煩躁，皮膚濕冷，脈搏微弱，肢端輕度發紺1分（3）呼吸淺速，雙肺可聞及大量濕啰音，心尖部可聞及奔馬律1分二、鑒別診斷5分1、心絞痛1分2、主動脈關閉1分3、急性肺栓塞1分4、急性心包炎1分5、神經源性休克1分三、進一步檢查3分1、動態檢查心肌壞死標記物和心電圖1分2、血常規、血氣分析、凝血功能、血生化1分3、胸部X線片及超聲心動圖1分四、治療原則5分1、監護和一般治療0,5分2、解除疼痛、治療急性心衰，抗休克治療2分3、再灌注治療1分4、其他治療：如抗凝、抗血小板治療1分5、處理并發癥及冠心病二級預防0.5分試題編號：61（2015年以前版本）病歷摘要女性，62歲。發作性胸痛2年?；颊哂?年前開始出現勞累后心前區燒灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛每次持續2-3分鐘，休息后可迅速緩解。此后上述癥狀時有發作，程度和持續時間同前?；疾∫詠恚粘；顒诱?，體重無明顯變化，睡眠差，大小便正常，既往有高血壓病史3年，血壓最高達170/70mmHg，自服硝苯地平控制片30mg，每日一次，血壓控制在130/60mmHg左右，否認藥物過敏史無煙酒嗜好無遺傳病家族史。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，未見頸動脈異常搏動。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）211U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據9分（一）初步診斷1、冠心病0.5分穩定性心絞痛2分心功能I級（NYHA分級）0.5分2、單純收縮期高血壓2分（二）主要診斷依據1、冠心病、穩定性心絞痛（1）老年女性，慢性病程0.5分（2）發作性胸痛與勞累有關，休息后可迅速緩解，發作程度穩定1.5分2、心功能I級無活動耐量受限1分3、單純收縮期高血壓僅表現為收縮壓升高，血壓最高為170/70mmHg1分二、鑒別診斷4分1、不穩定型心絞痛1分2、急性心肌梗死1分3、心臟神經癥1分4、胃食管反流病1分三、進一步檢查5分1、心電圖及運動負荷試驗1.5分2、超聲心動圖1分3、血生化及血常規檢查1分4、必要時行冠狀動脈造影檢查1分5、必要時行胃鏡或上消化道鋇餐造影檢查0.5分四、治療原則4分1、一般治療：去除誘因，低鈉鹽飲食0.5分2、緩解疼痛：使用硝酸酯制劑，B受體阻滯劑、鈣拮抗劑1分3、使用抗血小板聚集藥物0.5分4、必要時行介入和/或外科治療0.5分5、冠心病二級預防0.5分6、控制血壓治療及對癥治療1分試題編號：62（2015年以前版本）病歷摘要男性，65歲。發作性胸痛4年，加重1個月。患者4年前出現發作性胸骨后痛，呈燒灼樣，多因情緒激動或勞累誘發，伴氣短、乏力、出汗，休息3-5分鐘癥狀可自行緩解，無頭暈、頭痛。曾多次到當地醫院就診，心電圖檢查大致正常，長期服用中藥治療。近1個月來胸痛發作次數較前頻繁，并有夜間發作，持續6-7分鐘，含服硝酸甘油片可緩解。患病以來，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，體重無變化，既往無高血壓、糖尿病病史及藥物過敏史。吸煙30年，30支/日，不飲酒。查體：T36.2℃，P76次/分，R18次/分，BP125/70mmHg，神志清楚，無頸靜脈怒張，雙側頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動可觸及。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）198U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6U/L，肌鈣蛋白T（cTnT）0.03ng/ml。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據9分（一）初步診斷4分冠心病0.5分不穩定型心絞痛3分心功能I級（NYHA分級）0.5分（二）主要診斷依據1、冠心病、不穩定型心絞痛（1）老年男性，吸煙史1分（2）心絞痛表現：勞累誘發胸痛，呈燒灼樣，伴氣短、乏力、出汗，休息后癥狀可自行緩解，近期癥狀加重2分（3）心肌壞死標記物正常1分2、心功能I級活動量不受限1分二、鑒別診斷4分1、急性心肌梗死1分2、穩定型心絞痛1分3、胃食管反流病1分4、心臟神經癥1分三、進一步檢查5分1、動態檢查心電圖機血清心肌壞死標記物1.5分2、超聲心動圖1分3、血常規、血生化、凝血功