腎性高血壓患者的優化管理（醫學講座培訓課件）目錄腎性高血壓的流行現狀腎性高血壓的降壓時機和降壓目標腎性高血壓的用藥特點（醫學講座培訓課件）

《中國腎性高血壓管理指南2016版》中國醫師協會腎臟內科醫師分會中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）目前我國腎性高血壓患者治療率和控制率相差懸殊（＜140/90mmHg）（＜130/80mmHg）治療率與控制率相差懸殊我國CKD患者高血壓知曉率、治療率、控制率占患者比例《中國腎性高血壓管理指南2016》（醫學講座培訓課件）危險因素老年高鹽飲食肥胖甲狀旁腺功能亢進睡眠障礙藥物腎移植（醫學講座培訓課件）降壓治療時機高血壓診斷確立(即血壓>140/90mmHg)，推薦CKD患者無論其是否合并糖尿病，應在生活方式調節的同時啟動降壓藥物治療；60～79歲老年人血壓>150/90mmHg應開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓>150/90mmHg可以開始降壓藥物治療（醫學講座培訓課件）CKD患者血壓控制目標<140/90mmHg，合并顯性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率>300mg/24h)時血壓可控制在≤130/80mmHg。糖尿病患者尿白蛋白≥30mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg。60～79歲老年CKD患者血壓目標值<150/90mmHg；如能夠耐受，血壓目標<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60mmHg。（醫學講座培訓課件）特殊CKD患者血壓控制目標血液透析前SBP<160mmHg(含藥物治療狀態下)腹膜透析患者控制血壓于140/90mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標可放寬至150/90mmHg以下。腎移植受者控制血壓≤130/80mmHg（醫學講座培訓課件）2018ESH

明確合并慢性腎病a的高血壓患者藥物治療策略1片1片2片起始治療兩種藥物聯合第2步三種藥物聯合第3步三種藥物聯合＋螺內酯c或其他藥物ACEi/ARB＋CCB或ACEi/ARB＋利尿劑（或袢利尿劑）bACEi/ARB＋CCB+利尿劑（或袢利尿劑）b難治性高血壓添加螺內酯（25-50mgo.d.）或其他利尿劑、α阻滯劑或β阻滯劑當出現特殊適應癥如心衰、心絞痛、心梗后、房顫或計劃懷孕及已懷孕的年輕女性，在任意治療階段均考慮使用β阻滯劑β受體阻滯劑接受降壓治療尤其是使用ACEI或ARB的合并腎病的患者，會出現eGFR的下降及血清肌酐的升高，但如果血清肌酐的升高＞30%應評估患者是否存在腎血管性疾病a慢性腎臟病（CKD）定義為eGRR＜60ml/min/1.72m2伴或不伴有蛋白尿b當eGFR＜30ml/min/1.72m2使用袢利尿劑當eGFR降低到這個水平時，噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的藥效會降低過多或不足c注意：螺內酯有引起高鉀血癥的風險，尤其當eGFR＜45ml/min/1.72m2

或基線k+≥4.5mmol/LWilliams,Maniciaetal.JHypertens.2018andEurHeartJ2018,inpressCKD患者降壓藥物的使用（醫學講座培訓課件）降壓藥物RAAS阻斷劑CCB利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑（醫學講座培訓課件）RAASACEIARBAADRI（醫學講座培訓課件）

CKD分期我國CKD患病率10.8%（醫學講座培訓課件）ACEI輕度腎損中度腎損重度腎損透析（分子量）培哚普利（雅思達）√減量減量可清除（441）卡托普利√減量慎用可清除（217）貝那普利（洛汀新）√√減量不清除（460）雷米普利√減量減量不能用于聚丙烯腈和甲基烯丙基硫化鈉高通量濾過膜或血液透析（416）福辛普利（蒙諾）√√減量不清除，在高通量透析膜中引起過敏反應（563）賴諾普利√√減量可清除（405）ARB輕度腎損中度腎損重度腎損分子量氯沙坦√√√461纈沙坦√√肌酐清除率<10ml/min謹慎用藥435替米沙坦√√*禁用*腎功能不全的病人輕或中度腎功能不良的病人，服用本品不需調整劑量514不清除坎地沙坦√√禁用440厄貝沙坦√√*減量*當腎功能損害的患者使用本品時，推薦對血清鉀和肌酣定期監測。428ACEI和ARB聯用的問題？？ACEI和ARB聯用并不優于單藥治療，糖尿病患者血肌酐/ESRD的發生/死亡率無明顯差異。不推薦聯合使用。2014糖尿病腎病防治專家共識ACEI和ARB聯用腎衰竭和高鉀血癥發生風險均增加，低血壓發生率也升高，本指南不推薦聯合使用ARB和ACEI。2017中國腎性高血壓管理新版指南（醫學講座培訓課件）其它RAS阻斷劑螺內酯：拮抗醛固酮，與ACEI聯用降低尿蛋白，注意血鉀；有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發育依普利酮可以避免螺內酯的相關不良反應阿利吉侖：腎素抑制劑，FDA將阿利吉侖禁用于已使用ACEI/ARB的患者（腎衰/高鉀/低血壓）CCB二氫吡啶類主要作用于血管平滑肌上的鈣通道主要由肝臟排泄不為血液透析所清除特別適用于鹽敏感性高血壓非二氫吡啶類減少蛋白尿延緩腎病進程對竇房結和房室結處的鈣通道具有選擇性負性肌力、負性變時作用（醫學講座培訓課件）血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平16-1235-5064-90硝苯地平控釋片26-121.7-3.4#45-56*非洛地平緩釋片32.5-511-1620左旋氨氯地平46-123564-90（醫學講座培訓課件）二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）CCB半衰期物理性質及使用劑量注意事項生物利用度適應癥苯磺酸氨氯地平片35-50h平片,可掰開，可鼻飼，2.5-10mg，說明書提示：不會被透析清除降壓作用溫和、長效，反射性交感神經興奮較副作用少，可用于重度、急性心衰患者，負性肌力作用較弱90%1.高血壓，2.慢性穩定性心絞痛，血管痙攣性心絞痛，3.經血管造影證實的冠心病硝苯地平控釋片1.7-3.4h控釋片,不可掰，不可鼻飼，30-60mg重度心衰患者慎用68-86%1.高血壓2．冠心病慢性穩定型心絞痛(勞累性心絞痛)非洛地平緩釋片11-16h緩釋片，不可掰不可鼻飼，2.5mg-10mg可用于可用于重度、急性心衰患者患者20%（醫學講座培訓課件）心痛定-1.7-3.4h短效副作用大氨氯地平-35-50h真正分子長效分子改造AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-235.ChinJInternMed,Novermber2009,Vol,No11半透膜活性藥物核心激光釋放微孔多聚物推動層硝苯地平控釋片-控釋長效285年發展史第三代CCB：分子長效CCB-氨氯地平（絡活喜）L/N型鈣離子通道作用(1)L型CCB:L型鈣通道大量存在于心肌細胞、竇房結、房室結、骨骼肌、血管平滑肌細胞和神經元等組織中，介導長時間的Ca2+內流并且失活緩慢，L型鈣通道在心臟興奮-收縮耦聯及沖動傳導等方面發揮重要作用，同時影響血管平滑肌的緊張度。二氫吡啶類CCB均能抑制L型鈣通道的開放，擴張外周血管，降低動脈血壓。(2)N型CCB:N型鈣通道主要分布于交感神經系統，可以阻斷去甲腎上腺素的釋放。有學者研究發現能夠選擇性阻滯N型鈣通道的二氫吡啶類CCB可以在控制血壓的同時不引起交感神經興奮，不增加心率，甚至對伴有左室肥厚的高血壓患者在治療后對左室舒張功能亦有明顯的改善作用。另外，N型鈣通道也同時分布于出/入球小動脈，通過阻斷N型鈣通道同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球內壓力。絡活喜是同時抑制L/N型鈣通道，因此它可在降壓的同時不增加交感神經活性，不增加心率，并還能擴張出入球小動脈，降低腎小球的內壓保護腎功能。中國循證指南共識《中國醫學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期L通道N通道二氫吡啶類CCB的主要作用位點阻斷后產生降壓療效大量分布于交感神經末梢阻斷后調控交感神經活性阻斷去甲腎上腺素氨氯地平雙通道阻滯N通道阻滯率(%)Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473更多獲益常見CCB對N通道的阻滯情況比較204060800

硝苯地平

尼莫地平

非洛地平

氨氯地平絡活喜是同時抑制L/N型鈣通道，因此它可在降壓的同時不增加交感神經活性，不增加心率，并還能擴張出入球小動脈，降低腎小球的內壓保護腎功能。（醫學講座培訓課件）N-型Ca2+通道：

同時分布于出/入球小動脈阻斷N-型Ca2+通道同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球壓L-型Ca2+通道：

僅分布于入球小動脈阻斷L-型Ca2+通道主要擴張入球小動脈，增加腎小球壓力KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.氨氯地平同時作用于

L,N,-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道絡活喜同擴張出入球小動脈作用更均衡（醫學講座培訓課件）苯磺酸氨氯地平保護腎臟：減少蛋白尿排泄*=P<0.05**=P<0.01***=P<0.001vs基線值FogariR,etal.AmJHypertens2002;15:1042-1049.（醫學講座培訓課件）結局指標：主要終點為全因死亡加心血管事件；次要終點為全因死亡隨機雙盲，安慰劑對照，多中心臨床試驗共入選了1153例重度心衰（LVFE<30%）患者1996年，PRAISE研究:氨氯地平對重度慢性心衰發病率和死亡率的影響28實驗設計PackerM.Etal,NEnglJMed,1996,335:1107-14(地高辛、利尿劑及ACEI)基礎治療隨訪治療6-33個月重度心衰射血分數小于30%(n=1153)缺血組(n=732)非缺血組(n=421)絡活喜5-10mg(n=209)安慰劑(n=212)絡活喜5-10mg(n=362)安慰劑(n=370)氨氯地平不增加重度心力衰竭患者的心血管發病率和死亡率PackerM,etal.NEnglJMed1996;335:1107-14絡活喜對嚴重心衰患者無不良影響絡活喜有降低嚴重心衰患者死亡率的趨勢絡活喜?獲得FDA批準能安全用于高血壓/心絞痛合并慢性心衰治療的鈣拮抗劑（醫學講座培訓課件）2002ACC/AHA慢性穩定性心絞痛診療指南在所有二氫吡啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負性作用最強，而新一代血管選擇性鈣拮抗劑藥物如氨氯地平、非洛地平負性肌力作用較小，左室射血功能減退患者可以良好耐受。穩定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必須應用長效鈣拮抗劑時，推薦使用/氨氯地平/非洛地平。穩定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效

鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平——穩定性心絞痛診療指南2007中國慢性穩定性心絞痛診療指南當穩定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平RaymondJ.Gibbons,MD;ACC/AHA2002GuidelineUpdatefortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina;2002bytheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmericanHeartAssociation,Inc

中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-206.（醫學講座培訓課件）2007中國慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應用鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫蕈對心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用2007ESC慢性心衰診療指南鈣拮抗劑，尤其是地爾硫卓和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導致的心力衰竭患者，因為這類藥物禁忌與β受體阻滯劑聯合長期的安全性數據提示，新一代的鈣拮抗劑（氨氯地平/非洛地平）對生存無不良影響，因此可考慮加用于β受體阻滯劑和硝酸類藥物無法控制的伴高血壓或心絞痛的心衰患者心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應用鈣拮抗劑時，

可選擇氨氯地平——慢性心衰診療指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2007;35(12):1076.1095.

（醫學講座培訓課件）“HighrestingHR,above60beats/min,isanindependentpredictorforallcauseandCVdiseasemortality”1靜息心率過快是心血管死亡的獨立危險因素和預測因素

絡活喜?是FDA批準可用于重度心衰的CCB絡活喜?有效降壓同時不增加心率FoxK.etal.JAmCollCardiol.2007;50:823-830.Centerfordrugevaluationandresearchapprovalpackagefor:applicationnumber19-787/s-007氨氯地平消旋體作用示意圖左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L-型鈣離子通道促進內源NO釋放降壓保護血管內皮功能減少心血管事件利尿劑碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管)保鉀利尿藥(作用于集合管和遠端小管)噻嗪類利尿劑(作用于遠端小管)袢利尿劑(作用于髓袢)β阻滯劑代謝腎功能損害透析(分子量)非選擇性