甲狀腺癌的護理查房

概述

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1&。除髓樣癌外，大多數起源于濾泡上皮細胞。有四種類型：乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌

甲狀腺解剖

乳頭腺癌約占成人甲狀腺癌的70%，兒童甲狀腺癌的全部。多見于21—40歲的女性，低度惡性，生長較緩慢，較早出現頸部淋巴結轉移，預后較好。濾泡狀癌約占甲狀腺癌的15%，常見于50歲左右的女性，中度惡性，發展較快，有侵犯血管傾向，33%可經血運轉移至肺、肝、骨及中樞神經系統，預后不如乳頭狀癌。鑒別診斷3未分化癌約占5%—10%，多見于70歲左右的老年人，高度惡性。發展迅速，約50%，早期便有頸部淋巴結轉移或侵犯喉返神經、氣管或食管，常經血運轉移至肺、骨等處，預后很差。4髓樣癌僅占7%，常有家族史。來源于濾泡旁細胞（C細胞），分泌大量降鈣素，惡性程度中等。較早出現淋巴結轉移和血運轉移。預后不及乳頭狀癌及濾泡狀癌，但較未分化癌好。

一般資料姓名: 出生地:重慶市墊江縣性別: 女 職業:農民年齡: 46歲 文化程度:初中婚姻狀況:已婚 民族:漢族 病史陳述者 :患者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2014年9月2日09時46分地址 :云南楚雄市開發區

病史介紹主訴：發現左側頸部包塊3月?，F病史：查體：T37.0℃P76次/分R20次/分BP121/76mmHg

入院前3月，患者無意中發現左側頸部出現一包塊，約“拇指頭”大小，無壓痛，無畏寒、發熱，無流濞，聲音無嘶啞，無呼吸困難，無患側肢體水腫及顏面部水腫，院外未給予特殊治療。

為明確病因，患者于2014-8-29在楚雄彝族自治州人民醫院行頸部CT示“左側甲狀腺低密度影，性質待查，建議進一步檢查”。為求進一治療來我院，門診行彩超提示“甲狀腺左側葉異常低回聲，其內見多發鈣化點回聲，右側葉異常低回聲”，并以“左側甲狀腺腫瘤”收入我科?；颊呋疾∫詠恚?、食欲、睡眠可，大小便未見異常，體重無明顯增減。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無重大外傷及手術史；無輸血史；無藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。其余各系統回顧均無重要病史。個人史：出生于當地，否認長期外地居住史，否認疫區接觸史。無煙酒等不良嗜好。無冶游史?；橛罚?3歲結婚，育1兒1女，家人體健，夫妻關系和睦。月經史：133-5/28-302014-7-8，平素月經正常，無痛經史。家族史：父母健在。兄弟、姐妹健康狀況，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。?？谱o理查體

頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，左側甲狀腺可捫及一包塊，大小約2.5cm×2.0cm×2.0cm，質中，邊界清，活動度可，無壓痛，隨吞咽上下活動，聲音無嘶啞，周圍皮膚無紅腫。右側甲狀腺未捫及異常。輔助檢查

頸部CT示：左側甲狀腺低密度影，性質待查

彩超提示：甲狀腺左側葉異常低回聲，其內見多發鈣化點回聲，右側葉異常低回聲。心電圖示：正常心電圖胸部正位片未見明顯異常超敏C反應蛋白：0.5mg/L白細胞：4.31×10^9/L；紅細胞3.89×10^12/L；血紅蛋白：127g/L；血小板：164×10^9/L。白蛋白：48.3g/L；球蛋白：25g/L；谷丙轉氨酶：14U/L；谷草轉氨酶：14U/L；葡萄糖：5.52mmol/L；尿素：6.2mmol/L；肌酐：57.4umol/L；鉀：4.17mmol/L；鈉：139mmol/L；氯：108.4mmol/L↑；鈣：2.71mmol/L↓；鎂：0.64mmol/L↓；磷：1.75mmol/L↑。初步診斷：左側甲狀腺包塊性質待查：1、甲狀腺炎性包塊？2、甲狀腺腺瘤？3、甲狀腺癌？最后確診：左側甲狀腺乳頭狀癌

治療經過及病情變化第一次手術：左側甲狀腺包塊切除術術后第1天，患者一般情況可，訴切口疼痛，能忍受，無畏寒、發熱、無腹脹、腹痛，無吞咽、呼吸困難，大小便正常。生命體征平穩，頸部切口敷料被少許淡黃色滲液浸濕。心肺腹陰性。切口愈合良好，并完整撥除血漿引流條?；颊咝g后病情平穩，治療上予以止血、預防切口感染等治療。術后第2天，病檢回示：左側甲狀腺乳頭狀癌。第二次手術：左側殘余甲狀腺、峽部及右側甲狀腺大部分切除+頸淋巴結清掃術。術后第1天，患者一般情況可，訴切口疼痛，能忍受，無畏寒、發熱、無聲音嘶啞，無吞咽、呼吸困難，大小便正常。生命體征平穩，頸部切口敷料干燥，左側頸部血漿引流管引出淡紅色液體，量約37ml。患者血鈣稍低，治療上予以止血、抑酸、補液糾正低鈣等治療。術后第二天，引流液量為20ml。治療仍以抑酸、止血、補鈣糾正低鈣治療。術后第三天，引流液量為3ml。患者血鈣進行性下降，給予口服補鈣治療。

護理診斷及措施——手術前

P1焦慮/恐懼與頸部腫塊性質不明、擔心手術及預后有關

I加強溝通，告知病人甲狀腺癌的有關知識，說明手術的必要性，手術的方法，術后恢復過程及預后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當應用鎮靜劑或安眠藥物。

O患者恐懼感消失，積極配合術前治療、護理，對手術樹立良好的信心。

Ｐ2營養失調：低于機體需要量與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關Ｉ給予高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，加強營養支持，糾正負氮平衡，保證術前營養。禁用對中樞神經作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒，勿食富含粗纖維的食物以免增強腸蠕動而導致腹瀉。Ｏ患者營養情況穩定，體重得以維持Ｐ3知識缺乏對自身疾病認識不夠Ｉ耐心地為患者講解此疾病的知識，讓患者對自己的疾病有進一步的了解，正確認識，正確對待自己的病情。

O患者能夠正確認識疾病護理診斷及措施——手術后P1疼痛與手術切口、體位改變、吞咽有關

I指導病人取半臥位，正確保護傷口。避免頸彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。術后1-2天給予溫、流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。

O患者疼痛減輕P2清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關

I注意避免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫囑適當給予鎮痛藥。

O患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢P3舒適度改變與術后被迫臥位有關I體位：半坐臥位

皮膚：加強基礎護理，晨晚間護理，保持皮膚干燥，必要時可涂爽身粉。加鋪氣墊床，定時協助更換臥位，防止臀部皮膚長期受壓形成壓瘡。環境：保持床單元清潔、干燥。病室安靜，空氣清新。O患者舒適度提高P4知識缺乏對疾病術后的知識不了解I為病人及家屬講解術后的一些注意事項，讓病人明白術后的飲食、功能鍛煉等。使病人更好的恢復健康。O患者了解相關知識P5潛在并發癥呼吸困難和窒息I嚴密監測病人的生命體征，注意有無并發癥的發生。了解病人的呼吸和吞咽情況，判斷有無吞咽困難、誤咽和嗆咳等。按需吸氧，床旁備氣管切開包。術后取半臥位，利于引流，避免因出血而引起窒息。對于痰液過多不易排出者，給予霧化吸入。O患者無并發癥發生健康教育功能鍛煉臥床期間鼓勵病人床上活動，促進血液循環和切口愈合。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步練習活動，促進頸部功能恢復。頸淋巴結清掃術后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應至少持續出院后三個月。1.術后48H內囑患者避免過度活動或說話，指導患者改變體位時注意保護頸部，彎曲移動頸部時將手放于頸后支撐頭部重量。2.術后3天（切口愈合后）指導患者緩慢進行頸部活動，防止切口粘連及瘢痕收縮。先指導患者先點頭、仰頭，動作輕柔，小幅度左右旋轉頸部。3.2周后可作頸部全關節旋轉活動。如過伸、曲頸、側方活動等。飲食指導飲食營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃到多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果等。忌食油膩、辛辣、煎炸食品，禁煙禁酒。心理調適不同病理類型的甲狀腺癌預后有明顯差異，指導病人調整心態，積極配合后續治療。后續治療指導甲狀腺全切除者遵醫囑服用甲狀腺毒制劑，預防腫瘤復發。術后遵醫囑按時行放療等。定期復診教會病人自行檢查頸部。出院后定期復診，定時檢查頸部、肺部、甲狀腺功能等，若發現結節或腫塊應及時就診。

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）