抗生素調(diào)整與停用策略主要內(nèi)容背景調(diào)整策略及時(shí)停藥非抗生素策略小結(jié)一背景當(dāng)前抗感染領(lǐng)域您最擔(dān)心的問題是什么A:細(xì)菌產(chǎn)生更廣泛的耐藥機(jī)制B:現(xiàn)有抗生素選擇余地更小C:未來研發(fā)新的抗生素不足D:濫用抗生素現(xiàn)狀越來越嚴(yán)重以上僅選一個(gè)(單選)您明白我國(guó)目前住院病人抗生素使用的百分率不？

———約80%！！！然而國(guó)外只占約35%??????、、、、、、、、、、、院內(nèi)抗生素濫用已到危及到抗生素自身的生存！國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普通病人(非以感染為主訴的或主要診斷的住院病人)平均使用2種或者2種以上抗生素。抗生素使用時(shí)間平均超過5日。不僅存在人類而且存在于動(dòng)植物養(yǎng)殖業(yè)。泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什么？A:采標(biāo)本時(shí)的污染造成假陽(yáng)性B:環(huán)境因素(病房、院內(nèi)--------)C:細(xì)菌耐藥機(jī)制D:手部衛(wèi)生(單選)

細(xì)菌就在您的工裝口袋里,就在您的手上,-------是您把它帶給了病人！！(英國(guó)資深抗感染專家PAK教授)二調(diào)整中重度感染您習(xí)慣用如何的抗感染對(duì)策降階梯升階梯依藥敏選藥憑區(qū)域流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)選藥以上都是初始選藥原則

討論ICU常用針對(duì)陰性菌的藥物ICU常用陽(yáng)性球菌抗生素青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類糖肽類:萬(wàn)古霉素、替考拉寧新藥:惡唑烷酮類、老虎素等嘧啶類,吡咯類-咪唑類、三唑類,棘白菌素類評(píng)估療效第一天？第二天？第三天？評(píng)估內(nèi)容體溫WBC,N,PCTCRP??涂片結(jié)果特異標(biāo)記物細(xì)菌鑒定？？一般而言:藥物達(dá)峰濃度再分布到各器官組織并平衡,再用藥再平衡并達(dá)穩(wěn)態(tài)。當(dāng)達(dá)到MIC50orMIC90即具抑菌或殺菌作用,細(xì)菌被破壞或抑制其作用并不迅速表現(xiàn),有時(shí)甚至臨床癥狀加重,這一個(gè)程通常經(jīng)歷48至72小時(shí)。因此,換藥時(shí)間最佳應(yīng)在2至3天。目前有益的探究主要是針對(duì)耐藥機(jī)制中的低通透性及泵出機(jī)制。相關(guān)的研究一方面選擇傳統(tǒng)的多粘菌素E(Colistin)及米諾環(huán)素類,因其主要作用于細(xì)菌細(xì)胞,有強(qiáng)的藥物通透性,可產(chǎn)生慢效殺菌作用;另一方面新型四環(huán)素類替加環(huán)素(tigecycline)因其能夠克服所有的泵出機(jī)制,具有一定優(yōu)勢(shì),但有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證當(dāng)無(wú)恰當(dāng)藥物可換時(shí),可依照PK/PD指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量與用藥時(shí)間。如美平0、5q8h調(diào)整為1、0q8h或1、0q6h等等。

三及時(shí)停藥及時(shí)停藥與恰當(dāng)初始治療同等重要！病例一患者,男,55歲,因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶3天,加重伴呼吸急促、神志不清2天,無(wú)尿1天”入院。現(xiàn)病史患者3日淋雨后出現(xiàn)全身不適,發(fā)熱,胸悶,自服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn),2日后癥狀進(jìn)行性加重,出現(xiàn)呼吸困難,并出現(xiàn)無(wú)尿,為行進(jìn)一步治療入我院。體格檢查T:39、8℃,P:132次/分,RR:32次/分,Bp:78/48mmHg,神志淡漠,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2、5毫米,光反應(yīng)遲鈍。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙肺可聞及濕性啰音,心率132次/分,節(jié)律整齊,腹稍隆,腸鳴音弱,雙下肢無(wú)水腫,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī):WBC:32、9×109/L,Hb119g/L,PLT84×109/L,N:0、943,血?dú)夥治?PH7、120,PaCO235、6mmHg,PaO246、2mmHg,Cr:556umol/L,BUN:31、6mmol/L。PCT>10ng/ml,BNP:1920pg/ml,CRP101、2mg/l,CKMB71、5ng/ml,CTNI:4、62ng/ml胸片提示雙肺感染并右上肺不張。心臟彩超提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。左室舒張功能減退。初步診斷重癥肺炎、呼吸衰竭膿毒血癥、感染性休克急性腎功能衰竭中毒性心肌炎綜合治療抗感染(美平1、0q8h)機(jī)械通氣循環(huán)支持血液濾過腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持體溫WBC病例二患者,男,35歲,因“惡心、嘔吐、腹痛腹脹伴困難1天”入院。體格檢查T:37、8℃,P:136次/分,RR:34次/分,Bp:82/56mmHg,神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2、0毫米,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音弱,未聞及濕啰音,心率136次/分,節(jié)律整齊,腹彭隆,全腹壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音未聞及。輔助檢查血常規(guī):WBC:22、9×109/L,Hb148g/L,PLT255×109/L,N:0、825,血?dú)夥治?PH7、228,PaCO222、8mmHg,PaO252、3mmHg,Cr:312umol/L,BUN:14、8mmol/L。PCT0、5-2ng/ml,CRP91、6mg/l。血淀粉酶3120U/l。腹部Ｂ超及ＣＴ顯示急性胰腺炎、腹腔大量積液初步診斷重癥急性胰腺炎呼吸衰竭急性腎功能不全綜合治療液體復(fù)蘇、循環(huán)支持機(jī)械通氣抗感染(美平1、0q8h)血液濾過腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持病原學(xué)診斷推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng),但不能延遲抗感染治療(1C)血培養(yǎng)至少2次(血量≥10ml)經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次(置管48小時(shí)內(nèi)除外)其他標(biāo)本培養(yǎng):呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等抗生素治療

1、推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。2a、推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,同時(shí)滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b、推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)2c、對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d、建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。

2e、關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)

3、推薦療程一般為7-10天,但關(guān)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。４、假如患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(１D)。感染源控制1a、對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。

1b、應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。

2、建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并估計(jì)成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。

3、在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采納對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。

4、在建立其他血管通路后,應(yīng)馬上去除那些估計(jì)成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)無(wú)指征的預(yù)防用藥無(wú)指征的治療用藥抗菌藥物品種的選擇不合理(選用對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物)劑量的選擇錯(cuò)誤(不足或過大)給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理(過早停藥或感染已控制不及時(shí)停藥)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原,依照病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物依照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥(PK/PD,習(xí)慣癥等)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂(個(gè)體化)療程抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí),特別情況,妥善處理。然而,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能完全治愈,并防止復(fù)發(fā)。抗生素療程過長(zhǎng)估計(jì)的害處醫(yī)療費(fèi)用增加誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥增加耐藥細(xì)菌傳播的機(jī)會(huì)并發(fā)二重感染導(dǎo)致治療失敗GeetaGathwala,ArvindSindwani,JagjitSingh等發(fā)現(xiàn),關(guān)于確診sepsis的新生兒患者進(jìn)行7天有效的抗生素治療(臨床癥狀消失,CRP正常),對(duì)比總療程10天及14天抗生素治療,總療程10天的治療和14天的療效無(wú)差別。PaulE、Johnson等發(fā)現(xiàn),對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后使用3天及7天抗生素的療效無(wú)差別。GeetaGathwala,etal、JTropPediatr,Dec2010;56:433-435、PaulE、Johnson,etal、ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,Oct2009;135:984-987、PhilippSchuetz,VictorChiappa等對(duì)14個(gè)隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)(共4467例呼吸道及sepsis患者)分析發(fā)現(xiàn),監(jiān)測(cè)PCT水平臨床指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可明顯減少抗生素療程及用量,而沒在增加死亡率。建議使用PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。PranitaD、Tamma,AlisonE、Turnbull等對(duì)氣管插管超過48小時(shí)存在ventilator-associatedtracheitis(VAT)的150例患者,分別進(jìn)行7及14天抗生素治療發(fā)現(xiàn),14天抗生素治療組并沒有減少hospital-acquiredpneumonia(HAP)及ventilator-associatedpneumonia(VAP)的發(fā)生,反而使多重耐藥菌的感染增加了。VanessaStevens,GhinwaDumyati等對(duì)10154例住院患者觀察發(fā)現(xiàn),累積暴露于抗生素和艱難梭菌感染(ClostridiumdifficileinfectionCDI)有相關(guān)性,減少抗生素的用量及療程可減少CDI的發(fā)生。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療常見中藥:黃芪,具有扶正固本、補(bǔ)中益氣等多種功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪治療肺炎的機(jī)理與下列作用有關(guān):①抗菌抗病毒作用;②增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。黃芪注射液中的黃芪多糖對(duì)機(jī)體免疫功能有廣泛的影響,主要以增強(qiáng)和調(diào)節(jié)為主,能增強(qiáng)或調(diào)節(jié)免疫功能,對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫功能均有促進(jìn)作用;黃芪多糖對(duì)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著的刺激作用,可使在免疫調(diào)節(jié)及抗感染中起重要作用的巨噬細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量和功能都明顯處于活化狀態(tài)。③抗炎作用:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明黃芪能對(duì)抗組胺和5-羥色胺所致的毛細(xì)血管通透性增