口腔預(yù)防科病歷內(nèi)容_第1頁
口腔預(yù)防科病歷內(nèi)容_第2頁
口腔預(yù)防科病歷內(nèi)容_第3頁
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口腔預(yù)防科病歷內(nèi)容第一節(jié)病歷書寫的內(nèi)容與格式1.病史部分患者一般信息：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、職業(yè)、住址、電話，不能缺項(xiàng)或要求口腔檢查。說明：口腔預(yù)防科大都是個體或集體主動要求進(jìn)行口腔檢查。該病歷書寫重點(diǎn)在檢查醫(yī)囑或診療計(jì)劃。3)既往史2.體格檢查部分顏面部左右是否對稱，皮膚顏色是否正常，張口度及張口型是否正常。如果異常，張口度以“cm”為單位進(jìn)行測量、張口型偏斜程度。口腔黏膜色澤是否正常，有無糜爛潰瘍、結(jié)節(jié)、瘢痕、腫物。全口牙色澤是否正常，有無缺失，有無齲壞。16頰側(cè)軟垢覆蓋牙面1/3,是否探頰側(cè)出血，是否探及明顯牙周袋，腭側(cè)探及5mm深牙周袋，松動I°。36舌側(cè)齦緣有少量牙石，根分叉探及情況，根分叉病變I°,松動I°。32、31、41、42牙根暴露1/3,上3.診斷與治療計(jì)劃部分以牙周炎為例，根據(jù)檢查寫出診斷。如成人牙周炎，8水平阻生導(dǎo)致齦乳頭炎等。2)治療設(shè)計(jì)(1)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。(2)進(jìn)行全口齦上潔治術(shù)。4.其他部分(1)檢查者和記錄者簽名。第二節(jié)病歷書寫中常存在問題(1)病史部分的書寫流程同口腔科的標(biāo)準(zhǔn)病歷，注意現(xiàn)病史、家族史、既往史的詢問。(2)口腔健康調(diào)查表填寫時必須使用標(biāo)準(zhǔn)代碼。不作檢查的項(xiàng)目，表內(nèi)方格可以空著，否則表格內(nèi)各項(xiàng)方格都必須填有英文字母或阿拉伯?dāng)?shù)字。代碼填寫必須清晰、規(guī)范，數(shù)字應(yīng)以印刷體書寫，英文字母應(yīng)大寫。如連續(xù)幾個牙位的檢查符號相同時，則中間可以用直線代替，但直線兩側(cè)符號必須一致。如0——0。(3)口腔健康調(diào)查表中牙位表述是應(yīng)用國際牙科聯(lián)盟(FDI)兩位數(shù)字系統(tǒng)，兩位數(shù)字代表特定的牙齒，第一位數(shù)字代表口腔的象限，第二位數(shù)字代表牙位。(5)預(yù)防科的檢查應(yīng)該是口腔頜面部的全面檢查，在做記錄時既要記錄陽性體征，也要記錄陰性體征。(6)口腔健康調(diào)查表的填寫必須使用2B鉛筆。第三節(jié)口腔健康調(diào)查口腔檢查記錄表受檢者編號：戶口類型：□(1城市，2農(nóng)村)性別：□(1=男，2=女)檢查者編號：□□出生日期：檢查日期：齲齒的檢查指標(biāo)

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