分娩的臨床經過及處理7/20/20231正常分娩（2）教學目的和要求

1．掌握分娩的臨床經過及處理要點。2．掌握產程圖的分期及臨床意義。重點：產程分期，各產程臨床經過和處理，包括產程圖7/20/20232正常分娩（2）分娩的臨床經過及處理（－）先兆臨產:l．假臨產

2．胎兒下降感

3．見紅（二）臨產的診斷:有規律且逐漸增強的子宮收縮,伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。7/20/20233正常分娩（2）

(三）產程分期

分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。7/20/20234正常分娩（2）第一產程又稱宮頸擴張期。從開始出現間歇5～6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦的宮頸較緊，宮口擴張較慢，約需11-12小時；經產婦的宮頸較松，宮口擴張較快，約需6-8小時。

7/20/20235正常分娩（2）第一產程的臨床經過及處理1．臨床表現規律宮縮宮口擴張胎頭下降胎膜破裂

2．觀察產程進展及處理7/20/20236正常分娩（2）產程圖7/20/20237正常分娩（2）（1）子宮收縮7/20/20238正常分娩（2）子宮收縮最簡單的方法是助產人員將手掌放于產婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間隙時松弛變軟，定時連續觀察宮縮持續時間，強度，規律性以及間歇期時間，并及時記錄。用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度，頻率和每次宮縮持續時間，是反映宮縮的客觀指標。7/20/20239正常分娩（2）（2）胎心7/20/202310正常分娩（2）胎心（1）用聽診器：于潛伏期在宮縮間歇時，應每隔1-2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻時應每15-30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘，此法能獲得每分鐘胎心率，但不能分辨瞬間變化，胎心率的變化與宮縮，胎動都有密切關系。

(2)用胎兒監護儀：多用外監護描記胎心曲線，觀察胎心率變異及其與宮縮，胎動的關系。此法能判斷胎兒在宮內的狀態。7/20/202311正常分娩（2）（3）宮口擴張及胎頭下降7/20/202312正常分娩（2）宮口擴張及胎頭下降

描記宮口擴張曲線及胎頭下降曲線，是產程圖中重要的兩項，表明產程進展情況，并能指導產程的處理。7/20/202313正常分娩（2）宮口擴張宮口擴張曲線：將第一產程分為潛伏期和活妖期。潛伏期是指臨產出現規律宮縮至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均2-3小時擴張1cm,須8小時，最大時限為16小時。活躍期是指宮口擴張3-10cm。此期間擴張速度加快，需4小時，最大時限8小時。活躍期又劃分3期，加速期是指宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期是宮口擴張4-9cm，約需2小時；減速期是指宮口擴張9-10cm,約需30分鐘，隨后進入第二產程。7/20/202314正常分娩（2）胎頭下降(2)胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達；在坐骨棘平面上1cm時，以“一1”表達：在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達，余依此類推。胎頭于潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時下降0．86cm，可作為估計分娩難易的有效指標。7/20/202315正常分娩（2）胎頭下降7/20/202316正常分娩（2）（4）破膜：

胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水的性狀、顏色和流出量，并記錄破膜時間。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。7/20/202317正常分娩（2）（5）血壓7/20/202318正常分娩（2）血壓于第一產程期間宮縮時血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。發現血壓升高應增加測量次數并給予相應處理。

7/20/202319正常分娩（2）（6）飲食：7/20/202320正常分娩（2）飲食鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

7/20/202321正常分娩（2）

7/20/202322正常分娩（2）(7)活動與休息

宮縮不強且未破膜，產婦可在病室內走動，有助于加速產程進展。初產婦：宮口近開全或經產婦宮口擴張4cm時，應臥床取左側臥位。

7/20/202323正常分娩（2）(8)排尿與排便

應鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。

因胎頭壓迫引起排尿困難者，必要時導尿。初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時應行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計1小時內分娩及患嚴重心臟病等不宜灌腸

7/20/202324正常分娩（2）

肛門檢查方法：7/20/202325正常分娩（2）(9)肛門檢查

應適時在宮縮時進行。能了解宮頸軟硬度、厚薄，宮口擴張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。肛查方法：產婦仰臥，兩腿屈曲分開。檢查前用消毒紙覆蓋陰道口避免糞便污染陰道。檢查者右手示指戴指套蘸肥皂水伸人直腸內，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指深入。示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動度，再觸摸兩側坐骨棘是否突出并確定胎頭高低，然后用指端掌側探查宮口，摸清其四周邊緣，估計宮口擴張厘米數。宮口近開全時僅能摸到一個窄邊。當宮口開全時，則摸不到宮口邊緣。未破膜者在胎頭前方可觸到有彈性的胎胞。已破膜者能直接觸到胎頭，若無胎頭水腫，還能捫清顱縫及囟門位置，有助于確定胎位。7/20/202326正常分娩（2）（10）陰道檢查：

指征：

1、肛查胎先露部不明、

2、宮口擴張及胎頭下降程度不明、

3、疑有臍帶先露或脫垂、

4、輕度頭盆不稱經試產4～6小時

產程進展緩慢者。7/20/202327正常分娩（2）第二產程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需l～2小時；經產婦通常數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。

7/20/202328正常分娩（2）（五）第二產程的臨床經過及處理

1．臨床表現：娩出胎頭。接著出現胎頭復位及外旋轉后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。

2．觀察產程進展及處理（1）密切監測胎心：（2）指導產婦屏氣；（3）接產準備：7/20/202329正常分娩（2）

（4）接產：1）會陰撕裂的誘因：2）接產要領；

3）接產步驟：4）會陰切開指征：

5）會陰切開術

7/20/202330正常分娩（2）（四）接產準備

7/20/202331正常分娩（2）7/20/202332正常分娩（2）7/20/202333正常分娩（2）7/20/202334正常分娩（2）胎頭撥露7/20/202335正常分娩（2）胎頭著冠

7/20/202336正常分娩（2）7/20/202337正常分娩（2）7/20/202338正常分娩（2）.7/20/202339正常分娩（2）.7/20/202340正常分娩（2）.7/20/202341正常分娩（2）7/20/202342正常分娩（2）7/20/202343正常分娩（2）新生兒處理

1）清理呼吸道：

2）阿普加評分及其意義：

3）處理臍帶；

4）處理新生兒：7/20/202344正常分娩（2）斷扎臍帶

7/20/202345正常分娩（2）7/20/202346正常分娩（2）7/20/202347正常分娩（2）第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5～15分鐘，不超過30分鐘。

7/20/202348正常分娩（2）第三產程的臨床經過及處理

胎盤剝離征象

1、子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上；

2、剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；

3、陰道少量流血；

4、用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。7/20/202349正常分娩（2）.7/20/202350正常分娩（2）.7/20/202351正常分娩（2）

胎盤剝離及排出方式有兩種①胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出。胎盤從中央開始剝離，而后向周圍剝離，其特點是胎盤先排出，隨后見少量陰道流血，這種娩出式多見②母體面挽出式：胎盤母體面先排出。胎盤從邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量陰道流血，胎盤后排出，這種娩出式少見7/20/202352正常分娩（2）.7/20/202353正常分娩（2）.7/20/202354正常分娩（2）7/20/202355正常分娩（2）.7/20/202356正常分娩（2）7/20/202357正常分娩（2）（1）協助胎盤娩出：

正確處理胎盤娩出，可以減少產后出血的發生率。避免拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻在按摩子宮的同時，注意觀察并測量出血量。7/20/202358正常分娩（2）7/20/202359正常分娩（2）7/20/202360正常分娩（2）（2）檢查胎盤胎膜7/20/202361正常分娩（2）7/20/202362正常分娩（2）

3）檢查軟產道：

7/20/202363正常分娩（2）（4）預防產后出血

加強宮縮，減少出血。促使胎盤迅速剝離減少出血7/20/202364正常分娩（2）（5）觀察產后一般情況：

應在產室觀察產婦2小時注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應測量血壓、脈搏。膀胱膨脹影響宮縮可導致出血7/20/202365正常分娩（2）（6）手取胎盤術

注意事項操作必須輕柔植人性胎盤．切不可強行剝離取出的胎盤必須立即仔細檢查是否完整減少進入子宮腔內操作的次數預防感染7/20/202366