中心靜脈壓和肺動脈楔壓壓力指標的意義及臨床應用前負荷有多種定義，本質(zhì)上指舒張末期心肌纖維的初長度，對心臟整體而言則是心肌收縮前所承受的負荷。目前常用的指標包括由壓力和容積指標組成的靜態(tài)前負荷指標及動態(tài)前負荷指標。本節(jié)主要闡述壓力指標，即中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）和肺動脈楔壓（pulmonaryarterywedgepressure,PAW）。1CVP反映前負荷需具備的條件及臨床應用壓力指標是臨床應用最早且最廣泛的反映前負荷的指標，但隨著監(jiān)測技術(shù)的進步，使測定容量指標成為可能。有研究顯示壓力指標不能很好的反映前負荷，也不能判斷液體反應性；但也有研究認為以CVP為指導的早期目標指導治療能改善預后，這一結(jié)論還被納入相關指南。面對這些爭議應首先明確CVP作為壓力指標反映前負荷應具備的前提條件。（一）右心房壓力能反映右心室壓力因中心靜脈與右心房和舒張末期的右心室間幾乎沒有阻力，故在心臟舒張末期，右房壓與右室舒張末壓相等，這是CVP反映前負荷的先決條件。但由于本質(zhì)上CVP指的是右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力而右室充盈壓卻是CVP與心包腔壓力的差值，即跨壁壓力，故CVP并不完全等同于右室充盈壓。即使除去與測量相關的因素（如零點位置、體位、插管深度等）和心臟的解剖異常（如三尖瓣返流或狹窄），任何影響心臟及大血管周圍壓力變化的因素如呼氣末正（PEEP張力性氣胸心包填塞縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等，均會影響壓力與跨壁壓力之間的關系，進而影響CVP反映右室充盈壓的準確性。（二）影響壓力反映容量的因素由于壓力與容量之間并非呈線性關系CVP作為壓力指標能否反應容量取決于心臟順應性，即心室在單位容量改變時導致的壓力改變，用V/P。任何影響順應性的因素均會對CVP反映容量造成影響。1.心臟功能影響CVP臨床常見的引起心功能改變的因素有心肌梗死心肌炎急性瓣膜病、嚴重心律失常心包填塞等在這種情況下可出現(xiàn)容量未發(fā)生改變而CVP卻顯著升高的情況，此時應謹慎評估CVP反映前負荷的準確性。特別是在心功能異常時通常定義的CVP的參考范圍將不能準確反映容量狀態(tài)，這也就是為什么不能單純通過CVP水平的高低判斷容量的原因，應與心功能相結(jié)合來綜合評價。2．順應性影響CVP除了心功能外，擴容、血管活性藥物、擴血管藥物等均有可能使心臟的順應性或后負荷發(fā)生變化，從而導致CVP不能準確反映前負荷。這種順應性對CVP的影響本質(zhì)上是由于壓力和容量之間不是線性關系，所以當試圖用壓力指標絕對值反映容量狀況時，一定要注意上述前提條件，正確理解CVP的正常值。（三）臨床應用盡管CVP作為前負荷指標受到上文提及的多種因素影響但在臨床工作中，CVP還是有意義的。首先，無論心功能如何，事實上只要患者的容量狀態(tài)所對應的心功能點在心功能曲線的上升支，壓力與容積之間仍然具有較好的一致性。在心功能正常時，將在較大范圍內(nèi)保持壓力與容積的一致性，兩者均能較好的反應前負荷。另外要動態(tài)看待CVP評估前負荷的價值CVP能否準確反映前負荷除了受心臟順應性的影響外，還將隨治療改變而改變。例如隨著擴容引起心室容量的增大，心室順應性將相應下降。如恰好導致心功能點從上升支移動至平臺支，將引起心室順應性的明顯改變，其后較小的容量干預就可能引起較大的壓力改變。所以在臨床工作中，要重視治療干預不僅可引起心功能曲線整體位移（如強心治療），而且還可能是在同一條曲線上的位置移動。動態(tài)看待CVP將有助于更好的理解其意義并利用這種看似壓力與容積“不匹配”現(xiàn)象，使其成為反映心臟功能的最便捷手段。2再認識CVP的臨床價值（一CVP是影響靜脈回流的重要因素在生理情況下，機體血液循環(huán)將遵循靜脈回流量（即回心血量）等于心（COGuyton最早闡述了這一理論，即VR=CO=P/Rvr＝（MCFP－CVP）/Rvr。方程中MCF（mge指循環(huán)平均充盈壓。它是循環(huán)容量在循環(huán)系統(tǒng)中形成的壓力。其作用是提供驅(qū)動力，使血液克服靜脈系統(tǒng)阻力，流回心臟。動物及人體研究顯示MCFP約為7－g主要與循環(huán)容量和血管床容積有關。特別是循環(huán)血量，它是維持血管張力的決定因素，成為循環(huán)內(nèi)壓力的重要組成部分，尤其是在靜脈系統(tǒng)。除此之外，靜脈張力、心臟收縮及舒張、靜脈瓣膜功能及骨骼肌運動等均會在一定程度上影響MCFP，但相對輕微。方程中Rvr指靜脈回流阻力。因靜脈是一個低壓系統(tǒng)，對血流的阻力很小，僅占體循環(huán)總阻力的％，在通常情況下維持不變或變化很小，故MCFP與CVP的差值成為決定VR的最主要驅(qū)動力。任何增加這個壓力梯度（如MCFP增加、CVP降低、靜脈阻力減少）的因素都可以增加回心血量。（二CVP是反映心臟功能的重要指標上文提到心臟功能影響CV，同樣的，CVP也能反映心臟功能。首先，根據(jù)VR與相等，可以將靜脈回流曲線與心功能曲線共同描記。正常情況下，靜脈回流曲線與坐標軸產(chǎn)生兩個交點，橫坐標的交點為MCFP為g時CO為5L/mi，曲線斜率則反映靜脈回流阻力（Rvr）。它是曲線旋轉(zhuǎn)的軸心，順時針提示Rvr降低，逆時針提示升高。該曲線反應了CO實際上是由心臟功能和靜脈回流功能共同決定的。在正常心功能的情況下決定O的是靜脈回流而在正常靜脈回流情況下，決定CO的是心功能。（C（CVP（CO。同時，每一點的CVP都是心功能曲線和靜脈回流曲線的交點，也就是說CVP受靜脈回流（MCFP及Rvr影響）、右心功能的影響。任何一個因素發(fā)生改變，均會使CVP的絕對值改變。換言之，監(jiān)測CVP既能評價循環(huán)容量狀態(tài)又能反映心臟功能圖較好的體現(xiàn)了上述因素間的相互依存關系。同時，靜脈回流理論闡明CVP是決定VR的下游壓力，故高的CVP將是不正常的。原因或者是測量零點問題，或者是心臟問題。如果患者具有正常的回流功能，高的CVP將提示低心輸出量；反之，如果是正常心輸出量，那么高的CVP提示高容量或高回流功能。再者，從心功能曲線上同樣也可以看出CVP水平高低可以反映心功能。對于相對正常的心臟，CVP與的關系越一致，較低的CVP提示處于上升支。果CVP程度上提示心功能異常。關于此點臨床最常見的就是補液試驗后觀察CVP的變化可反映心臟功能。如果一個患者在容量負荷后CVP顯著增加，往往更多提示是心臟問題，而非單純是循環(huán)容量問題。還可見于對心功能不全患者進行強心治療后盡管沒有改變?nèi)萘繝顟B(tài)，但CVP會下降，原因就是心功能曲線發(fā)生了改變。所以，通過CVP的變化，可以了解心功能情況。可見，如果不能進行床旁的心輸出量監(jiān)測或心室容量監(jiān)測，可以通過壓力對容量負荷的反應，進而間接了解心臟順應性的變化，進而推斷心功能狀態(tài)。這是CVP除了作為評價前負荷指標外更重要的臨床價值。3壓力指標在輸液安全管理中的作用壓力指標不僅是構(gòu)成心臟前負荷的重要組成部分，還與組織水腫的形成密切相關。壓力的增加可導致器官和組織水腫；對心臟而言，還會通過增加心室內(nèi)壓使冠狀動脈的灌注壓力梯度下降，減少心肌血供，所以在重癥患者的液體管理中，避免組織水腫是非常重要的。對于CVP而言，臨床最關注的就是它在預測肺水腫中的作用。Starling方程闡述了肺水腫的形成機制，Qf＝Kf[(Pmv－Ppmv)－(mv－。式中Qf為凈濾過率；Kf為濾過系數(shù)；f為反射系數(shù)；Pmv肺毛細值5mmHg－7mmHg）；v血漿膠體滲透壓（正常值25mmHg）；pmv肺組織膠體滲透壓（正常值12mmHg）。根據(jù)方程中幾個相關壓力的正常值，認為CVP>20或PAWP>18mmHg時肺水腫的發(fā)生率將顯著升高。當然，在病理情況下，肺水腫的形成是多因素的，常常是靜水壓與通透性原因共存。如嚴重肺部感染的患者，肺水腫的形成將同時受這兩種因素的影響。另外，除了Starling方程描述的因素外，導致肺水腫的閾值還受心功能、血漿蛋白水平等因素影響，故在重癥患者中，引起肺水腫的壓力閾值將是多因素的綜合結(jié)果。4CVP在臨床應用中的常見問題（一）解讀CVP絕對值重癥患者心臟前負荷指標的理想水平與正常范圍有一定區(qū)別，而且在不同的病程階段，心臟對前負荷的要求也不同，若機械的以正常CVP數(shù)值為參考，可能會誤導容量管理。總結(jié)了常見的影響CVP的因素及影響程度，包括心功能、血容量、靜脈血管張力、胸腔內(nèi)壓、靜脈回心血量和肺血管阻力等，全面考慮才能用好CVP。1．CVP升高可見于：①心功能正常而循環(huán)容量過多；②循環(huán)容量正常但心臟泵功能下降；③循環(huán)容量正常或降低，因壓力測定因素導致CVP假性升高。常見于：胸腔內(nèi)壓升高（特別是高的PEEP）控制通氣（導致肺動脈阻力增加，使CVP增加）心包壓力增加（通過增加胸腔內(nèi)壓力，使CVP增加）腹腔壓力增加（通過直接作用，即血流從內(nèi)臟經(jīng)下腔靜脈回流心臟和間接作用，即膈肌上移導致胸腔內(nèi)壓升高）血管收縮肺動脈高壓等。2．CVP降低可見于：①容量不足；②循環(huán)容量正常但伴有高心輸出量；③循環(huán)容量正常或降低，因壓力測定因素導致。如：努力吸氣時，胸腔內(nèi)壓下降，導致CVP下降；使用擴血管藥導致血管擴張，增加非張力性容量，相應的張力性容量下降，CVP降低。3．CVP在正常范圍可見于：①循環(huán)容量正常；②循環(huán)容量下降但機體代償。如在血容量丟失<10％的范圍內(nèi)，通過機體自身調(diào)節(jié)，部分Vu變?yōu)閂s，維持CVP不變；③見于心功能不全伴低血容量兩者對CVP的不同影響相互抵消CVP趨于正常；④容量狀態(tài)異常但伴隨影響壓力測定的因素兩者相互抵消使CVP假性正常。總之，CVP的“正常”與“異常”并不是總能準確反映容量狀態(tài)，應結(jié)合CVP助于合理解讀CVP絕對值。（二CVP和PAWP的地位1.對CVP和PAWP的傳統(tǒng)認識從測定原理上，兩者反應了不同部位的壓力，臨床意義不盡相同。CVP較PAWP更接近右室前負荷但由于三尖瓣及肺動脈瓣對血流的阻礙，肺動脈阻力將使來自于左心的壓力產(chǎn)生衰減，故CVP不能代表左心功能。而PAWP當滿足測定要求時其與肺動脈舒張壓左室舒張末壓近似，故PAWP較CVP能更好的反映左心前負荷。同時理論上動脈系統(tǒng)的流量更取決于左心室輸出量，而左室前負荷與心排出量更相關故PAWP一度被認為是反映左室前負荷或判斷容量狀態(tài)的金標準，并且心室功能失調(diào)最早的體征就是PAWP升高。基于此，在相當長一段時間，人們都認為PAWP優(yōu)于CVP。．影響PAWP反應左室舒張末壓（LVEDP）的因素隨著對PAWP的深入理解，開始認識到它的局限性。從測定機理上，PAWP不是對左房壓（LP）的直接測量，有多種影響壓力的因素存在。（PAOP做為肺毛細血管（PCP或肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）。但PAOP是程映壓（PVP（LAP）（PPCP故PP一定大于PAOP。同時，由于肺血管阻力較小，PADP（肺動脈舒張末壓）取決于所有末梢壓力的變化（如PV，LAP，LVEDP）。各種引起肺血管阻力增加的因素（如血管活性藥物、肺栓塞、肺泡組織缺氧、酸中毒和急、慢性肺水腫等），都會改變PADP和PAWP之間的關系，引起PCP進一步大于PAOP。再者，心率增快時導致心臟舒張期縮短，也會改變與PADP的關系。的PAWP將不再反應PADP響的因素，包括導管尖端位置，PEEP水平都能改變上述幾個壓力間的一致關系。3．CVP與PAWP在反映心臟前負荷中的地位一方面，CVP與PAWP不同，它近乎直接測量；O與相等右心是左心的基礎決定VR，故右心前負荷對整個心臟功能具有決定性作用。右心通過射血為左心提供前負荷，調(diào)節(jié)左心的輸出量。沒有正常的右心功能就不會有正常的左心功能。在左右心不匹配的情況下如果僅根據(jù)PAWP進行容量補充不僅不能實現(xiàn)增加CO的目的，反而會出現(xiàn)因過量輸液導致的嚴重后果。越來越多的研究顯示CVP和PAWP相比在反映前負荷及預測容量反應性中，CVP更優(yōu)。（三）CVP與液體反應性1．前負荷與液體反應性相互依存液體反應性是指通過擴（增加心臟前負荷來提高心輸出量的潛力。常用的指標包括傳統(tǒng)的靜態(tài)前負荷指標和利用心肺相互作用原理的動態(tài)前負荷指標，如心排出量的變異性（SVV）或動脈收縮壓力的變異性（PV）、被動抬腿試驗等。盡管動態(tài)指標在評價液體反應性中受到越來越多的關注但以SVV或PV為代表的指標同樣受到多種條件制約。如它們僅適用于控制通氣的患者，而不適用于自主呼吸，同時陽性率還受到潮氣量高低的影響心律失常肺血管異常右心衰肺動脈高壓，甚至應用血管活性藥物，特別是去甲腎上腺素均會對其價值產(chǎn)生影響。。隨著對這些局限性的認識，人們開始了解到前負荷與液體反應性兩者間不能決然分開。以判斷液體反應性的容量負荷試驗為例補液后充盈壓力的變化幅度，取決于基礎容量狀態(tài)。圖顯示由于基線所處的容量狀態(tài)不同，即使發(fā)生相同的容量改變（a），引起的壓力改變將不同（c和b）；基礎容量狀態(tài)越是處在心功能曲線的平坦區(qū)域，越容易使壓力迅速增加，表現(xiàn)為無反應，故液體反應性受初始容量和心臟功能的影響。再以直腿抬高試驗為例。研究顯示患者的基礎容量儲備在很大程度上影響容量負荷試驗結(jié)果，甚至在應用收縮外周血管的藥物時，由于基礎容量儲備的變化，更易出現(xiàn)假陰性。可見，正確解讀液體反應性指標仍然要以基礎容量狀態(tài)為依托，認識到這一點，將提高我們對液體反應性評估的準確性。．如何應用壓力指標判斷液體反應性－CVP與容量負荷試驗判斷液體治療有反應的理論基礎是心功能點處于心功能曲線的上升支。由于僅憑借一點的CVP將很難描記出其在曲線上的位置，所以靜態(tài)CVP用于評價液體反應性不夠精準，但當其在正常范圍的上限或下限時，仍有一定意義。因為在此范圍內(nèi)，最有可能是在上升支或平臺支，而在中間范圍，則很難判斷其所處的位置，故不能很好的評價容量反應性，此時我們需要結(jié)合CVP隨著液體治療后的變化情況，得到兩個壓力數(shù)值，才能判斷曲線形態(tài)以及所處的心功能點，并用以預測液體反應性，此即容量負荷試驗的理論基礎。在進行容量負荷試驗時，應注意規(guī)范操作過程。要對輸注時間、輸注的液體量以及隨后的評價時間進行限定，以便得出正確的試驗結(jié)果。標準的容量負荷試驗是通過短時間內(nèi)快速補液（一般在30分鐘內(nèi)輸入晶體液50～1000ml或膠體液300～500ml），并在其后立即評價是否引起特異性的流量依賴的指（如C,,,P或POAP）的變化，來判斷液體反應性。臨床常遵照CVP、PAWP的“2－5”、“3－7”法則來判斷。（四）液體反應性與液體治療盡管液體治療是最重要的臨床措施之一，但循環(huán)干預的決策要基于對組織灌注的評估，而不是單純依據(jù)CVP的絕對數(shù)值或液體反應性。如果不存在組織灌注異常，即使CVP低于“正常范圍”或者有液體反應性，也沒有指征進行干預。如正常人在靜息狀態(tài)下，CVP在0～2mmHg，但沒有組織灌注不良的表現(xiàn)，同時擴容一定有反應，但事實上并不需要進行干預。再者，液體治療的最終目的并非僅僅是改善O組，若不能達到這個目的，目前不推薦超高氧輸送。也就是說即使擴容能提高O，但因為無法改善組織灌注，故并不一定進行擴容，應采取其他措施改善組織灌注。可見液體治療的起點與終點，要以組織灌注為根本。（五）液體管理1．保持較低的CVP與擴容治療從靜脈回流曲線不難看出，為了提高VR應保持較低的CVP，但這似乎與針對低心輸出量的患者進行擴容并提高CVP背道而馳。事實上循環(huán)容量不足的患者存在的根本問題是張力容（V下降，MCFP低。擴容的目的是人為增加Vs高MCFP本上改變機體的容量狀態(tài)，使MCFP與CVP在新的水平上達到平衡，即靜脈回流曲線向右上方移位。2．張力容量（stressedvolume,Vs）與非張力容量（unstressedvolume,V）從靜脈回流曲線可知Vs是影響MCFP的決定性因素，但它與Vu間密不可分，后者為機體提供應激儲備，可向Vs轉(zhuǎn)變，在實現(xiàn)應激狀態(tài)下前負荷的自身調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用（將在下一節(jié)具體闡述機體的容量組成）。了解Vs與Vu間相互轉(zhuǎn)換這一事實，有助于我們理解一些臨床現(xiàn)象。如未對容量進行調(diào)整但由于Vs與Vu間的轉(zhuǎn)換導致實際的有效循環(huán)容量發(fā)生改變，容量監(jiān)測指標數(shù)值改變。此種情況可見于應用擴血管藥物；另外治療干預，如輸液后并不引起CV