高通量透析與血液透析濾過目錄血液透析簡介（血液透析）HD高通量透析（HFD）及臨床研究血液透析濾過（HDF）臨床研究金寶HDF機器介紹2

腎功能主要是排泄和分泌清除廢物清除多余的水分調節酸堿平衡調節電解質平衡分泌功能調節血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細胞的生產(促紅素)調節鈣質的攝取(激活維生素D)排泄功能3

血液透析?血液透析的目標是取代腎臟的排泄功能。

通過人為方式從人體中清除多余的液體和不需要的溶質（廢物）在血液透析治療中，患者的血液通過人造腎臟（透析器）在體外循環。

透析器包含兩個腔，二者有濾膜分隔，其中一個腔灌注血液，另一個腔灌注透析液。濾膜具有半透性，可以允許水和不超過一定大小的溶質通過。

體外循環由血液透析機器控制，機器也負責配制透析液。4

體外循環此流程圖顯示了血液透析治療中的體外循環。在血液循環（左側）中，血液在泵推動作用下通過透析器。在液體循環（右側）中，配制好的透析液在泵推動作用下通過透析器。5

血液凈化的治療模式根據原理血透（HD）血濾（HF）透析濾過（HDF）血漿置換(PE)血液灌流（HP）全血/血漿吸附根據治療時間：

間隙性持續性HD6

血液透析治療模式250240500510560500250240無菌無熱源置換液50無菌無熱源置換液100250240110血液透析

Hemodialysis(HD)很好的清除小分子(擴散作用)但幾乎不清除中大分子(缺乏對流作用)血液透析濾過

Hemodiafiltration(HDF)很好的清除小分子(擴散作用)很好的清除中大分子(對流作用=超濾)血液濾過

Hemofiltration(HF)很差的清除小分子(缺乏擴散作用)很好的清除中大分子(對流作用=超濾)病人脫水10病人脫水10病人脫水10透析液含細菌與內毒素透析液含細菌與內毒素總超濾=110擴散=0總超濾=110擴散=500總超濾=10擴散=5007首先，高容量的后稀釋HDF治療需要高的血流量…全世界以及美國使用HDF增長比例透析模式與膜通量對透析患者生活質量的影響1968～1994的新病人819例，低通量透析在血液透析過程中，血容量會減少Kuf≥20mL/h/mmHg（<10）此流程圖顯示了血液透析治療中的體外循環。血清2MG升高可增加死亡風險HEMO設計容易出現假陰性結果在血液透析過程中，血容量會減少1:高通量透析組與低通量透析相比患者死亡危險有差別主要通過彌散清除小分子溶質52(1997),pp.20(3):645-5420(3):645-54改HFD后透析前2MG顯著下降血液透析濾過(HDF):彌散、對流–近期準備腎移植高通量合成膜或改良的纖維素膜分為低通量組和高通量組血液透析血液透析：主要通過彌散清除小分子溶質8

血液透析（HD）：彌散影響彌散的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子體積過濾器特征膜的類型、厚度、表面積血泵溶質從高濃度區域向低濃度區域的移動透析液9

透析液流向與彌散清除率反向流動以獲得有效的彌散過程確保代謝廢棄物從血液有效地轉運至透析液血液透析液透析流的流動方向與血流相反10

高通量透析(HFD)一、高通量透析優點高通量膜的生物相容性好，能夠減少機體炎癥反應，降低機體氧化應激反應，減少心血管疾病發生，保護殘腎功能延遲透析相關淀粉樣變性的發生降低PTH并改善高轉化型腎性骨病改善營養改善脂代謝降低死亡風險美國疾病控制中心(CDC)認為高通量透析即是所用膜的超濾系數>20ml/(h·mmHg·m2）的透析11

透析器分類12

13

高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究14

方法日本東京的一個透析室的隨訪資料1968～1994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者換高通量透析KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110115

改HFD后透析前2MG顯著下降KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110116

HFD組腕管綜合征危險降低50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110117

HFD降低淀粉樣變危險GroupI：低通量低生物相容性GroupII：低通量高生物相容性GroupIII：高通量高生物相容性

NephrolDialTransplant.2000.15(6):840-5.18

HFD延遲透析相關淀粉樣變性日本東京的一個血透中心的隨訪資料：1968～1994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者換高通量透析改為高通量透析后，透析前血β2微球蛋白明顯降低，腕管綜合征危險下降50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096‐110119

高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究20

方法日本的一個透析室1999年10月份的514名患者測量基線2MG根據中位數把病人分為兩組隨訪到2003年主要終點：死亡NephrolDialTransplant(2009)24:571–57721

1096—1101NephrolDialTransplant(2013)28:192–202只有高對流量的后稀釋治療被證實更優臨床獲益1096—1101–排除血清白蛋白小于26g/L的患者UF-Cell前電導單元CondCell.超濾導致體液減少，從而血管內血容量減少>17L(Turkish);>20L(CONTRAST);>23L(ESHOL)–惡性腫瘤，預期生命短解決了濃縮液在治療過程中開蓋污染的風險18～80歲透析時間大于2月的新病人?確保代謝廢棄物從血液有效地轉運至透析液而高通量與低通量模式之間沒有統計學區別體外循環由血液透析機器控制，機器也負責配制透析液。分為低通量組和高通量組JAmSocNephrol.122名患者根據治療模式分：HDF、高通量HD、低通量HD1996年法國106個透析中心參加的營養橫斷面研究HD、HF與HDF的轉運機制Alb<40g/L者，HFD降低死亡風險37%高容量后稀釋HDF治療更加有效較高組非心血管死亡危險增加5%2MG分界線32.3mg/L：NephrolDialTransplant(2009)24:571–57722

透析前2MG是全因死亡危險因素死亡風險（RR）N=1813p=0.001JAmSocNephrol17:546–555,2006HEMO研究的再分析23

透析前2MG是感染死亡危險因素ClinJAmSocNephrol3:69–77,2008HEMO研究的再分析24

高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究25

HFD降低死亡風險39%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110126

方法新加坡1991年到1996年新進入透析的患者715例分為低通量組和高通量組最多隨訪5年終點：死亡

NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4227

HFD降低死亡率40%

NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4228

劑量定義（Kt/Vurea）HFD降低死亡風險38%KidneyInternational,Vol.高通量透析與血液透析濾過的長期預后對比性研究JAmSocNephrol.高水平可致營養不良和厭食反向流動以獲得有效的彌散過程AmJKidneyDis2005;47:131-138后稀釋HDF治療中的對流量與HDF較HD生存獲益的影響在血液循環（左側）中，血液在泵推動作用下通過透析器。>350ml/min(cf.HFD降低死亡風險38%NEnglJMed2002;347:2010-9.而前稀釋與前稀、后稀混合療法沒有此類證據很好的清除小分子(擴散作用)20(3):645-54高通量合成膜或改良的纖維素膜1968～1994的新病人819例，低通量透析瘦素（Leptin）:–嚴重心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞方法1996年法國106個透析中心參加的營養橫斷面研究20個中心參加了營養與預后的隨訪研究11個中心的650例有透析器資料：HFD=46%隨訪兩年終點：死亡AmJKidneyDis2005;45:565-571.29

HFD降低死亡風險38%AmJKidneyDis2005;45:565-571.30

高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風險HFD與死亡風險關系的觀察性研究HFD與死亡風險關系的隨機對照研究31

HFD與死亡風險關系的隨機對照研究HEMO研究MPO研究32

試驗設計：定義通量定義HFD：2MG>20mL/minLFD：2MG<10mL/min劑量定義（Kt/Vurea）spKt/Vurea=1.25spKt/Vurea=1.65NEnglJMed2002;347:2010-9.33

試驗設計：病人和分組1846例在透患者，分布于72個透析中心隨機分到四組平均隨訪觀察2.8年（1～6）標準劑量低通量標準劑量高通量高劑量高通量通量(通透性)劑量高劑量低通量NEnglJMed2002;347:2010-9.34

目的：液體清除、小到中分子溶質清除一級終點：全因死亡與非致死性心血管事件的聯合事件TheplateauisacriticalTMPareaandshouldbeavoided–排除體重過大的患者調節鈣質的攝取(激活維生素D)透析前2MG是感染死亡危險因素HFD與死亡風險關系的觀察性研究高通量透析（HFD）及臨床研究HDF優于透析模式，特別是優于低通量透析HDF–排除體重過大的患者HFD和LFD死亡危險無差別三、改善神經傳導速度。GroupII：低通量高生物相容性HD、HF與HDF的轉運機制5%（對122名使用OCI透析患者，橫斷面研究）常規透析清除速率遠小于其產生速率配置無需人力、節省存貯空間、易保存首先，高容量的后稀釋HDF治療需要高的血流量…HCO3(mmol/L)透析劑量與患者預后無關NEnglJMed2002;347:2010-9.35

膜通量與患者預后無關NEnglJMed2002;347:2010-9.36

HEMO設計容易出現假陰性結果不是新病人，平均透析齡3.7年72個透析中心，使用25種透析器，并允許復用入選的研究人群比一般的透析人群要“健康”排除體重過大的患者排除血清白蛋白小于26g/L的患者入選時60%患者已經進行HFD隨訪時間較短計劃最短觀察1.1年，最長6年。實際平均2.8年37

HEMO再分析：減少新發腦血管病AmJKidneyDis2005;47:131-13838

HEMO再分析：透析齡長者獲益明顯AmJKidneyDis2005;47:131-13839

HFD與死亡風險關系的隨機對照研究HEMO研究MPO研究40

MPO：一般情況介紹9個歐洲國家的59個透析中心參與18～80歲透析2月以上的新病人spKt/Vurea維持>1.2排除存在可能影響結果的情況的患者近期準備腎移植惡性腫瘤，預期生命短嚴重心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞大量蛋白尿JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5441

MPO：HFD(LFD)透析器定義高通量組（低通量組）高通量合成膜或改良的纖維素膜Kuf≥20mL/h/mmHg

（<10）體外

KoAurea>500ml/min（<500）2MG篩系數>0.6(=0)蒸汽或

ETO消毒JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5442

MPO：患者分組A=未開始B=違反方案C=提前終止D=Kt/V<1.2JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5443

HFD和LFD死亡危險無差別JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5444

延遲透析相關淀粉樣變性的發生52(1997),pp.機制：彌散、對流、超濾結論：研究提示HDF患者的生活質量較好高通量透析能夠明顯減少腦血管疾病發生NephrolDialTransplant(2013)28:192–202GroupII：低通量高生物相容性20(3):645-54HFD與死亡風險關系的隨機對照研究分為低通量組和高通量組MPO：HFD(LFD)透析器定義高通量合成膜或改良的纖維素膜—通過對流高效清除中分子溶質高通量透析（HFD）及臨床研究18～80歲透析時間大于2月的新病人?ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009KidneyInternational,Vol.兩個完全獨立的超濾監測系統UF-Cell前電導單元CondCell.代表物質有β2-MG瘦素等；Alb<40g/L者，HFD降低死亡風險37%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5445

糖尿病者，HFD降低死亡風險38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5446

糖尿病合并Alb<40g/L獲益更多JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5447

高通量透析降低患者瘦素水平瘦素（Leptin）:由脂肪細胞產生認為它抑制食欲參與體重的調節高水平可致營養不良和厭食Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998﹡﹡LHHS48

HEMO研究HEMO設計存在問題:?不是新病人，平均透析齡3.7年?72個透析中心，使用25種透析器，并允許復用?入選的研究人群比一般的透析人群要“健康”–排除體重過大的患者–排除血清白蛋白小于26g/L的患者?入選時60%患者已經進行HFD?隨訪時間較短–計劃最短觀察1.1年，最長6年。實際平均2.8年結論：高通量透析組與低通量透析組相比，兩組患者預后無顯著差異49

HEMO研究再分析1.對于透析大于3.7年的患者高通量透析組生存率明顯高于低通量組2.高通量透析能夠明顯減少腦血管疾病發生AmJKidneyDis.2006Jan;47(1):131-8.

50

MPO研究59個透析中心來自于9個歐洲國家

18～80歲透析時間大于2月的新病人?spKt/Vurea維持>1.2排除存在可能影響結果的情況的患者–近期準備腎移植–惡性腫瘤，預期生命短–嚴重心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞–大量蛋白尿51

MPO研究1:高通量透析組與低通量透析相比患者死亡危險有差別2：白蛋白<40g/L患者，高通量透析降低死亡風險37%3：對于糖尿病患者，高通量透析降低死亡風險38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645‐5412352

MPO的證據強度入選新患者，避免透析齡和歷史的影響明確定義透析器，避免對結果的“稀釋”不復用透析器不對體重和血清白蛋白做過多的限制隨訪時間較長計劃最少觀察3年，最長7.5年，實際平均3年對Alb“亞組”分析是事先設計好的但對DM亞組分析仍是PostHocBloodPurif.2008.26(1):100-4.53

血液透析濾過—通過彌散高效清除小分子溶質

—通過對流高效清除中分子溶質54

血液透析濾過(HDF):彌散、對流廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或濾器后機制：彌散、對流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質清除溶液：透析液、置換液HD、HF與HDF的轉運機制彌散對流低流量HD高極小高流量HD高中等HF無極高HDF高高—非常高56

尿毒癥毒素相對分子量＜500代表物質有尿素、肌酐等；容易被透析所清除分子水溶性化合物蛋白質結合化合物中分子化合物相對分子量＞500代表物質有β2-MG瘦素等；常規透析清除速率遠小于其產生速率大多相對分子量小代表物質有同型半胱氨酸、酚類等；大多數透析手段難以清除57

清除各種溶質的常用血液凈化技術溶質種類小分子溶質中大分子溶質小分子蛋白結合類溶質、分子量與蛋白結合情況血液凈化方式主要影響因素﹤500D500Da—65000Da﹤500Da----

+++常規血液透析(HD)高通量透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾(HDF)血液灌流血流量透析液流量透析膜面積透析時間透析膜孔徑置換液量樹脂或活性碳吸附柱58

HD、HF與HDF的清除效果59結論：不同的透析模式與患者失眠、睡眠異常有關，高通量膜可能有助于改善睡眠質量Nephrology，2013Jul12.[Epub]透析模式與膜通量對透析患者失眠的影響失眠癥的嚴重程度與頻率通過量表進行測定總體失眠發生率為47.5%（對122名使用OCI透析患者，橫斷面研究）失眠發生率失眠嚴重度在線HDF20.9%5.2±7.0高通量HD43.6%6.8±6.3低通量HD80%11.9±6.660

122名患者根據治療模式分：HDF、高通量HD、低通量HD進行SF－36生活質量評估表健康相關的生活質量：HDF優于透析模式，特別是優于低通量透析主要表現在物理指標與精神指標而高通量與低通量模式之間沒有統計學區別結論：研究提示HDF患者的生活質量較好RenFail.2012;34(7):849-55透析模式與膜通量對透析患者生活質量的影響61

前稀釋與后稀釋的比較621096—1101智能調整超濾量，確保不發生跨膜壓報警計劃最少觀察3年，最長7.MPO：HFD(LFD)透析器定義高通量膜的生物相容性好，能夠減少機體炎癥反應，降低機體氧化應激反應，減少心血管疾病發生，保護殘腎功能Kuf≥20mL/h/mmHg（<10）LFD：2MG<10mL/miniPTH(pg/ml)HFD與死亡風險關系的觀察性研究52(1997),pp.ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009HDF治療優于HF與HD。HFD與死亡風險關系的觀察性研究調節鈣質的攝取(激活維生素D)HD、HF與HDF的清除效果透析模式與膜通量對透析患者生活質量的影響1996年法國106個透析中心參加的營養橫斷面研究分為低通量組和高通量組HD、HF與HDF的轉運機制HDF優于透析模式，特別是優于低通量透析GroupII：低通量高生物相容性HDF與HD的比較1--酸堿平衡63HDF與HD的比較2--酸堿平衡64

HDF與HD的比較3--酸堿平衡65HDF與HD的比較4--生化檢測參數HDHDFP尿素(mg/dl)182±25184±25NSKt/V1.06±0.141.23±0.160.01白蛋白(g/dl)4.2±0.34.0±0.3NSHCO3(mmol/L)21±221±2NSCa(mmol/L)2.3±0.22.3±0.1NSP(mmol/L)1.8±0.41.9±0.3NSiPTH(pg/ml)303±218276±250NSHb(g/dl)9.8±0.910.6±1.10.06?2-MG（mg/L)27.9±9.322.4±5.10.0866

HDF與HD的比較5--心血管耐受性HDHDF

P參數

前

后

前

后收縮期血壓144±19136±23143±14132±21NS舒張期血壓81±979±1279±876±10NS心率81±681±679±580±5NS治療性低血壓（%）15.19.70.03

Pizzarellietal.199867

高通量透析與血液透析濾過的長期預后對比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,200968

ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009HDF組死亡風險下降69

血液透析濾過與高通量透析的長期預后對比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,200970

NephrolDialTransplant(2013)28:192–202后稀釋HDF與高通量透析的死亡率與發病率對比研究前瞻、隨機、對照性研究782名，1：1隨機到兩組；糖尿病34.7%隨訪22.7±10.9月平均年齡56.5y、平均透析齡57.9±44.6月一級終點：全因死亡與非致死性心血管事件的聯合事件二級終點：心血管死亡、全因死亡、透析中并發癥、住院率、實驗室參數變化、重要醫療方案變化71

NephrolDialTransplant(2013)28:192–20272

NephrolDialTransplant(2013)28:192–20273

NephrolDialTransplant(2013)28:192–202兩組患者死亡原因分析74

NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析與后稀釋HDF的死亡率與發病率對比研究總體生存率心血管生存率置換量有影響75

NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析與后稀釋HDF的死亡率與發病率對比研究置換量與總體死亡率、心血管死亡率76

全世界以及美國使用HDF增長比例High-FluxLow-FluxUSA:World:77

High-Flux趨勢...HDHFHDHDFLow-Flux78

對于維持性血液透析患者，與低通量透析相比，高通量透析可使患者更多獲益而對患者遠期存活率的影響HDF與高通量透析相比較，HDF可帶來較好效果小結79

總結1HDF治療優于HF與HD。

一、同樣的治療時間里，HDF較HD對小分子溶質的清除率由70%增加為80%。

二、HDF與HF對大中分子溶質的清除控制較好。三、HDF不影響體內酸堿平衡、電解質溶質的清除。80

總結2一、HDF最突出的優點是能清除大量的液體而不引起低血壓，明顯改善心血管耐受性。治療中少有血壓下降及透析中的各種不舒服癥狀出現。二、可以減輕長期透析治療引起的肌肉、骨骼癥狀三、改善神經傳導速度。四、EPO需要量減少。81

總結3目前大量無菌和無致熱原置換液的聯機生產，使得HDF成為一種容易實現、容易操作、微生物上安全和較為經濟的治療方案。對處理不穩定，有多器官衰竭的ARF，且需要過多液體(如高營養、升壓藥滴注等)或休克樣狀態患者有幫助。82

83

AK200US：HDF治療金標準先進精確智能唯一在線置備A液的血液透析濾過機將使您的中心在全國率先實現真正超純透析解決了濃縮液在治療過程中開蓋污染的風險唯一配備雙超濾系統的血液透析濾過機UF-Cell(超濾單元監測系統）FRN(流速壓力監測系統）增加精確性及安全性智能化Ultra-Contraol組件達到濾器的最大超濾量智能調整超濾量，確保不發生跨膜壓報警84

全自動干粉式濃縮液現配透析液配置系統BicartSelectCartPriming避免濃縮液兩班病人使用過程中的污染，真正實現超純透析配置無需人力、節省存貯空間、易保存實現Na+與碳酸氫跟離子的在線可調，而不影響透析液中其他離子濃度85

FRN(流速壓力監測系統)UF-Cell(超濾單元監測系統)兩個完全獨立的超濾監測系統FRN系統，其原理為通過實時檢測機器內部壓力的相互作用關系，即時計算超濾率，通過與電磁流量超濾系統測量值相比較，將超濾率的偏差控制在一個很小的允許范圍內，大大提高了治療的精確度與可信度。86

高容量后稀釋HDF治療更加有效持續的高對流量后稀釋HDF治療能夠提高存活率并降低住院率(cf.ESHOLstudy)高對流量在線后稀釋HDF治療非常有效而前稀釋與前