結核病患兒的護理第1頁，課件共104頁，創作于2023年2月一、概述

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。第一節總論第2頁，課件共104頁，創作于2023年2月

【病因】

1.病原體為結核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。

第3頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經24小時處理才被殺滅。第4頁，課件共104頁，創作于2023年2月

【發病機制】

機體初次感染結核桿菌4～8周，產生細胞免疫，同時出現組織超敏反應。再次接觸結核桿菌或其代謝產物→致敏的淋巴細胞就釋放一系列細胞因子→激活并匯集巨噬細胞于病灶處→產生足夠的水解酶和殺菌素→吞噬和殺滅大部分結核桿菌。

第5頁，課件共104頁，創作于2023年2月

當細菌量大組織敏感性高時，則組織壞死不完全而產生干酪樣物質機體感染結核菌后，在產生變態反應的同時獲得一定的免疫力，結核免疫力和變態反應是同一細胞免疫過程的兩種不同表現。

第6頁，課件共104頁，創作于2023年2月

【流行病學特點】

1.傳染源開放性肺結核患者是主要傳染源。第7頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經消毒的牛奶或污染了結核菌的其它食物可引起消化道傳播，經皮膚或胎盤傳染者極少。第8頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.誘發因素

生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后等是人群結核病高發的誘因。第9頁，課件共104頁，創作于2023年2月

【小兒結核病的特點】

（一）多為原發感染，發病急，病情進展快，易發生合并癥，未經合理治療可于短期內惡化；如能早期發現，及時治療，多能痊愈。由于原發病灶局部病變的性質以滲出為主，較少出現壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。第10頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（二）易侵犯淋巴系統，肺門淋巴結最易受累。（三）原發性肺結核易發生血行播散，故小兒粟粒型肺結核及結核性腦膜炎多見。（四）對結核菌及其代謝產物的敏感性較高，多見于原發型肺結核的患兒。表現為皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑等，并先出現于肺內病變之前。

第11頁，課件共104頁，創作于2023年2月二、診斷檢查

（一）結核菌素試驗

結核菌素試驗可測定受試者是否感染過結核桿菌。

1.試驗方法用皮內注射法。將0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成6～10mm的皮丘。第12頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．結果判斷48～72h后觀察反應結果，測定局部硬結的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應強度。

第13頁，課件共104頁，創作于2023年2月

局部反應表示符號判斷結果硬結直徑＜5mm-陰性硬結直徑≥5mm+陽性硬結直徑10～19mm++中度陽性硬結直徑≥20mm+++強陽性除硬結外，還有水++++極強陽性皰、破潰、淋巴管炎者第14頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3．臨床意義（1）陽性反應：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。

第15頁，課件共104頁，創作于2023年2月

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大。④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病。

第16頁，課件共104頁，創作于2023年2月

⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。第17頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（2）陰性反應：①未感染過結核。②結核遲發性變態反應前期（初次感染4～8周內）。③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。④技術誤差或結核菌素失效。第18頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1.接種前保健人員應檢查結核菌素是否新鮮，配制濃度是否準確，注射的劑量和部位是否正確。

2.家長要照顧好小孩，不要一注射完畢就用棉簽擠壓注射處，以免注入的結核菌素經針眼外流，影響試驗結果。結核菌素試驗應注意些什么第19頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.在觀察期間要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、發紅，影響觀察。

4.注射后48h至72h送小孩到接種單位請醫務人員看結果，超過時間看結果就無價值了。結核菌素試驗應注意些什么第20頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（二）實驗室檢查

1．結核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。

第21頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．免疫學診斷及分子生物學診斷

3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。第22頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（三）影像學檢查

1.胸部X線檢查能確定病變部位、范圍、性質及發展情況，定期復查有助于結核與非結核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。

2.CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。第23頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷。

2.周圍淋巴結穿刺液涂片檢查可發現特異性結核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。第24頁，課件共104頁，創作于2023年2月123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防第25頁，課件共104頁，創作于2023年2月

結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發現合理治療結核菌涂片陽性的患者，是預防小兒結核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預防第26頁，課件共104頁，創作于2023年2月（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證：①先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復期。③注射局部有濕疹。④結核菌素試驗陽性。第27頁，課件共104頁，創作于2023年2月

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；

（三）預防性用藥第28頁，課件共104頁，創作于2023年2月③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；④結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或其它免疫抑制劑者。第29頁，課件共104頁，創作于2023年2月四、治療要點

主要是抗結核治療。

目的：①殺滅病灶中的結核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯合用藥、規律用藥、堅持全程、分段治療。第30頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結核藥物第31頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型、老藥的衍生物、新的化學制劑。第32頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發型肺結核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9～12個月。

（二）化療方案第33頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．兩階段療法用于活動性原發型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。

（1）強化治療階段：聯用3～4種殺菌藥物。在長程療法時，此階段一般需3～4個月；短程療法時一般為2個月。

（2）鞏固治療階段：聯用2種抗結核藥物，防止復發，在長程療法時，此階段可長達12～18個月；短程療法時，一般4個月。第34頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3．短程療法為結核病現代療法的重大進展。可選用以下幾種6個月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數字為月數）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個月。

注：H：異煙肼R：利福平Z：吡嗪酰胺

E:乙胺丁醇

目錄第35頁，課件共104頁，創作于2023年2月原發型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型。第二節原發型肺結核第36頁，課件共104頁，創作于2023年2月原發型肺結核分類原發綜合征支氣管淋巴結結核由肺原發病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內腫大的淋巴結為主第37頁，課件共104頁，創作于2023年2月病理轉歸原發型肺結核吸收好轉（鈣化或硬結）病變進展惡化（血行播散）小兒最常見第38頁，課件共104頁，創作于2023年2月（一）健康史

結核病密切接觸史卡介苗接種史既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護理評估】第39頁，課件共104頁，創作于2023年2月

癥狀：

1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X檢查時發現。

2.年長兒一般起病緩慢，可有食欲不振、疲乏、盜汗等結核中毒癥狀。（二）身體狀況第40頁，課件共104頁，創作于2023年2月3.嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達39～40℃，持續2～3周后轉為低熱，并伴結核中毒癥狀。

第41頁，課件共104頁，創作于2023年2月4.當胸內淋巴結高度腫大時可產生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴；壓迫喉返神經可致聲音嘶啞；壓迫靜脈可致胸部一側或雙側靜脈怒張。第42頁，課件共104頁，創作于2023年2月

體征：

1.周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑、一過性多發性關節炎等結核變態反應表現。第43頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．胸部X線檢查是診斷小兒肺結核的主要方法。原發綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。支氣管淋巴結結核X線表現為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節型。

（三）輔助檢查第44頁，課件共104頁，創作于2023年2月原發綜合征第45頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．結核菌素試驗呈強陽性或陰性轉為陽性。

3．查找結核菌痰液或胃液中可查到結核菌。第46頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．無明顯癥狀的原發型肺結核選用標準療法。2．活動性原發型肺結核宜采用直接督導下短程化療（DOTS）。強化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。（四）治療要點第47頁，課件共104頁，創作于2023年2月1．結核菌素試驗陽性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結核菌素試驗陽性者。3．有發熱及其它結核中毒癥狀者。4．排出物中找到結核菌。判斷小兒結核病活動性的指標第48頁，課件共104頁，創作于2023年2月5．胸部X線檢查示活動性原發型肺結核改變者。6．血沉加快而無其它原因解釋者。7．纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結核病病變者。判斷小兒結核病活動性的指標第49頁，課件共104頁，創作于2023年2月1．營養失調：低于機體需要量2．活動無耐力【護理診斷及合作性問題】第50頁，課件共104頁，創作于2023年2月

應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體修復能力病灶愈合。【護理措施】（一）保證營養供給第51頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（二）建立合理生活制度1.注意室內空氣新鮮、陽光充足。2.保證足夠的睡眠時間，減少體力消耗，促進體力恢復。

第52頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.除嚴重的結核病應絕對臥床休息外，一般不過分強調絕對臥床。適當的室內、外活動，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力。

4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。

5.避免繼續與開放性結核病患者接觸，以免重復感染。第53頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（三）健康指導

1．護理人員應多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

第54頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．指導家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～20分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽光下照射，每次2小時；患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時。第55頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3．向家長說明應用抗結核藥物是治愈肺結核的關鍵，應堅持全程、正規服藥，指導家長觀察藥物的副作用，如出現手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現及時就診。定期到醫院復查X線胸片。

第56頁，課件共104頁，創作于2023年2月

4．向患兒家長介紹結核病的預防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經過嚴格消毒的牛奶，避免與開放性結核病患者接觸，預防各種傳染性疾病、營養不良、佝僂病等。目錄第57頁，課件共104頁，創作于2023年2月

概念

急性粟粒型肺結核或稱急性血行播散性肺結核，是結核桿菌經血行播散而引起的肺結核，常是原發綜合征發展的后果，主要見于嬰幼兒。

第三節急性粟粒型肺結核第58頁，課件共104頁，創作于2023年2月

易感因素

年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發本病。發病時間

多在原發感染后3～6個月以內發生。

第59頁，課件共104頁，創作于2023年2月（一）健康史

1.患兒有無與開放性肺結核患者的密切接觸史。

2.是否接種過卡介苗。

【護理評估】第60頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.有無原發型肺結核病史，是否接受過正規治療。

4.既往健康狀況如何，近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。第61頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規則或不規則發熱，常持續數周或數月。

2.多伴寒戰、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發紺等，肺部可聞細濕啰音，易被誤診為肺炎。

（二）身體狀況第62頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。4.少數嬰幼兒主要表現為發熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營養不良。第63頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．X線檢查多于發病2～3周后胸部攝片可發現大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側肺野。透視一般不能發現。2．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。②痰或胃液中可查到結核桿菌。（三）輔助檢查第64頁，課件共104頁，創作于2023年2月

急性粟粒型肺結核胸部正位片第65頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．抗結核藥全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。

（四）治療要點第66頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．激素中毒癥狀重者，在有效抗結核藥物治療的同時加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個月。第67頁，課件共104頁，創作于2023年2月1．體溫過高2．氣體交換受損3．潛在并發癥：腦膜炎。【護理診斷】第68頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（一）維持體溫

監測體溫，觀察體溫變化，體溫過高時給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營養和水分。【護理措施】第69頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（二）改善呼吸功能

1.保持室內空氣新鮮，溫度在18～22℃，濕度50%～60%左右。

2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。第70頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.經常變換體位，拍擊背部，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發紺等情況應立即給氧。第71頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（三）密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應及時報告醫生。

第72頁，課件共104頁，創作于2023年2月

（四）健康指導

1.堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。

2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當進行戶外活動，供給充足的營養。

第73頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3.避免與開放型肺結核病人接觸，以防重復感染，積極預防及治療各種急性傳染病。目錄第74頁，課件共104頁，創作于2023年2月

概念

結核性腦膜炎簡稱結腦，是結核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結核病的一部分，是小兒結核病最嚴重的類型。

第四節結核性腦膜炎第75頁，課件共104頁，創作于2023年2月病因

常在結核原發感染后1年以內發生，尤其在初染結核3～6個月最易發生結腦。是小兒結核病死亡的主要原因。第76頁，課件共104頁，創作于2023年2月

發病機制（1）小兒中樞神經系統發育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結核桿菌易血行播散而引起結核性腦膜炎。

第77頁，課件共104頁，創作于2023年2月（2）少數病例亦可由腦實質或腦膜的結核病灶破潰，結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液中所致。（3）極少數是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜。第78頁，課件共104頁，創作于2023年2月（一）健康史

患兒有無開放性結核病患者的密切接觸史。是否接種過卡介苗。有無結核病史，是否接受過正規治療。近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現。【護理評估】第79頁，課件共104頁，創作于2023年2月

約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等。可有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長兒可訴頭痛。（二）身體狀況1早期（前驅期）第80頁，課件共104頁，創作于2023年2月

約1～2周

癥狀：由于顱內壓逐漸增高患兒出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2第81頁，課件共104頁，創作于2023年2月

體征：①明顯腦膜刺激征，頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽性。②嬰幼兒則表現為前囟隆起、骨縫裂開。第82頁，課件共104頁，創作于2023年2月

③腦神經障礙，最常見者為面神經癱瘓，其次為動眼神經和外展神經癱瘓。部分患兒出現腦炎體征。第83頁，課件共104頁，創作于2023年2月

約1～3周

癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進入昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發作。

晚期（昏迷期）3第84頁，課件共104頁，創作于2023年2月

體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質代謝紊亂。明顯顱內高壓及腦積水時，呼吸節律不規則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。第85頁，課件共104頁，創作于2023年2月

并發癥與后遺癥:最常見的并發癥為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙。其中前3種是導致結腦死亡的常見原因。嚴重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等。第86頁，課件共104頁，創作于2023年2月患兒家長社會由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現出抑郁、焦慮、煩躁等。可出現內疚、自責。又因病情較重，擔心預后表現出焦慮和不安。評估家庭的經濟承受能力，社區群眾、親屬、老師、同學及小朋友對結核病的認識程度。（三）心理-社會狀況第87頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細胞總數多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細胞為主，糖和氯化物均降低是結腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養陽性則可確診。

（四）輔助檢查第88頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．胸部X線檢查

85%結腦患兒X線胸片有結核病變，其中90%為活動性肺結核。

3．結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。

4．眼底檢查可見脈絡膜上有粟粒狀結節病變。第89頁，課件共104頁，創作于2023年2月

主要抓住兩個重點環節:一是抗結核治療二是降低顱內壓（五）治療要點第90頁，課件共104頁，創作于2023年2月

1．抗結核治療分階段治療。（1）強化治療階段聯合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。（2）鞏固治療階段繼續應用INH，RFP或EMB9～12個月。抗結核總療程不少于12個月。或待腦脊液恢復正常后繼續治療6個月。第91頁，課件共104頁，創作于2023年2月

2．降低顱內壓常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前1～2天使用。視病情可考慮做側腦室穿刺引流、分流手術等。第92頁，課件共104頁，創作于2023年2月

3．應用腎上腺糖皮質激素早期使用可減輕炎癥反應，降低顱內壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發生，一般使用潑尼松，療程8～12周。第93頁，課件共104頁，創作于2023年2月1．潛在并發癥：顱內壓增高。2．營養失調：低于機體需要