腹水的病因及其鑒別診斷腹水定義正常人體腹腔內約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。臨床特征腹水可突然或逐漸發生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發生，可伴有足背水腫；其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養狀況差；當腹部膨隆明顯、橫隔抬高、胸廓活動受限時，可出現呼吸困難。病因肝臟疾病肝血管疾病腹膜疾病腎臟疾病營養障礙性疾病其他原因肝臟疾病·暴發性肝衰竭系由多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，或肝細胞內細胞器功能障礙在短時期內進展為肝性腦病的一種綜合征。診斷：①急性黃疽型肝炎、起病10d內迅速出現神經、精神癥狀（肝性腦病II度以上癥狀）而排除其他原因者患者肝濁音界進行性縮小，黃疽迅速加深，肝功能異常（特別是凝血酶原時間延長，凝血酶原活性低于0.40；②應重視昏迷前驅癥狀（行為反常、性格改變、意識障礙精神異常）以便做出早期診斷。如果急性黃值型肝炎患者有嚴重消化道癥狀（如食欲缺乏、頻繁嘔吐腹脹或呢逆）極度乏力、同時出現昏迷前驅癥狀。即應考慮本病即或黃疽很輕，或無黃疽，但肝功能明顯異常又具有上述癥狀亦應考慮本病。肝臟疾病·肝硬化肝硬化是指各種原因作用于肝臟引起肝臟的彌慢性損害，使肝細胞變性、壞死殘存的肝細胞形成再生結節，網狀蛋白支撐結構蹋陷，結締組織增生形成纖維隔最終導致原有的肝小葉結構破壞，形成假小葉，臨床有肝功能損傷門脈高壓形成等表現。引起肝硬化的病因很多。診斷：①肝硬化腹水是肝功能失代償的重要表現，元并發癥的腹水為漏出液。一般為黃色或黃綠色大多清亮透明，約4~1輕度混濁。平均相對密度1.014以下蛋白含量20－25g/L，白細胞數為(0.02－0.l）X10/L，主要為上皮細胞中性粒細胞＜0.25，葡萄糖<1400mg/L，淀粉酶＜71SU／L乳酸脫氫酶（LDH）低于200U/L。乳酸濃度低于330mg／L（平均142wL）。pH為7.44+0.06血--腹水pH梯度為0.01+0.06。肝臟疾病·肝硬化診斷：②隨著腹水量的減少，不少患者腹水中白細胞計數增加腹水蛋白濃度大于25g/L，腹水／血清蛋白比例、血清蛋白含量逐步增加病期也有影響，肝硬化早期腹水含量可升高，晚期則含量減少門脈壓力也影響腹水蛋白含量，門脈高壓時腹水中蛋白增加。肝臟疾病·肝臟腫瘤肝臟的腫瘤分為原發與繼發原發于肝臟的腫瘤又有惡性與良性之分。產生腹水的腫瘤主要是惡性腫瘤。原發于肝臟的惡性腫瘤絕大部分為原發性肝癌（primaryhapaticcarcinoma；PHC）。其在中晚期可出現腹水，多為輕中度的張力性腹水。越晚期腹水越明顯。腹水的發生機制為門脈高壓引起或由惡性腫瘤種植于腹膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原發性腫瘤出血所致。肝硬化患者出現血性腹水，有力地提示原發性肝癌的存在。腫瘤侵襲門靜脈或肝靜脈再加上栓塞亦可導致腹水。病理診斷：①肝組織學檢查證實為原發性肝癌；②肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。肝血管疾病·肝靜脈阻塞綜合征（BudthohariSyn-drome;BCS）肝靜脈肝段下腔靜脈血栓或瘤栓，膜性狹窄或閉塞，出肝血流受阻致竇后性門脈高壓，最終形成腹水。肝小靜脈閉塞病是由某種原因導致的肝內中央靜脈和小葉下靜脈的內皮腫脹或纖維化從而引起管腔狹窄甚至閉塞。臨床上患者急劇出現肝區疼痛、肝臟腫大壓痛和腹水少數患者發展為肝硬化門脈高壓。本病主要病因為毗咯雙烷生物堿（pyrroliz－idineelklids）,即野百合堿中毒某些植物如狗舌草或西門肺草，草茶含有野百合堿。其次為藥物中毒如尿烷、硫鳥著、長春新堿阿糖胞昔6一流基瞟吟、硫哇瞟吟等。肝血管疾病·肝小靜脈閉塞病門靜脈血栓是導致肝外門靜脈高壓的主要疾病。門靜脈血栓形成多繼發于慢性肝病及腹腔的惡性腫瘤。臨床上根據發病急緩可分為急性型和慢性型。急性型可有腹痛腹脹、等一癥狀。慢性型與門靜脈高壓癥狀相似。最常見病因為慢性肝病、肝硬化原發性肝癌人腹腔的惡性腫瘤、傷及手術后（脾切除術后／靜脈手術后)周圍器官的炎癥、脾靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的蔓延,真性紅細胞增多癥、原發性小靜脈硬化等。本病的診斷依據為門靜脈造影MCV多普勒超聲對診斷也有幫助。部分患者經手術探查方能確診。應與肝靜脈阻塞及其他原因引起的上消化道出血脾臟增大及脾功能亢進相鑒別。

肝血管疾病·門靜脈血栓形成肝血管疾病·下腔靜脈阻塞綜合征下腔靜脈阻塞所導致的靜脈血液回流受阻而出現的一系列的臨床表現稱為下腔靜脈阻塞綜合征常見的病因有：①血栓形成，多由股靜脈和骼靜脈內血栓蔓延而來，常繼發于腹腔感染產后、手術產傷等疾病；②腫瘤，腫瘤壓迫或瘤栓；③下肢靜脈先天性畸形即靜脈內隔膜形成。腹膜疾病·腹膜炎癥1.滲出性結核性腹膜炎結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，有報道1／3以上的結核性腹膜炎并發腹水稱為滲出性結核性腹膜炎或腹水型結核性腹膜炎。多見于青少年或青壯年，女性多于男性主要臨床表現為發燒、盜汗、食欲缺乏腹痛腹脹、有腹壁柔韌感或有腫塊。滲出性結核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現和腹水檢查。腹水檢查：腹水為草黃色滲出液靜置后自然凝固，少數呈淡血性，偶見乳糜性相對密度一般超過1.016，蛋白含量在30g／L以上，白細胞計數在0．5XI0／L以上以單核細胞為主。因低蛋白血癥或在合并肝硬化時，腹水的性質可接近漏出液須結合臨床全面分析。腹水的葡萄糖＜3．4llUnWL，毗＜7．35腺苷脫氨酶（ADA）明顯增高。腹水涂片、結核菌培養陽性率都很低腹水動物接種陽性率可達50％以上。PCR檢測可獲得陽性結果。

腹膜疾病·腹膜炎癥2.胰源性腹水在胰腺疾病時下列情況可發生腹水。急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎，常伴有少量腹水系化學性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并發腹水常有急性胰腺炎的癥狀，腹水為自限性隨著胰腺炎的消退消失。這里所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時，由于胰管破裂而導致的腹水腹水量大富含淀粉酶。3.肺吸蟲病性腹膜炎肺吸蟲幼蟲可侵人腹膜而引起滲出性腹膜炎。臨床上可有腹痛、腹水等癥狀應注意與結核性腹膜炎相鑒別。鑒別要點有：①腹膜肺吸蟲病患者均有相應的流行病學史；②肺吸蟲病、痰多呈鐵銹色痰內可發現肺吸蟲卵；③肺X線檢查可發現由多個圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；④腹膜炎癥較急，常在數日內自愈。

4.播散性系統性紅斑狼瘡并發腹膜炎播散性系統性紅斑狼瘡并發腹膜炎時可產生腹水，腹水呈漿液性滲出液，量一般不多。

腹膜疾病·腹膜炎癥5.膽固醇性腹膜炎膽固醇性腹膜炎為一少見疾病。病因可能與結核有關。患者多數有較長的病史積液長期積聚于腹腔未被吸收，以致大量膽固醇結晶出現。與其他疾病的鑒別要點有：①腹水呈黃色淡黃色或褐色混濁，可見浮游發亮的結晶；②相對密度高多在1．020－2．30之間；③部蛋白定性試驗（Rala試驗）陽性；④鏡下可見大量扁平、長方形或棱形的膽固醇結晶體；⑤白細胞多在0．l－2．3X109／L之間；③普通細菌培養與結核菌培養均陰性；①血清膽固醇顯著增高。6.肉芽腫性腹膜炎本病主要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引起。其他的病因有結節病克羅恩病、寄生蟲、霉菌等但均少見。滑石粉或淀粉用于潤滑外科醫生的雙手便于戴手套，如不慎未洗凈手術時可污染腹膜，以后發生異物反應形成肉芽腫性腹膜炎，腹膜充滿小結節粘連和腹水。常在術后2－9周發病，發生率約為0．15％表現為腹脹、腹痛、腹部觸痛發熱，惡心和嘔吐有少量腹水。約有25％的患者發生腸梗阻診斷主要依據有手術史。腹腔穿刺。尋找含滑石粉或淀粉顆粒的吞噬細胞。

腹膜疾病·腹膜腫瘤1.腹膜轉移癌

腹膜轉移癌常為腹腔臟器癌的晚期表現。可見于胃、肝胰、卵巢等臟器的癌瘤。主要臨床表現為原發癌的局部癥狀腹水、彌漫性腹痛、惡病質與體重減輕診斷要點：①腹水生長迅速，多為血性，可為漏出液或滲出液或稱中間型腹水；②腹水中可找到癌細胞。2.腹膜間皮細胞瘤原發性間皮細胞瘤起源于間皮的上皮細胞和間質細胞，本病少見。約65％累及胸膜25％累及腹膜。本病原因與長期接觸石棉有關。

3.腹膜假粘液瘤

是一種少見病，也稱假粘液瘤性炎或假性積水。特點為腹膜被大量的效蛋白所充填形成假性腹水。是一種相對良性疾病。分類歸人又勝還是惡性尚未肯定病因不十分清楚。主要來源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌，或闌尾新液囊腫卵巢的新液性囊腺病叨％－95％為良性。其次是來源于卵巢畸胎瘤、卵巢纖維瘤子宮癌、腸蕩液腺瘤、臍尿管囊腫的腺癌臍的新液樣臍腸系膜囊腫以及膽總管癌。腎臟疾病慢性腎炎腎病型及腎病綜合征可出現大量的腹水。腹水為漏出液。臨床上有高度水腫、大量蛋白尿低蛋白血癥及高膽固醇血癥等，一般診斷不難。腎病綜合征（nephroticsyndromeNS）不是一個獨立的疾病，而是多原因多因素包括下列表現的臨床綜合征：①大量蛋白尿（成人24小時尿蛋白定量＞3．5g，兒童＞50mg?d）②低蛋白血癥（血清清蛋白＜30g／L，兒童＜25g／L。）③高脂血癥（總膽固醇、游離膽固醇甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白磷脂等可一項增高或全部增高。）④水腫可輕可重，一般較重甚至漿膜腔積液。⑤脂肪尿，尿中出現游離脂肪呈橢圓形脂肪小體脂肪管型。①和②兩項是必備條件，其余為參考條件臨床上號稱三高一低。營養障礙性疾病各種原因引起的營養障礙可出現低蛋白血癥及維生素B；缺乏癥由此可產生腹水。目前由于營養攝人不足引起的低蛋白血癥已不多見。多因胃腸道疾病引起的吸收