第七章痙攣與肌張力評定第1頁，課件共46頁，創作于2023年2月第一節概述第2頁，課件共46頁，創作于2023年2月一基本概念

肌張力（muscletone）是指人體在安靜松弛狀態下，肌肉保持一定緊張狀態的能力。（在檢查和評定過程中，評定者通過被動活動評定對象肢體而感到的阻力被視為肌張力）。必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的;也是保證肢體運動控制能力、空間位置、進行各種復雜運動所必需的條件。第3頁，課件共46頁，創作于2023年2月二肌張力分類根據身體所處的不同狀態，肌張力可分為：靜止性肌張力姿勢性肌張力運動性肌張力第4頁，課件共46頁，創作于2023年2月二肌張力分類（一）靜止性肌張力可在肢體靜息狀態下，通過觀察肌肉外觀，觸摸肌肉硬度、感覺被動牽拉運動是肢體活動受限的程度及其阻力來判斷如正常的坐、站等靜態下的肌張力第5頁，課件共46頁，創作于2023年2月二肌張力分類（二）姿勢性肌張力可在患者變換各種姿勢的過程中，通過觀察肌肉的阻力和肌肉的調整狀態來判斷。如正常情況下協調有序地完成翻身、從坐到站的動作第6頁，課件共46頁，創作于2023年2月二肌張力分類（三）運動性肌張力可在患者完成某一動作的過程中，通過檢查相應關節的被動運動阻力來判斷。如做上肢肘關節被動屈曲、伸展運動時，感覺到的肌肉彈性和輕度的抵抗感。第7頁，課件共46頁，創作于2023年2月三正常肌張力的特征正常肌張力的特征：1.關節近端的肌肉可以進行有效地同步收縮。2.具有完整抵抗重力和外來阻力的運動能力。3.將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力。4.能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。第8頁，課件共46頁，創作于2023年2月三正常肌張力的特征正常肌張力的特征：5.具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉換為固定姿勢的能力。6.需要時，具有選擇性地完成某一肌群協同運動或某一肌肉單獨運動的能力。7.被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。第9頁，課件共46頁，創作于2023年2月四影響肌張力的因素（一）體位不良的姿勢和肢體放置位置可使肌張力增高。如在痙攣期的腦卒中患者，俯臥位時患側下肢屈肌肌張力可增加。（二）精神因素緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態都可以使肌張力增高。第10頁，課件共46頁，創作于2023年2月四影響肌張力的因素（三）并發癥有尿路結石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關節痙攣等并發癥時，肌張力可增高。（四）神經狀態中樞抑制系統和中樞易化系統的失衡，可使肌張力發生變化。第11頁，課件共46頁，創作于2023年2月四影響肌張力的因素（五）局部壓力局部肢體受壓可使肌張力增高。如穿緊而擠的衣服和鞋子時肌張力增高。（六）疾病如骨折、脫位、異位骨化等外傷或疾病可使肌張力增高。第12頁，課件共46頁，創作于2023年2月四影響肌張力的因素（七）藥物如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度，巴氯芬則可抑制痙攣的發生。（八）外界環境當氣溫發生劇烈變化時，肌張力可增高（九）主觀因素評定對象對運動的主觀控制作用，可使肌張力發生改變。第13頁，課件共46頁，創作于2023年2月五異常肌張力根據評定對象現有肌張力與正常靜息肌張力水平的比較，可將異常肌張力分為以下三類：肌張力增高肌張力遲緩肌張力障礙第14頁，課件共46頁，創作于2023年2月五異常肌張力（一）肌張力增高肌張力增高即肌肉張力高于正常靜息水平，又分為痙攣和肌肉強直兩種情況。1.痙攣：痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強、伴腱反射異常為特征的運動障礙。所謂速度依賴是指隨肌肉牽拉速度的增加痙攣的程度也增加。第15頁，課件共46頁，創作于2023年2月五異常肌張力（一）肌張力增高1.痙攣：痙攣是上運動神經元損傷所導致的特征是牽張反射異常；緊張性牽張反射的速度依賴性增加；腱反射異常臨床上可表現為肌張力增高、腱反射活躍或亢進、陣攣、被動運動阻力增加、運動協調性降低痙攣的特殊表現：1.巴賓斯基反射2.折刀樣反射3.陣攣4.去大腦強直和去皮質強直第16頁，課件共46頁，創作于2023年2月五異常肌張力（一）肌張力增高2.肌肉強直肌肉強直即僵硬，是主動肌和拮抗肌張力同時增加，各個方向的關節被動活動阻力均增加的現象。常為椎體外系的損害所致，帕金森是僵硬最常見的病因。具有如下特征：1.任何方向的關節被動運動及整個關節活動范圍阻力都增加；2.相對持續，且不依賴牽張刺激的速度；3.齒輪樣僵硬的特征是在僵硬的基礎上存在震顫，從而在整個關節活動范圍中收縮、放松交替出現；4.鉛管樣僵硬的特征是在關節活動范圍內持續僵硬，無收縮、放松交替現象出現5.僵硬和痙攣可在某一肌群同時存在第17頁，課件共46頁，創作于2023年2月五異常肌張力（二）肌張力遲緩肌張力遲緩即肌張力低于正常靜息水平，對關節進行被動運動時感覺阻力消失的狀態稱為肌張力遲緩。肌張力遲緩可由上運動神經元受損所致，但為暫時性的，也可由下運動神經元損害所致，還可由肌肉疾病所致。肌張力遲緩為主動肌和拮抗肌收縮同時減弱或消失；肢體抗重力能力減弱或消失，肌力降低或消失，除此之外，還可伴有肌力弱、癱瘓、低反射性和肌肉萎縮等表現。第18頁，課件共46頁，創作于2023年2月五異常肌張力（三）肌張力障礙肌張力障礙是一種以肌肉張力損害、持續和扭轉的不自主運動為特征的肌肉運動功能亢進性障礙。可由中樞神經系統缺陷、遺傳因素所致；也與神經退行性疾患或代謝性疾患有一定關系。肌張力障礙特征為：肌肉收縮快或慢，且表現為重復、扭曲；肌張力以不可預料的形式由低到高變動，其中張力障礙性姿勢為持續扭曲畸形，可持續數分鐘或更久。第19頁，課件共46頁，創作于2023年2月六痙攣的臨床意義（一）痙攣的積極意義1.借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2.在無承重和失用的情況下，可因此而預防骨質疏松。3.降低麻痹性肢體的依賴性水腫。4.充當靜脈肌肉泵，降低發生深靜脈血栓的危險性。5.可相對保持肌容積。6.活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。第20頁，課件共46頁，創作于2023年2月六痙攣的臨床意義（二）痙攣的負面影響1.由于陣攣、髖內收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2.由于伸肌痙攣和陣攣而損害步態的擺動相。3.可導致緩慢的自主運動。4.可增加骨折、異位骨化的危險性。5.由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣而造成攣縮危險。6.由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現象也可發生在床位和輪椅體位。7.由于自發性痙攣而導致睡眠障礙。8.由于痙攣或陣攣而干擾駕駛輪椅、助動車等。9.由于髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能。10.雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續的屈肌痙攣可導致疼痛。第21頁，課件共46頁，創作于2023年2月第二節肌張力評定第22頁，課件共46頁，創作于2023年2月一、肌張力檢查（一）肌張力降低評定者拉伸評定對象肌群時，幾乎感受不到阻力；評定對象不能自己抬起肢體，或當肢體運動時可感到柔軟、沉重感，當肢體下落時，肢體即向重力方向下落，無法保持原有姿勢；肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常肌的外形與彈性，呈現松弛軟弱。第23頁，課件共46頁，創作于2023年2月一、肌張力檢查（二）肌張力增高表現為肌腹豐滿、硬度增高；評定對象在肢體放松的狀況下評定者以不同速度對其關節做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法進行被動運動；評定者松開手時，肢體被拉向肌張力增高一側。長時間肌張力增高可能會引起局部肌肉、肌腱攣縮，影響肢體運動；痙攣肢體的腱反射常表現為亢進。第24頁，課件共46頁，創作于2023年2月一、肌張力檢查（三）影響肌張力異常臨床檢查的因素體位和肢體位置與牽張反射的相互作用中樞神經系統的狀態心理因素如焦慮、緊張等評定對象對運動的主觀作用某些藥物的服用評定對象的整體健康水平環境溫度其他如膀胱狀態、發熱與感染、代謝即電解質紊亂等第25頁，課件共46頁，創作于2023年2月二、肌張力分級（一）肌張力減低肌張力遲緩的評定相對簡單，可將其嚴重程度分為輕度、中到重度兩級評定級別評定標準輕度肌張力降低，肌力低下，肢體放在下垂的位置上只有短暫的抗重力能力，能完成一定的功能性動作中度到肌張力明顯下降或消失，MMT檢查為0級或1級，將肢體放在重度抗重力的位置上，肢體迅速下落，不能完成功能性運動第26頁，課件共46頁，創作于2023年2月二、肌張力分級（二）肌痙攣對肌痙攣手法檢查是按歲關節進行被動運動時所感受的阻力來進行分級評定的。常用的分級方法為Ashworth分級。另外，對肌張力減低和肌痙攣也可以采用神經科分級方法。見表7-1第27頁，課件共46頁，創作于2023年2月三、反射檢查進行反射檢查應特別注意檢查評定對象是否存在腱反射亢進等現象。檢查方法是直接用指尖或標準的反射叩診錘輕叩，檢查腱反射導致的肌肉收縮情況，可按0~4級評分。0級為無反應1+級為反射減退2+為正常反射3+級為痙攣性張力過強，反射逾常4+級為陣攣第28頁，課件共46頁，創作于2023年2月四、被動運動評定被動運動評定可以發現肌肉對牽張刺激的反應，以發現是否存在肌張力過強、肌張力過強是否為速度依賴、是否伴有痙攣，并與痙攣進行比較和鑒別。（一）評分標準可按神經科分級方法，也可采用其他的等級評分法。第29頁，課件共46頁，創作于2023年2月四、被動運動評定（一）評分標準1.神經科分級法分為0~4級（表7-1）第30頁，課件共46頁，創作于2023年2月四、被動運動評定（一）評分標準2.其他的等級評分法0級：無反應（肌張力遲緩）1級：反應減弱（肌張力低）2級：正常反應（肌張力正常）3級：逾常反應（輕或中度肌張力高）4級：持續反應（嚴重肌張力高）此外，Ashworth評分法也屬于被動運動評定范疇第31頁，課件共46頁，創作于2023年2月四、被動運動評定（二）注意事項1.要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。2.所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診時即被確定為有問題的部位。3.評定者應保持固定形式和持續的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。4.若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5.在評定過程中，評定者應熟悉正常反應的范圍，以便建立估價異常反應的恰當參考。6.在局部或單側功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側作為“正常”肢體進行比較。第32頁，課件共46頁，創作于2023年2月五、主動運動通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌痙攣或協同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌弱自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。第33頁，課件共46頁，創作于2023年2月六、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。注意患者此時的失能可能是由于痙攣或肌張力過強所致，也可能是由于肌力弱所致，因此，評定時須結合病史級神經肌肉功能檢查，以確定失能原因，分析其肌張力情況。功能獨立性測量（FIM）及Barthel指數日常生活活動能力評定對痙攣和肌張力的評定有很重要的價值。第34頁，課件共46頁，創作于2023年2月第三節痙攣定量評定第35頁，課件共46頁，創作于2023年2月第三節痙攣定量評定痙攣定量評定方法較多，常用的有改良Ashworth分級法、鐘擺試驗法、屈曲維持試驗、測力計、肌電圖評定等。第36頁，課件共46頁，創作于2023年2月一、痙攣分級法評定采用改良Ashworth分級法評定。改良Ashworth分級法屬于痙攣手法評定方法之一，是一種根據關節進行被動運動時所感受的阻力來分級評定的方法。由于Ashworth原始痙攣5級評定時易出現集束效應，即大部分患者集中在低、中級評分水平，因此存在一定的缺陷改良的Ashworth分級法評定要考慮阻力出現的角度，并且要求被動運動的速度控制在1秒內通過全關節活動范圍檢查評定時，評定對象一般采用仰臥體位，分別對雙側上下肢進行被動關節活動范圍。然后根據評定標準進行分析第37頁，課件共46頁，創作于2023年2月一、痙攣分級法評定改良Ashworth分級法具有較好的評定者間信度，評定方法也較為便捷，但不能區分痙攣和其他導致肌張力增高的障礙問題。第38頁，課件共46頁，創作于2023年2月二、鐘擺試驗法評定鐘擺試驗是一種通過在肢體自抬高位沿重力方向下落運動中，觀察肢體擺動然后停止的過程，分析痙攣障礙自由擺動的狀態來進行評定的方法。痙攣越重，擺動受限越顯著。鐘擺試驗常用于下肢痙攣評定，尤其是股四頭肌和腘繩肌。第39頁，課件共46頁，創作于2023年2月二、鐘擺試驗法評定（一）評定方法

患者坐位或仰臥位，膝關節于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂然后將患者膝關節抬高至充分伸展位，當小腿自膝關節充分伸展位自由落下時，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。（二）評定指標

包括放松指數（relaxationindex，RI）等。第40頁，課件共46頁，創作于2023年2月二、鐘擺試驗法評定

（三）優點重測信度較高。與Ashworth分級法相關性好。可在普通的裝置上進行。可區分偏癱痙攣和帕金森強直。

（四）缺點必須進行多次檢查，并計算其平均值。第41頁，課件共46頁，創作于2023年2月三、屈曲維持試驗評定屈曲維持試驗（rampandhold）用于上肢痙攣的評定。評定方法：患者舒適坐位患側肩屈曲20°～30°，外展60°～70°，肘關節位于支架上，前臂旋前固定，采用一被動活動裝置，使肘關節在水平面上活動，并用電位計、轉速計記錄肘關節位置角度和速度。力矩計記錄力矩。用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側的肌電活動。第42頁，課件共46頁，創作于2023年2月四、便攜式測力計評定采用便攜式測力計可對肌肉在被動牽張時所表現的阻力增高現象進行相對精確的評定，由此進行痙攣的定量評定。（一）評定方法采用Penny和Giles便攜式測力計。通過不同速度時的被動運動，記錄達到被動運動終點時便攜式測力計的讀數。（二）評定指標一般在踝跖屈痙攣評定時采用低速（10°～12°/ｓ）、高速（20°～100°/ｓ）的測試速度進行3次連續被