消化道出血藥物治療課件馬第1頁，課件共37頁，創作于2023年2月消化道出血概述-概念上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管的出血，及胃空腸吻合術后的空腸上段病變所致的出血下消化道出血

是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結腸以及直腸病變引起的出血，習慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內第2頁，課件共37頁，創作于2023年2月消化道出血概述消化道大出血是消化內科常見急癥死亡率在10-14%左右消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度大量出血：短期內失血量>1000ml或失去循環血容量的20%

第3頁，課件共37頁，創作于2023年2月消化道出血概述-病因上消化道出血非靜脈曲張性出血

黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂出血靜脈曲張性出血

門靜脈壓力過高導致側支循環靜脈擴張、膨大后破裂出血下消化道出血直腸病變：潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、感染、缺血等結腸病變：

感染、潰瘍性結腸炎、憩室、腫瘤（息肉）、缺血和血管畸形、腸套疊等小腸病變：急性出血性壞死性腸炎、腸結核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。第4頁，課件共37頁，創作于2023年2月消化道出血概述-臨床表現嘔血黑便失血性周圍循環衰竭氮質血癥貧血發熱第5頁，課件共37頁，創作于2023年2月失血量的臨床評估（一）

表現出血量糞便隱血試驗陽性＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現全身癥狀400~500ml周圍循環衰竭＞1000ml第6頁，課件共37頁，創作于2023年2月失血量的臨床評估（二）休克

心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數：心率/收縮壓第7頁，課件共37頁，創作于2023年2月出血程度的臨床分級休克

程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500全身總量的10～15％正常正常正常正常頭暈畏寒中度800～1000全身總量的20％80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度＞1500全身總量的30％以上＜80＞120＜70／50少尿尿閉水腫煩躁意識模糊昏迷第8頁，課件共37頁，創作于2023年2月原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴密監測生命體征積極補充血容量:立即配血、輸足量全血止血措施消化道出血—治療第9頁，課件共37頁，創作于2023年2月藥物分類

抑酸藥降門脈壓藥物全身/靜脈止血藥物局部止血藥物第10頁，課件共37頁，創作于2023年2月藥物治療

H2受體阻滯劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等抑酸藥質子泵抑制劑奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑這兩類藥物合用可以預防再出血第11頁，課件共37頁，創作于2023年2月抑酸藥-H2受體阻滯劑藥理機制：作用于胃壁細胞上組胺H2受體，競爭性抑制組胺的作用，減少基礎胃酸分泌，也可減少對各種刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌與劑量成正比H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌第12頁，課件共37頁，創作于2023年2月H2受體拮抗劑的副作用頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經不調、和粒細胞減少等。肝、腎功能損害，肝腎功能不全者減量具有抗雄性激素作用，停藥后可消失。孕婦慎用，哺乳婦女使用時應停止授乳。西咪替丁可抑制細胞色素P-450肝藥酶活性第13頁，課件共37頁，創作于2023年2月抑酸藥-質子泵抑制劑藥理機制：作用于胃壁細胞質子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最終途徑，對基礎胃酸及各種刺激因素引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用第14頁，課件共37頁，創作于2023年2月抑酸藥-質子泵抑制劑PPI質子泵抑制劑可提高胃內pH值至6以上，從而促進血小板凝集和防止血栓溶解第15頁，課件共37頁，創作于2023年2月PPI發展史上市時間開發商化學名商品名1988瑞典阿斯利康奧美拉唑洛賽克1991日本武田蘭索拉唑達克普隆1994德國BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本衛材雷貝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信第16頁，課件共37頁，創作于2023年2月PPI不良反應惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也有發生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。長期使用可能引起高胃泌素血癥嚴重肝功能不全者慎用，必要時劑量減半抑制細胞色素P-450肝藥酶活性（雷貝拉唑）可顯著提高胃內pH值，影響多種藥物的吸收：地高辛（奧美拉唑10%、雷貝拉唑20%）第17頁，課件共37頁，創作于2023年2月PPI與H2RA對比

24h胃酸測定證明，標準劑量的H2RA可在第1天使胃內pH>4，但第2、3天的胃內pH<4；大劑量PPI可使胃內pH>6,維持時間>3天，無快速減敏現象PPI首劑80mg靜脈推注，繼以8mg/h持續靜點,24h內可維持胃內pH>6時間達90%以上PPI是目前最強大的抑制胃酸作用的藥物，抑酸強度高于Ｈ2受體拮抗劑H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌第18頁，課件共37頁，創作于2023年2月急性出血藥物垂體后葉素及其類似物生長抑素及其類似物第19頁，課件共37頁，創作于2023年2月降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內臟血管、減少內臟血流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素、奧曲肽）第20頁，課件共37頁，創作于2023年2月垂體后葉素垂體后葉素含血管加壓素（抗利尿激素）與催產素（縮宮素）,是由神經垂體分泌的非肽類激素通過收縮內臟及全身動脈,減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力,發揮止血效果還能通過收縮食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括約肌張力，壓迫毛細血管第21頁，課件共37頁，創作于2023年2月垂體后葉素副作用：全身性縮血管藥,能收縮全身小動脈,并收縮胃腸平滑肌,促進其蠕動,可出現面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等全身不良反應禁忌癥:高血壓、冠心病、心衰、妊娠第22頁，課件共37頁，創作于2023年2月

垂體后葉素0.2～0.4Ｕ/Min維持靜滴,出血停止后減為0.1Ｕ/Min,維持24小時后停藥輸注時間不易超過24h，可與硝酸甘油等擴血管藥物合用以減少全身副作用硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素第23頁，課件共37頁，創作于2023年2月垂體后葉素類似物特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物，主要收縮內臟血管，其生物活性時間更長，副作用明顯更少。一次給藥可維持10小時,首劑2ｍg靜注,以后每4小時靜注2ｍg,出血控制后可減為每4小時靜注2ｍg，持續24～36h或直至出血被控制第24頁，課件共37頁，創作于2023年2月醋酸去氨加壓素是人工合成的垂體后葉素類似物，使活性物質在組織內保持較高濃度，而血循環中濃度不高增強了抗利尿作用，減弱了對平滑肌的作用0.3ug/kg稀釋后15-30分鐘內靜脈滴注，可6-12小時重復1-2次，多重復無效垂體后葉素類似物第25頁，課件共37頁，創作于2023年2月生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物生長抑素（思他寧）十四肽奧曲肽（善寧）

八肽第26頁，課件共37頁，創作于2023年2月生長抑素及其類似物具有收縮內臟血管，減少胃腸道血流量，降低門脈壓力的作用抑制基礎的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放,刺激胃粘液分泌還具有增加食管下括約肌壓力,減少下食管靜脈叢血流,從而降低曲張靜脈壁的壓力并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎第27頁，課件共37頁，創作于2023年2月生長抑素及其類似物抑制胰液和胰酶的分泌舒張Oddi氏括約肌(奧曲肽）增強胰腺網狀內皮細胞的功能抑制腫瘤的生長可用于急性胰腺炎，尤其是重癥胰腺炎，可用于腫瘤的治療第28頁，課件共37頁，創作于2023年2月生長抑素及類似物生長抑素(思他寧)：14肽，3mg每支0.25mg,稀釋后推注4分鐘，后用0.25mg/h持續靜滴,維持24～72小時,用藥時間根據病情及后續治療措施而定也可開始間隔3-5分鐘重復給予沖擊量2-3次，后用0.25mg/h持續靜滴維持半衰期短僅2-3min，需持續靜滴，更換藥物時不能超過5分鐘，否則需重新靜推一次第29頁，課件共37頁，創作于2023年2月生長抑素及類似物奧曲肽(善寧)：8肽，0.2mg每支，善寧0.1mg每支首劑0.1ｍｇ緩慢靜注,再用每小時25ug-50ug的劑量靜滴維持，出血停止后再維持24～72小時。半衰期相對較長(半衰期約4ｈ)可以靜滴、肌注及皮下注射。第30頁，課件共37頁，創作于2023年2月護理要點—用藥護理生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內起效，15分鐘內即可達峰濃度能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生長抑素使用方法：首劑量250ug/3-5分快速靜脈滴注或緩慢推注后持續進行250ug/h靜脈滴注(或泵入)，療程5d

當注射速度高于50ug/分時，可能出現惡心、嘔吐第31頁，課件共37頁，創作于2023年2月生長抑素安全用藥使用注射泵或輸液泵，勤巡視保證靜脈管路通暢，無滲出；備用藥眩暈、顏面潮紅、血糖波動等；沖擊量時惡心嘔吐嚴格控制滴速確保用藥連續性觀察不良反應避免與其他藥物共用，保證藥效獨立靜脈通道第32頁，課件共37頁，創作于2023年2月維生素K1

肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(維生素K依賴性因子）的必須底物注射后可出現顏面或皮膚潮紅，出汗，胸悶，皮疹，藥熱等過敏反應。酚磺乙胺

增強毛細血管通透性，使血管收縮，出血時間縮短增強血小板聚集性和粘附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間全身止血藥物第33頁，課件共37頁，創作于2023年2月立止血（血凝酶、巴曲酶）主要成分為矛頭蝮蛇的血凝酶，內含矛頭蝮蛇的巴曲酶及磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物促進出血部位血小板粘附、聚集和釋放，加速血小板血栓的形成間接促進出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及靜脈推注，每6-8小時給藥一次，一般1-2天，不超過3天全身止血藥物第34頁，課件共37頁，創作于2023年2月氨基乙酸競爭性抑制纖維蛋白溶酶原在纖維蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纖溶酶活性氨基乙酸:2-6g入液靜點，持續則1g/h全身止血藥物第35頁，課件共37頁，創作于2023年2月凝血酶從豬血中提