. (主要負責人) 登記號(醫療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月日.填表說明2、醫療機構代碼(登記號)：按照衛統發(1991)第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法(暫行)》和補充規定的有關規定填寫。醫療機構名稱：按登記機關核準的名稱醫療機構開業日期：指登記機關最早核準登記開業的時間。附表14-2法定代表人：醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人和主要負責人的基本情況；醫療機構不屬于法人單位的，只填寫主要負責人的基本情況，無法定代表人。8、附表14-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業組)的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科(專業組)的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準)，不按所學的專業劃分。醫療機構的負責.填表說明.院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。20.附表14-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數(365天或366天)除所得的商數。出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者)住院日數的總和。 上一年全年門診醫療費用總數(元)上一年全年出院者住院醫療費用總數(元)/上一年全年出院總人數主要負責人主要負責人開業日期年月登記號(醫療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬關系(1)中央屬(2)省、自治區、直轄市屬(3)直轄市區、省轄市、地區(盟)屬(4)省轄市區、地轄市區、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉鎮屬(8)村屬(9)其他()設置單位(人)主管單位名稱服務對象(1)社會(2)內部(3)境外人員(4)社會+境外人員()法定代表人服務方性別□男□女性別□男□女萬元固定資金萬元流動資金萬元□急診□住院□家庭病床□巡診□其他牙椅數經營性質(1)非營利性(2)營利性()06070810呼吸內科專業消化內科專業神經內科專業心血管內科專業血液內科專業腎病學專業重癥監護(內科)心臟大血管外科專業燒傷科專業整形外科專業重癥監護(外科)生殖健康與不孕癥專業0102030405青春期保健專業圍產期保健專業更年期保健專業小兒傳染病專業小兒消化專業小兒呼吸專業小兒心臟病專業小兒腎病專業小兒血液病專業□小兒普通外科專業小兒骨科專業小兒泌尿外科專業小兒胸外科專業兒童生長發育專業兒童營養專業兒童心理衛生專業耳科專業鼻科專業咽喉科專業口腔額面外科專業正畸專業口腔預防保健專業□美容外科美容牙科美容皮膚科美容中醫科精神衛生專業藥物依賴專業精神康復專業社區防治專業臨床心理專業司法精神專業急診醫學科物理因素損傷專業職業健康監護專業特種醫學與軍事醫學科麻醉科臨床免疫、血清學專業腦電及腦血流圖診斷專業神經肌肉電圖專業介入放射學專業放射治療專業外科專業婦產科專業耳鼻喉科專業預防保健科專業維吾爾醫學藏醫學蒙醫學.人員情況其中衛生：護師檢驗師技師技師：護士技士技士研究研究員副研究員助理研究員實習研究員教學教授副教授講師助教.人員情況管理人護師技師護士技士員級大型儀器設備普大型儀器設備普通設備名稱 (1)伽瑪刀 (2)核磁共振成像儀(MRI) (3)全身CT (4)頭部CT (5)鈷-60治療機 (6)加速器 r (11)體外循環機名稱 (12)腹腔鏡(手術用) (13)碎石機 (14)彩色多普勒成像儀 (15)自動生化分析儀(10萬元以上) (16)血液透析機 (17)環氧乙烷消毒設備 (18)PET (19)超高速CT(UFCT) (20)眼科準分子激光治療儀服務量集資捐服務量集資捐款維修次次入院次數(張) 經常性撥款?？? 支出基本工資人員開支資金補貼(萬元)平均每一門診診療人次醫療費(元)平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均每天住院醫療費(元)計算機□病房醫囑管理應用貸補助其他其他其他其他品品設財務管理□人事管理□科研項目管理其他 ()交的文件、證件3．醫療機構校驗期的執業工作總結()()()法定代表人(主要負責人)：年月日年月日審查(調查核實)人員意見年月日 驗校驗日期：年月日校驗結果(劃√)：合格()暫緩()暫緩至年