甲型H1N1流感診療方案〔第三版〕2021年3月，墨西哥爆發(fā)“人感染豬流感〞疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕初始將此型流感稱為“人感染豬流感〞，后將其更名為“甲型H1N1流感〞。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。本診療方案是在7月10日第二版診療方案根底上，依據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。一、病原學(xué)甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科〔0rthomyxoviridae〕，甲型流感病毒屬〔InfluenzavirusA〕。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素〔HA〕、神經(jīng)氨酸酶〔NA〕和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱，直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨(dú)立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。二、流行病學(xué)

〔一〕傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無病癥感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。〔二〕傳播途徑。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。〔三〕易感人群。人群普遍易感。二、流行病學(xué)〔四〕較易成為重癥病例的高危人群。以下人群出現(xiàn)流感樣病癥后，較易開展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發(fā)原有根底疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：局部病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

3.病原學(xué)檢查：〔1〕病毒核酸檢測：以RT-PCR〔最好采用real-timeRT-PCR〕法檢測呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰〕中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。〔2〕病毒別離：呼吸道標(biāo)本中可別離出甲型H1N1流感病毒。〔3〕血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

〔三〕胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影。四、診斷

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。四、診斷〔一〕疑似病例。符合以下情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行〔出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和爆發(fā)〕的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。四、診斷〔二〕臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感爆發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣病癥病例，在排除其他致流感樣病癥疾病時，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感爆發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。四、診斷〔三〕確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性〔可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法〕；2.別離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。五、重癥與危重病例

〔一〕出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反響遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶〔CK〕、肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕等心肌酶水平迅速增高；8.原有根底疾病明顯加重。五、重癥與危重病例〔二〕出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。六、臨床分類處理原那么〔一〕疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。〔二〕臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。〔三〕確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。七、住院原那么根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原那么安排住院治療。〔一〕優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科〔ICU〕治療。〔二〕不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療平安的前提下，要及時將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。七、住院原那么〔三〕高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。〔四〕輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。八、治療

〔一〕一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。〔二〕抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋〔oseltamivir〕、扎那米韋〔zanamivir〕敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。八、治療

對于臨床病癥較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。八、治療

對于發(fā)病時即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)〔以36小時內(nèi)為最正確〕。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣病癥，不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣病癥之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。八、治療

奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。八、治療

扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。八、治療〔三〕其他治療。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。5.對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。八、治療對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療平安的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml〔或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量〕，靜脈輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反響。八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱根本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷〔后下〕3g生甘草3g八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香；咽痛重加錦燈籠。

常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。

八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒根本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g生石膏〔先煎〕30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。

常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀根本方藥：炙麻黃5g生石膏〔先煎〕30g杏仁10g知母10g魚腥草15g葶藶子10g金蕎麥10g黃芩10g浙貝母10g生大黃10g丹皮10g青蒿15g八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

2.氣營兩燔主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營。根本方藥：水牛角30g生地15g赤芍10g銀花15g丹參12g連翹15g麥冬10g竹葉6g瓜蔞30g生石膏〔先煎〕30g梔子12g八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；

高熱肢體抽搐加羚羊角粉。

常用中成藥：安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性根底病史的患者，隨證施治。假設(shè)見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴(yán)重疾病者，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時，根據(jù)實(shí)際情況隨證施治。八、治療

〔四〕中醫(yī)辨證治療

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：持續(xù)高熱，神昏譫語加安宮牛黃丸；

抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)加枳實(shí)、元明粉。

常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。十、出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常3天，其他流感樣病癥根本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。2.因根底疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。甲型H1N1流感重癥病例治療原那么甲型H1N1流感重癥病例治療原那么一、觀察工程除一般生命體征監(jiān)測外(T、R、P、BP)，另包括血常規(guī)、脈搏血氧飽和度〔SPO2〕監(jiān)測。甲型H1N1流感重癥病例治療原那么二、危重病人診斷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充出現(xiàn)以下情況之一者：1、BP：收縮壓≤90mmHg，平均動脈壓≤70mmHg,快速補(bǔ)液〔10毫升/公斤體重后〕不升。2、急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h至少2小時)，或肌苷增加≥0.5mg/dl甲型H1N1流感重癥病例治療原那么3、凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或APTT>60秒)4、血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100000/μl)5、腹脹(腸鳴音消失)6、高膽紅素血癥(總膽紅質(zhì)>4mg/L，或70mmol/L)7、血乳酸濃度?3mmol/L甲型H1N1流感重癥病例治療原那么三、治療原那么加強(qiáng)監(jiān)測、維持生命體征平穩(wěn)，參考膿毒癥治療指南〔2021〕及時轉(zhuǎn)入ICU治療甲型H1N1流感重癥病例治療原那么1、循環(huán)支持：〔1〕對低血壓或血乳酸升高>3mmol/L的患者，應(yīng)6小時內(nèi)給與液體復(fù)蘇。在復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括:①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg;②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。甲型H1N1流感重癥病例治療原那么〔2〕CVP已到達(dá)8-12mmHg,但外周靜脈血氧飽和度<65%時,輸入濃縮紅細(xì)胞到達(dá)紅細(xì)胞壓積≥30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)]來到達(dá)目標(biāo)。〔3〕液體復(fù)蘇：推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。〔4〕對疑有血容量缺乏的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。直到動脈壓、心率、尿量得到改善。如超