/鄉鎮衛生院規章制度大全（一）

(2０1０－06－051５：４7：44)值班制度

1、院總值班負責處理非辦公時間內全院行政和其它方面例行和突發事宜。及時處理上級的指示和緊急通知,如遇特殊及重大問題必須請示當天值班的院領導解決。?2、各科室的業務問題應由各科值班人員或科主任解決，若出現跨科問題而需及時處理的，由總值班進行協調或裁決。

3、值班時間內接待和處理的問題，都需認真做好記錄(包括值班者和值班領導簽字)，上班后將情況及時向有關科室進行交班.?4、凡中層以上管理人員均參加總值班。?5、因出差或休假不能值班者，應由所在科室安排人員代班。?6、值班時間，周一至周六中午12:00－2：00；晚5：00至次日上午８：00；周日上午８:0０至次日上午8：０0.?７、值班人員必須堅守崗位，不得坐在各自的辦公室內,不得擅自離開。值班時間不許帶小孩及家屬，不準閑雜人員在值班室內逗留或看電視.?8、必須按時交接班，搞好室內衛生，防止物品丟失.

門診部工作制度?1、在院長領導下,負責做好門診全部管理工作.?2、經常檢查督促各科室工作制度和工作職責執行情況，加強信息反饋，提高服務質量。?3、做好門診環境管理和秩序管理,達到環境整潔、舒適、安全、工作有序。

4、經常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發現問題及時解決。并及時向院長匯報工作，提出改進工作措施。

５、健全和落實好本部門各項規章制度。?6、建立本部門大事記。?7、嚴守工作崗位，每日檢查開診情況。

８、加強醫德醫風建設，搞好門診病人滿意度調查，進行分析改進工作措施,提高服務水平。

崗前教育培訓制度?一、醫院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于2０個課時。?二、崗前職業教育主要內容:

(一)政治思想教育。?（二)醫療衛生事業的方針政策教育.?（三）醫德規范教育.

（四）醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責.

（五）當地醫療衛生工作概況及本院情況。?（六）現代醫院管理和發展的有關內容。

三、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。?四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。?五、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來.新上崗的醫務人員在試用期內,進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓,并在轉正前作出評價。

病案管理制度

一、日常管理

(一）病案室負責集中管理全院的住院病案資料。?（二）凡出院病案，應于病人出院后24小時內全部回收到病案室。?（三）按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。?二、病案保管制度

（一）嚴格執行病案院內交接制度.

(二）住院病案不外借。

（三）使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。?（四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作.?(五)嚴守病案資料保密制度。

（六）住院病案原則上要永久保存。

三、病案供應制度

(一）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案查閱。

(二）提高科研分析用的病案,應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。

(三）非醫教人員,不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。

(四）下列情況可提供病案,但必須于當日歸還。

1尸體解剖。?2核對標本。?3醫療糾份(經院長批準后，可提供復印材料)。

安全保衛制度

一、重要科室及庫房要按照公安部門的有關規定安裝“防撬鎖、防護欞"。無關人員不得進入庫房。庫房內不準吸煙,不準生火取暖.倉庫要配備滅火器,定期檢查消防器材危險品要妥善放置,并定期檢查。做到防火,防爆。

二、財務部門現金要按規定及時存入銀行，不得超過規定數額,現金、有價票證一律放入保險柜。

三、住院病員和陪護人員攜帶物品出院時憑出院證。發現可疑問題，要及時通知總值班人員協同處理。?四、夜間值班人員對重點科室、庫房要經常巡視.發現可疑人員，要盤問檢查,對犯罪分子要及時報送公安部門。

五、各科室必須按要求安全用電,發現隱患及時處理。?藥品統計報告制度?1、藥劑科的統計工作,是保證藥材計劃供應,及時反映消耗用量和庫存情況，做好藥物管理、核算、報銷的一項重要工作，必須固定專人負責，切實做好統計工作.?2、藥劑科的各部門應根據需要建立健全各項統計制度，并及時、準確地作出符合實際的統計報表,按時上報院領導及有關部門.?3、幾項主要統計報表(１）藥品逐日消耗統計表。（2）藥庫的收、付、存月報表.（3）藥材盤存明細表.(４）藥材盈、虧報告表。(5）藥材損耗報告表。

4、統計范圍及要求:（1)根據中國藥典規定的全部中西麻醉藥品、醫療性毒性藥品、精神藥品、自費藥、進口藥及貴重藥(就使用價值及經濟價值而定),按處方逐日統計消耗,品種自定。（２）藥材清點：①凡作逐日消耗的藥品，必須于月終進行徹底盤點,并做出盤點明細表,作為統計月報依據。②其他藥材根據上級和有關部門要求定期盤點。③年終盤點，核對帳目,綜合報告，檢查分析藥材庫存及儲備定額情況。?５、藥材報表要求:(1)藥庫收、付、存月報：根據上月結存,本月購入和領入藥、本月消耗與支出、月終盤存四項作出報表,上報院領導和財務部門,并按有關規定報核藥材消耗支出。(2）盈虧報表、損耗報表應每季據實綜合上報院領導。上述報表均應一式三份,報院領導一份，財務部門一份，一份備查.

檢驗科工作制度?1、檢驗單由醫師逐項填寫,要求字跡清楚,目的明確.急診檢驗單上須注明“急"字。

２、收標本時，嚴格執行查對制度，標本不符合要求,應重新采集.對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗,一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本，隨時做完隨時發出報告。?3、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查.發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告.院外檢驗報告,應由主任審簽。?4、特殊標本發出報告后保留２4小時，一般標本和用具應立即消毒.被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌。對可疑病原體微生物的標本應于指定地點焚燒,防止交叉感染.?５、保證檢驗質量,定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度,定期抽查檢驗質量。

6、建立實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制，以保證檢查的質量。?7、積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。?檢驗科化驗室消毒隔離制度

１、采耳血或指血要做到一人一針.

2、化驗室剩余標本和污水，必須放入化學消毒劑溶液桶內消毒,經無害化處理后方可遺棄.防止廢水污染受害.?３、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學消毒溶液,浸泡3０分鐘后再用.?4、檢驗臺及室內陳設物品，要經常用１：200的“84”消毒溶液拭布進行清擦.

5、化驗室內每日紫外線照射滅菌一次,并進行登記。

放射科工作制度?１、各項Ｘ線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查,應事先預約。

2、重要攝片，由醫師和技師共同確定投照技術,特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

３、重危或做特殊造影的病人,必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查.對不宜搬動的病人應到床旁檢查。?4、X線診斷要密切結合臨床.進修和實習醫師寫的診斷報告,應經上級醫師審閱簽名。?５、X線照片是醫院工作的原始記錄,對醫療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管.借閱照片要填寫借片單，并有經治醫生簽名負責。院外借片,除經醫務科批準外,應有一定手續，以保證歸還。

6、嚴格遵守操作規程,做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假.

7、注意用電安全,嚴防差錯事故.Ｘ線機應指定專人保養，定期進行檢測。?放射科消毒隔離制度

1、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯,做到一人一杯一勺，用后統一消毒處理。?2、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人,使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

3、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行,所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。?4、每月對導管室空氣細菌培養一次，細菌總數不超過500個/m3，并做好記錄.?急診搶救室工作制度

1、搶救車專為搶救病員設置,其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應轉移出搶救室以備再來搶救病人的使用。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記,不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。?4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品需注明滅菌日期，超過1周時重新滅菌。?6、每周需徹底清掃、消毒一次,室內禁止吸煙。

７、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作.?8、每次搶救病員完畢后，要作現場評論和初步總結.

門診收費處工作制度?1、收費處負責辦理門診病員的交費工作。

2、收費處是醫院重要文明窗口之一，對病員要態度和藹,堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難.?3、收費人員必須工作認真、仔細，努力提高工作效率,減少病員排隊等候時間.

4、收據要項目齊全,字跡清晰,準確無誤，接收現金要唱收唱付，當面點清。?５、周轉現金不得超過規定限額,不準挪用公款，做到日清、日結，填制日報表,核對無誤后，將款、表存根交匯總會計。

６、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關憑證,符合退款手續的方可退款。當日發生者可由原收費員退款，其余時間只要手續完備,任何收費窗口都應給予辦理，不得推諉。?7、工作時間不得擅離崗位，不準由外人代替收費員開據收費否則追查處理。?8、提高警惕，加強防范,做到人離加鎖，出入帶鎖,注意安全。非本室人員,未經許可不得入內，嚴禁室內會客。

９、匯總會計必須認真負責,每天下午必須將當日所收現金送存銀行,加強各項工作中的復核工作，所管空白收據以及掛號票據,要做到“順號發放、銷號收回”。如遇問題，要隨時查清做出登記，報請領導處理。

10、收費處實行24小時工作制,嚴格交接班手續，及時交待需辦的有關事項。夜間值班人員代辦掛號。

門診掛號室工作制度?１、掛號室實行24小時工作制，開診前半小時即應掛號。急診隨到隨掛。

2、工作人員應認真填寫首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診科別、就診日期.

３、實行大病歷的復診病員持掛號證掛號。如遇遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找出門診號碼，給予補發掛號證。?４、掛號病歷當日１次有效。同時就診兩個科的病員或轉科病員，需重新掛號,會診例外。?5、初、復診的大病歷，一律由掛號室送至就診科室，不能由病員自行攜帶。下班前及時將當日就診病歷收回.?６、凡門診的大病歷均實行統一編號，整理后存放。?７、病歷卡要按姓名、漢語拼音規則排列,不得隨意插放,以便查詢.?8、工作人員必須嚴守崗位,認真負責，態度和藹,文明用語，服務周到。

注射室工作制度

1、凡各種注射治療應按處方和醫囑執行。對可能引起過敏的藥物,必須按規定做過敏試驗。?２、嚴格執行查對制度,注射前必須兩人核對藥物和注射證。

3、密切觀察注射后的情況。發生注射反應或意外，應及時進行處置,并報告醫師.

４、嚴格執行無菌操作規程,操作時應帶好口罩、帽子.器械要定期消毒（無菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效濃度，注射應做到每人一針一管。

５、藥品、器械要定點放置,定期檢查,用后及時補充，過期更換。

６、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。?7、室內每天消毒，每月采樣培養,結果要有記錄。?注射室消毒隔離制度?1、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則,進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在消毒液中,消毒后送規定地點登記處理。?３、室內應有洗手設備及消毒藥液,每注射一人應洗手一次.醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次,細菌總數不超過8個/cm2。?4、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次,并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮.每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過500個/ｃm2.

5、對特殊感染病人應與一般病人分開注射,所用物品器械單獨處理。?6、消毒鑷子及容器應配套使用,每周更換消毒液及容器二次。?7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品,需繼續使用應滅菌保持24小時有效.?治療室工作制度

１、經常保持室內清潔，每做完一項處理,要及時清理。各種醫療用具，使用后均應消毒.?2、治療室用具應專用，廢棄物不能放入生活垃圾內。?3、器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續.損壞物品及時報告護士長登記,按規定賠償或報損.嚴格交接班制度，每月清點一次物品.

４、各種物品分類放置,標簽明顯,字跡清楚。?5、毒、限、劇藥品、貴重藥品應加鎖保管,嚴格交接班.

6、嚴格執行無菌操作技術，進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。?7、無菌持物鉗浸泡液每周更換二次,頭皮針、靜脈導管需一人一針一管。

８、用過的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地點集中處理.

9、對無菌用品必須注明滅菌日期。超過一周者,重新滅菌。?１0、每月做細菌培養一次。?治療室消毒隔離制度

１、治療室布局合理,專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。?2、治療室無菌物品與非無菌物品,嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則.?3、治療室應濕式清掃,清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒,并有登記,消毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次,細菌總數不得超過500個/m3.

4、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物,每周更換消毒一次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時,應無菌保持24小時有效。?5、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內,消毒后送規定的地點統一處理。

６、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用,一容器一器械,并浸泡在１／2－２/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期.?8、特殊感染、乙肝HpｓAg(＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒”。

換藥室工作制度?1、嚴格執行無菌管理制度，無關人員不得入內。

２、一切換藥物品需保持無菌(固定敷料除外），每日更換一次，并注明滅菌日期。超過一周者，重新消毒。滅菌溶液（生理鹽水和呋喃西林等）超過三天，要更換.

3、器械浸泡液每周更換一次。

4、對清潔和污染傷口,要分先后，并在固定位置處理。?5、特殊感染不得在換藥室處理。

6、換藥物品每周大消毒一次，室內消毒每日一次，每月做一次細菌培養。

7、無菌包應注明消毒日期，有效期為一周。?住院處工作制度

1、住院處負責辦理病人、出入院手續。

2、病員持有本院門診或急診醫師開具的住院證到住院處辦理入院手續方可住院。

3、病員憑身份證辦理入院手續,詳細填寫病歷首頁住址、工作單位、職務、聯系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外,還要寫明父母工作單位、姓名.鄉村病人要寫明鄉村，聯系人的工作單位、地址,以備聯系。

４、按照規定收取病員住院預交金.

5、隨時掌握病員住院費用情況,并及通知病房，催促欠款病員補交預付金.不補交者暫停記賬（危重搶救病員例外)。?6、辦理出院手續時，病房須提前一天將病人賬單全部送交住院處。住院處將賬目結清后，病人持結算收據和出院證回病房,病房驗證并在出院證加蓋科室章，方可出院。?７、嚴格遵守國家有關財政規定，對住院收費進行監督，嚴格按標準收費，結算時要認真仔細逐項結算,防止多收或漏收。

8、對出入院病員的各項費用，要及時結賬，做到日清月結，按時匯總上報財務科.?住院病人須知

1、住院病人應遵守住院規則,聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切配合，服從治療和護理,安心休養。

２、住院病員應遵守病房休息時間（早上7:0０-8:00晨運時間；中午1２：00—2:00午睡時間;晚上9:0０休息時間）探視時間:早上７:０0—8:00；晚上:6:０0-8:0０?3、經常保持病房內、外環境整潔與安靜,不得隨地吐痰、亂扔果皮、紙屑和亂倒污水；嚴禁在病房內吸煙、大聲喧嘩;嚴禁帶電熱杯、酒精爐、電爐進病房,愛護病區內公物,損壞照價賠償.

4、嚴禁自行邀請院外醫師診治，以及購買院外藥物服用,否則后果自負。

5、住院病人未經許可，不得進入診療場所,不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。?６、住院病員不得隨意外出或外宿，否則發生病情惡化或其他意外，一律由其本人負責。

7、住院病員可攜帶生活必須用品，其他物品不得帶入，貴重物品自行保管，嚴防遺失。

8、為避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調換床位.?9、住院病員可隨時對醫院提出意見,幫助醫院改進工作。?病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、重病人外）,必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服)。?２、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療,在未轉之前,必須采取隔離治療措施。?3、傳染病人應在指定的范圍內活動,不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒,對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理,不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后,再行清洗。?4、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥,衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗,有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。?６、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換.?７、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1-2次。?8、大小便器每用一次,消毒一次。?消毒隔離制度?1、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班應脫去工作服.?2、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時,要嚴格遵守無菌操作規程。?3、器械容器、器械敷料缸、持物鉗等,要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡.

4、診室、治療室、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。?５、已污染衣被，放于指定處,不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒.

６、各種醫療用具,使用后均須消毒備用,藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。?7、出院病人的單元,必須做好終末處理,床、椅、桌及墻壁,應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒,死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

8、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內,嚴格遵守無菌操作規程。隔離傷口用物立即消毒處理。

９、治療換藥室,每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射,或用消毒液噴霧消毒,每周徹底大掃除一次,每月做細菌培養一次。?10、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。?院內感染管理制度

1、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》,《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作.

2、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象,統計住院病人感染率。?3、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作,做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作.?4、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例,杜絕漏報.

5、分析評價監測資料,并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內.

6、經常與檢驗科細菌室保持聯系,了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。?7、加強院內感染管理的宣傳教育,宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。?８、擬定全院各科室控制感染管理計劃并組織具體實施.?9、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。?１0、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作.?領

物

制

度

1、到庫房領取各種物品一律經院長同意由科主任領取并進行登記。?２、器具、器皿按標準配備后一般不能增加。因報損減少的，經院長批準,方可補發。

３、領取相對固定的物品，如臉盆、暖瓶、隔離衣、各種工具等，交舊發新。

4、每周一、三、五為領物時間（特殊情況例外）。

5、庫房應堅持物品下送制度。?6、科室使用的物品質量、規格不合格者，可在當天內到庫房退換。

污水處理制度?1、污水處理由醫務科指定專人負責.嚴格按“三廢”處理要求進行工作,保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員要加強污水的設施維修保養，保證正常運轉、按時開機抽污水,保證污水不外溢.

３、嚴格按照加氯池內污水容量，計算加氯量，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放,使處理后的污水經防疫站化驗合格,符合國家規定標準。

４、每月測定水質、水量，并做好記錄。

5、服從環保、防疫部門管理指導,協助采樣檢驗。

6、加強氯氣罐管理，嚴防氯氣外泄。?外科工作制度?１、科主任負責全科醫療，科研、教學、培訓等各項工作，嚴格遵守院內各項規章制度。

2、科主任定期檢查各部門的各項規章制度的執行情況,督促各項工作任務的按期完成，保證全科工作正常運轉。

3、醫護技人員要嚴格遵守醫德規范,廉潔行醫、文明行醫、尊重病人、對病人一視同仁,態度和藹、視病人為“上帝”,一切為病人服務。

4、全科人員應做到廉潔奉公，自覺遵紀守法,不以醫謀私。

5、嚴格遵守各級人員職責(1）、實行醫師查房制度和分級護理管理制度,醫、技、護人員嚴格履行崗位責任制.(2)、堅持每周科主任查房制度，解決疑難病例，對疑難病例實行全科討論制度.(３）、主治醫師每日查房1－2次，住院醫師每日查房3次制度，認真書寫病歷，醫師及時修改病歷，及時發現病人病情變化，并及時向科主任匯報。（４）、嚴格管理病歷和各種記錄本。(5）、加強門診工作,堅持副主任醫師以上人員每周一次專家門診，把好門診診治質量關，提高門診診治質量.（6）、科主任不定期檢查醫師的病歷書寫質量及工作完成情況，科主任及護士長共同檢查護士三級護理工作執行情況。

6、嚴格執行消毒隔離制度，清潔衛生制度、防止交叉感染。?7、認真填寫傳染病報告卡。?８、嚴格執行各項醫療護理收費標準，做到不亂收費，不漏收費。

內科工作制度

1、科主任負責全科醫療、教學、科研、培訓工作.?2、認真實施三級查房制度，主任每周查房1—2次,主治醫師每天查房一次，住院醫師每天查房2-３次,并帶領實習醫師查視病人。?３、各級醫師積極參加急、重病人的搶救，在上級醫師指導下認真及時作出診斷及治療。?4、作好疑難病例的討論及搶救工作并做好記錄.?5、認真對待院內外會診,并按婦科、產科專業組負責會診,院內會診派高年資住院醫師以上的人輪流擔任。?6、進修醫師在本院上級醫師指導下進行工作，科室有一定的培養計劃.

7、定期召開科務會,研究全科各項工作。?8、各病區人員包括學科帶頭人(副高職以上）,負責醫師（主治醫師或高年資住院醫師），主治醫師、住院醫師、進修醫師、護士長、護士等負責病區病員的醫療護理工作。

９、護士在護士長領導下認真執行各班職責，并搞好基礎訓練，提高護理質量。

10、住院醫師（包括進修醫師）必須對新入院病人及手術病人在2４小時內完成病歷及手術記錄,急診病人應立即完成,上級醫師應及時修改并冠簽。

11、嚴防差錯，杜絕事故，凡發生不正常醫療事件應及時向科主任、護士長報告，并進行討論。

電腦管理制度

計算機的使用主要用于各科室日常辦公、業務資料錄入接收、處理、傳輸；應用軟件開發應用、上網查閱工作所需資料;文件及有關工作資料打印;學習計算機知識等,不得挪作它用。?1、各科室每臺計算機都要有專人負責管理。其他人要使用該計算機，需征得負責管理人員的同意。

2、開機應先開顯示器、打印機等外圍輔助設備,再打開主機。關機時,為避免硬盤損壞或丟失數據,應先退出電腦中所有運行的應用程序，等屏幕提示可以安全關機時，方可關閉主機電源，然后關閉外圍輔助設備。每次關機后，至少等１分鐘才可重新關機.?3、上班時間不得玩電腦游戲、聊天。?4、電腦使用中出現的非人為故障（如主板或硬盤損壞)需電腦公司派人修理時，應提前報辦公室備案,經請示批準后方可維修.如私自修（處）理造成主機及其它部件損壞,由當事人按實際損值的２倍賠償罰款，并做出相應的行政處分。

５、對電腦內重要數據要做好備份工作，可將它備份光盤或其他不上網的計算機上.對業務重要資料要進行保密處理，任何個人不得私自拷貝、打印.

6、對殺毒盤、隨機光盤、各類設備驅動程序要妥善保管,不得丟失。

首診負責制度?1、第一次接診為首診醫師，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責.

2、首診醫師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。

３、首診醫師下班前,應將患者移交接班醫師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

４、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救.如為非所屬專業疾病或多科疾病,應組織相關科室會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限,需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。?5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

1、醫療機構應建立三級醫師治療體系,實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度.?2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房,應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師)查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行２4小時負責制，實行早晚查房.

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者.

4、對新入院患者,住院醫師應在入院８小時內查看患者,主治醫師應在４８小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在7２小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題.上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。?６、查房內容：（１）住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單,分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。(2）主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述;檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。（３）、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等.?疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

２、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論,盡早明確診斷,

提出治療方案。?3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。會診制度?1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。?2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后,應在１５分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘)。

3、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的.通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平.?4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診.會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄.

5、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄.?６、院外會診.邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令)有關規定執行。

危重患者搶救制度

1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度.?2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責,非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責,重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通,口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字.?4、在搶救危重癥時,必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤.醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘.未能及時記錄的,有關醫務人員應當在搶救結束后６小時內據實補記，并加以說明.?5、搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好.急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

死亡病例討論制度?１、死亡病例,一般情況下應在1周內組織討論;特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在２4小時內進行討論；尸檢病例,待病理報告發出后1周內進行討論。

2、死亡病例討論,由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加,必要時請醫政（務）科派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等.死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓.

４、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等,并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

醫生交接班制度?1、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

2、病區均實行２4小時值班制。值班醫師應按時接班,聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作.

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間.

4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師,二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難,應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時,主管醫師必須積極配合.遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。

5、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位,遇到需要處理的情況時應立即前往診治.如有急診搶救、會診等需要離開病區時,必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

死亡病例討論制度

為了規范死亡病例的討論,及時總結經驗、吸取教訓,不斷提高醫療技術水平，特制定我院死亡病例討論制度。

二、凡死亡病例，一般應在一周內進行討論,特殊病例,如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論，尸檢病例,待病理報告發出后一周內進行討論。

三、死亡病例計論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫護人員參加，必要時由醫務科參與，請院內其他科室專業醫師參加,對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加.?四、死亡病歷討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經驗。吸取經驗教育訓，最后由主持者歸納小結。?五、死亡討論內容包括:診斷、診治經過、死亡原因、殘廢診斷,明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質、應吸取教的經驗教育訓和改進措施。

六、死亡討論制度?１、討論會要有完整記錄，各科必須建設立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄.?2、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄.

３、討論情況應按時用病歷專頁記錄，內容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業技術職稱、討論總結意見等，經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。

查對制度?一、醫囑查對制度

1、處理醫囑應做到班班查對，下一班查對上一班醫囑。?２、處理醫囑者及查對者,均需簽全名。

3、臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑,須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

4、搶救病人時,醫師下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍然后執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去.

5、重整醫囑單后，必須經第二人查對，重整者要簽全名。?６、護士長組織每天大查對醫囑一次,并做好記錄.

二、服藥、注射、處置查對制度

1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查七對"制度,(處置前、處置中、處置后查,對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）?2、備藥前要檢查藥品質量,水劑、片劑注意有無變質,安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動,有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。?3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史,有過敏者應在床頭作明顯標記；使用毒麻、精神藥物時，要反復核對，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。?５、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對,無誤后方可執行.?６、晨間輸液需經三班查對，輸液時再查對一遍后方可操作。輸液記錄單放在病人床尾,更換液體時要注明更換藥物名稱、時間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對者簽全名。?三、輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。?2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集.

3、查病人床號、姓名、住院號、血型與血量。

4、輸血前配血報告必須經兩人核對無誤,并簽全名后方可執行。輸血時要注意觀察,保證安全.

5、輸血完畢后,應保留血袋24小時，以備必要時檢驗.?四、飲食查對制度

1、每日查對醫囑后，按飲食單核對病人床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。?2、發飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符.?3、開飯時,在病人床前再查對一次。?病歷書寫規范與管理制度?１、病歷書寫的一般要求

（1）病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水）書寫,力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫生應簽全名.?（2）各種癥狀、體征的均須應用醫學術語，不得使用俗語。?（3）病歷一律用中文書寫,疾病名或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。?(4)簡化字應按國務院公布的”簡化字總表＂的規定書寫。?（5)度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號.

（６）日期和時間寫作舉例:2０02。１。２6．４／2０／am或5pm.?（7）病歷的每頁均應填寫患者姓名、性別、住院號及日期。

（8)中醫病歷按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

2、門診病歷書寫要求?（1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日（年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上,由醫師簽全名。?（2)初診必須系統檢查體格，時隔３個月以上復診，應作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?(3)重要檢查化驗結果應記入病歷。

(４）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上＂同上＂或”同前”.兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃,以便復診時參考.?(5）病歷副頁及各種化驗單,檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫.年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字.?（６）根據病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內容,醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書.

(7)門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證,聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡.

（８）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要.?3、急診病歷書寫要求?原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點:

(1）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

(2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。?(3）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（４)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

４、住院病歷(完整病歷）書寫要求?（１)住院病歷由管床醫師、試用期住院醫師書寫。

(2)對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

(3)住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，入院后6小時內完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

（４）實習醫師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查,應在住院醫師指導下進行。

(５)住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充.修改住院病歷應用紅墨水.修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應重新抄寫。?5、入院記錄書寫要求?(1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出，簡明扼要.?（2）入院記錄由住院醫師或管床醫師書寫.一般在患者入院后２4小時完成.?（3）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，便于與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。?6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求?（1）因舊病復發而再次住院的患者，由管床醫師、試用期住院醫師再次入院病歷。?(2）因新發疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄及格式書寫;可將過去的住院診斷列入既往史中.

(3)書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經過，詳細記錄于病歷中,對既往史、家族史等可從略,但有新情況，應加以補充。

（4)患者再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后.

（5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。?表格式病歷的書寫要求與格式:

（1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

（2）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫.?(３）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容.

7、病歷中其他記錄的書寫要求

（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后８小時內完成，由住院醫師或值班醫師完成,應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查,診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應,重要醫囑的更改及理由，各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，Ⅱ級護理的一般患者每２天記錄一天,Ⅲ級護理慢性患者可３天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄.?（2）手術患者的術前準備。術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填寫病程記錄或另附手術記錄單。?(3）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結,接班醫師寫出接班記錄.階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內.?（4)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。?技術準入制度?一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。?二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策,科主任審閱并簽字同意后報醫政(務）科。

三、醫政(務）科組織學術委員會專家進行論證,提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書,并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控,及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。?六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務）科提交總結報告，醫政(務）科召開學術委員會會議,討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。?七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展,并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作,密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。?分級護理制度

特級護理：

1、病情依據：病情危重隨時需搶救的病人和監護病人,如嚴重創傷、各種疑難、復雜的術后病人。?２、護理內容:

（1）入搶救室或監護室，安排專人２４小時護理,嚴格觀察病情及生命體征變化，隨時測量并記錄。?

(2）制定護理計劃，并根據病人病情變化，提出護理問題和措施,并及時修正,注意效果的評價。?

（３）備齊搶救藥品、器械,保證應急使用。

（4）設特護記錄單，準確記錄2４小時出入水量，內容準確完整,真實。?

（5）對病人做到七知道（姓名、診斷、治療、病情、護理、飲食、心理），認真細致地做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥,確保病人的安全.?

（6）準確執行醫囑，認真完成各項搶救措施,嚴防差錯事故的發生。?一級護理:?1、病情依據：病人病情危重,需絕對臥床休息，生活不能自理者,如手術后、休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。?2、護理內容:?

(1)密切觀察病情變化及治療效果,15—30分鐘巡視一次。?

（2)做到七知道，協助病人解決生活需要。

（3)注意了解心理動態,做好心理護理。

（4）加強基礎護理，無護理并發癥發生。?

(5)做好家屬的心理指導，并做好宣傳、教育、指導工作.?

（6)做好護理記錄，做到準確、及時、真實.?二級護理：

１、病情依據：病情較重，但病情穩定，但仍要臥床者,如老年體弱、慢性病不適過多活動者。

2、護理內容:?

（1)臥床休息，根據病情可床邊輕度活動。?

（2)每1－２小時巡視一次，觀察病情和用藥后的反應效果。

（3)給予必要的生活及心理協助，滿足病人的身心需要。

(4)做好基礎護理,預防并發癥發生。?三級護理：?１、病情依據：病人病情較輕，生活能自理,離床活動者,如疾病恢復期和即將出院的病人。?2、護理內容:?

（１）督促病人遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀察病情.

（2)進行衛生宣教和出院指導。?

（3）掌握病人的病情變化和心理狀態.

供應室工作制度?

一、及時供應各科室醫療器材、敷料,并保證絕對無菌.?

二、供應物品如有錯誤和損壞，應及時糾正和補換。?

三、凡粘有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔,以免凝固損壞.?

四、傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還.

五、凡無菌日期超過一周或封閉口已被拆開者,一律不得再用.

六、所有包布、治療巾孔巾必須清潔無損，每次用后一律洗換.

七、金屬器械，每次清潔后擦油,以免生銹損壞。刀剪等銳利器械應與一般器械分開,單獨保管。?

八、根據物品性質采用適當滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間.

九、采用高壓蒸汽滅菌時,須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔,包扎是否嚴密;消毒員不得擅自離開,嚴格掌握壓力和時間,以保證滅菌效果。滅菌完畢后,必須待氣壓表下降到"0"處,方可打開鍋門,以免發生危險.

十、定期檢查高壓鍋的滅菌效能。注意保養高壓鍋，每次使用前要洗刷一次.

十一、拿取無菌物品時，必須洗凈雙手；滅菌時帶口罩、帽子,穿工作服。?

十二、不適用以上方法者可用化學藥品消毒,如刀剪、腸線等,浸泡前必須洗刷清潔,所用消毒液應定期更換。?臨床醫生“三基"、“三嚴”培訓考核

醫療質量是醫院發展的生命線。“三基"、“三嚴”是對科學治院、從嚴治院的高度概括,是為醫之道的根本。臨床“三基”訓練是提高醫務人員業務素質的基本途徑和提高醫療質量的主要環節,基本理論、基礎知識、基本技能具有通用性,為使每個醫生都能真正掌握這些基本技能，熟練運用于臨床工作中,實現醫院基礎質量的整體升位,進一步加強全院醫務人員的能力建設,提高醫療服務水平和質量，決定在全院開展以三基三嚴為重點的崗位培訓活動，實現醫院基礎質量整體升位，特制定此培訓考核方案。?一、指導思想

面對信息化社會和經濟時代等的挑戰,唯有“知識更新，觀念創新是"才是永遠的核心競爭力,為在全院形成濃厚的學習氛圍,使學習成為一種文化，調動醫務人員學習的主動性、積極性,積極打造為學習型醫院,學習型科室,學習型個人，醫院搭建開放共享的學習平臺,把系統的知識轉化為實際工作能力。根據醫院的工作任務和各類醫務人員的崗位職責，堅持“全員參與，系統培訓，強化基礎，注重實效”的原則，在全院大力開展強基礎、練技術、抓服務的崗位培訓活動,切實增強各類醫務人員的基礎知識和基本技能，提高履行崗位職責的能力,為患者的健康安全提供可靠的醫療服務。

二、組織領導

成立“三基”、“三嚴”培訓考核辦公室，專職負責本項工作。辦公室設在醫務科,由醫務科負責培訓考核全程工作,包括安排培訓計劃，組織考核,由醫療質量管理委員會進行基本理論和技能的培訓。

三、培訓?（一)培訓對象:全院所有從事臨床工作人員包括醫療、醫技人員。?(二)主要內容：?根據各科室的基本任務和不同崗位的職責和特點,醫務人員的崗位培訓內容分為共同科目和專業科目兩個部分。

1、共同科目?共同科目是全體醫務人員必須學習掌握的基礎知識、基本理論和基本技能,主要包括相關醫療衛生法律法規和規章制度,醫患溝通的技巧和方法和醫療糾紛的防范等。

2、專業科目?不同崗位醫務人員按照工作要求必須學習掌握的基礎知識、基本理論和基本技能。其中，醫師學習訓練的重點內容是：體格檢查，病歷書寫，實驗室檢查報告、心電圖、醫學影像結果的判讀,休克、呼吸和心跳驟停的救治，心肺復蘇和機械通氣呼吸機的使用,電解質代謝紊亂及酸堿平衡的調節，，合理用藥等。醫技人員學習訓練考核的重點是《三基訓練醫技分冊》各專業內容。

（三）培訓形式

在院、科兩個層次分別開展培訓，培訓過程貫徹全年。

1、全院培訓：通過專家講座、觀看錄像、現場演示、案例分析等多鐘形式。具體安排見附件：培訓計劃表.?2、科室培訓:針對本專業基礎知識,制定本科室培訓計劃。每兩周至少一次。培訓內容系統化,科室計劃上報醫務科備案，醫務科按照計劃檢查培訓落實情況。

（四）培訓目標:

通過開展崗位培訓活動，力爭在以下四個方面取得明顯成效:?（一）能力素質明顯增強。醫務人員的法規意識、服務意識、奉獻意識進一步增強,醫學專業知識進一步強化，臨床操作技能進一步提高，能力素質全面適應崗位要求。

(二）醫療行為更加規范。有關衛生法律法規、規章制度和技術規范得到落實，醫務人員自覺做到依法行醫、合理檢查、合理用藥、因病施治；醫院規范化管理水平進一步提高，形成按法規管理、按制度辦事、按規范操作、按標準落實的運行機制。?（三）醫療質量持續改進.基礎醫療進一步加強，保證醫療質量和醫療安全的核心制度得到落實,醫療質量指標達到標準要求,醫療質量明顯提高.

(四)醫患關系不斷改善。醫務人員語言文明禮貌，服務熱心周到.落實醫患溝通制度,加強醫患感情交流。尊重患者知情同意權和選擇權，自覺維護患者的合法權益，醫患糾紛和醫療事故明顯減少。?四、考核

(一)考核項目：法律法規、醫患溝通、病歷書寫、體格檢查、基礎理論、臨床技能等。?(二）考核類型：?１、階段考核:完成一個階段培訓后,對本階段培訓內容考核。

2、年度考核:完成全年培訓計劃后，對全面情況進行考核。

(三）考核方式：

1、口答:通過急夜診檢查，日常抽查提問了解對衛生法律法規、規章制度的知曉情況,成績記入《三基、三嚴培訓考核手冊》.?2、筆試:集中考核基本理論和病歷書寫，典型醫療糾紛案件分析、醫技各科目等。

３、實踐操作考核：考核心肺復蘇、體格檢查等臨床操作技能。?（四)考核結果：

1、考試結果分為優秀、合格和不合格.?2、建立《三基、三嚴培訓考核手冊》,將考核結果記錄其中。?五、獎勵與處罰

1、設立住院醫師培訓獎項和獎勵基金（獎金來源：質量否決罰款及醫院專項基金),根據科室培訓和年度考核結果，評選出數個科室和優秀住院醫師,給予表彰。對獲獎者在晉升或進修等方面予以優先考慮。?2、考核成績不合格者,脫崗參加強化培訓，并進行質量否決，不予晉升職稱，取消當年進修學習資格，輪轉學生考核成績不合格者不予定崗.

3、對無故遲到、缺席者予以警告,記入培訓考核檔案作為考核依據。?三基三嚴”護理人員培訓

一、對各級護理人員“三基三嚴”培訓的內容與安排

1、每月組織2次護理業務學習。

2、每月組織一次院內感染知識學習。?３、每月組織2次護理業務知識查房.

4、每周２次護理業務知識提問。?５、參加醫院組織的業務學習、三基理論考試和技術操作考核。

6、定期/不定期組織學習、考核核心制度、相關法律知識、護理應急預案等。

二、根據年資不同,對各級護理人員“三基三嚴”培訓的要求?1、畢業后1年暫未取得護士執業資格護理人員的培訓:要求以臨床基礎護理技能為主，兼學專科護理知識和技術。能熟練掌握晨間護理、晚間護理、鼻飼、吸痰、吸氧、臥床病人更換床單及體溫單繪制等。每月對其進行技術操作考核，護理理論知識考核及院感知識考核。?２、畢業后1—5年輪轉護士的培訓?培養目標:

⑴具有熟練的基礎護理技能?⑵能掌握神經外科、燒傷科治療監護儀器：床邊心電監護儀、電冰帽、冰毯、簡易呼吸器、呼吸機、高輻射燒傷治療機等。?⑶能掌握神經外科、燒傷科常用藥品劑量及毒性反應

⑷掌握護理文書書寫.?⑸能掌握心肺腦復蘇急救技術。?⑹能熟練掌握神經外科、燒傷科常見病、多發病護理及圍手術期護理。

培訓計劃和方法：?⑴鼓勵自學

⑵由高年資護士進行傳、幫、帶?⑶在實踐中培訓：利用護理業務查房、舉辦專題講座以及通過實際業務指導加強基本功訓練和系統的理論學習。?⑷每月進行技術操作考核、理論考試、院內感染知識考試。

3、畢業后5—8年護士的培訓

培養目標：?⑴具有熟練的基礎理論知識及基礎護理護理操作技能，能執行系統化整體護理.?⑵熟練掌握配合各科搶救的知識及技能?⑶能參加護理科研課題的設計.

⑷達到護師任職條件及護理大專院校畢業水平。?⑸能熟練掌握心肺腦復蘇技術

培訓計劃和方法:?⑴鼓勵自學.

⑵參加本科及大專的深造:自學、函授或脫產進修學習?⑶有條件時參加短期專題學習。?⑷每月進行技術操作考核、理論考試、院內感染知識考試。

4、對護師的培訓

培養目標：

⑴熟練掌握基礎護理和專科護理技術,掌握危重病人的護理和急救技術。?⑵掌握本專科新技術、新知識，能運用護理理論、技術和護理程序，對病人進行身心整體護理

⑶能參加護生帶教實習，能參加科研和總結經驗或撰寫論文?⑷能獨自參加危重病人的搶救配合工作。?⑸能組織業務學習、護理查房等。?培訓計劃和方法：?⑴自學、進修、有條件時參加專科進修班.

⑵每季度進行業務知識考核。?⑶每月進行技術操作考核。

5、對主管護師的培訓?培養目標：

⑴具有課堂教學及臨床帶教能力,能組織本科病房護理會診、護理查房及參加全院性護理會診。?⑵逐步達到副主任護師的任職條件.?⑶對疑難、危重病人有豐富的臨床護理經驗,具有較強的管理、教學和科研能力

培訓計劃和方法：?⑴同護師培訓方法?⑵有計劃地選送到院外對口短期學習?⑶每季度結合院內及科內的學習內容進行考試。會診制度?１、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等.

２、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位.會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在２4小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加.會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。?6、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。?危重患者搶救制度

1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范,并建立定期培訓考核制度。?2、對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責,非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織.

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員）進行溝通，口頭(搶救時）或書面告知病危并簽字。?4、在搶救危重癥時,必須嚴格執行搶救規程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘.未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。?5、搶救室應制度完善,設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定",即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修.?死亡病例討論制度

1、死亡病例,一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例(存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論;尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論.

２、死亡病例討論,由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加,必要時請醫政（務)科派人參加。?3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等.死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。?4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

醫生交接班制度?１、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作.?2、病區均實行２4小時值班制。值班醫師應按時接班,聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。?3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

４、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理.遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科.?5、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治.如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。?6、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等,急診手術除外,但在病區有急診處理事項時,應由備班進行及時處理。?7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告,并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。?死亡病例討論制度?為了規范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，不斷提高醫療技術水平,特制定我院死亡病例討論制度。?二、凡死亡病例,一般應在一周內進行討論,特殊病例,如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論,尸檢病例,待病理報告發出后一周內進行討論。?三、死亡病例計論會由科主任主持，參加人員由科主任決定,原則上科室全體醫護人員參加,必要時由醫務科參與，請院內其他科室專業醫師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。?四、死亡病歷討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經驗.吸取經驗教育訓，最后由主持者歸納小結.

五、死亡討論內容包括：診斷、診治經過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質、應吸取教的經驗教育訓和改進措施。

六、死亡討論制度?1、討論會要有完整記錄，各科必須建設立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄.

2、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

3、討論情況應按時用病歷專頁記錄，內容包括:討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業技術職稱、討論總結意見等，經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后,附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。?查對制度

一、醫囑查對制度

１、處理醫囑應做到班班查對，下一班查對上一班醫囑。

２、處理醫囑者及查對者，均需簽全名。

3、臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑,須向有關醫師詢問清楚后方可執行。?4、搶救病人時，醫師下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍然后執行,并保留用過的空安瓿,經兩人核對后方可棄去.

5、重整醫囑單后,必須經第二人查對,重整者要簽全名。

６、護士長組織每天大查對醫囑一次，并做好記錄。

二、服藥、注射、處置查對制度

１、服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查七對”制度，（處置前、處置中、處置后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法)?２、備藥前要檢查藥品質量,水劑、片劑注意有無變質,安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動,有效期和批號如不符合要求或標簽不清者,不得使用。?3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，有過敏者應在床頭作明顯標記；使用毒麻、精神藥物時，要反復核對，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌.?5、發藥、注射時,病人如提出疑問,應及時查對，無誤后方可執行。

6、晨間輸液需經三班查對,輸液時再查對一遍后方可操作.輸液記錄單放在病人床尾，更換液體時要注明更換藥物名稱、時間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對者簽全名。

三、輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕.?2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集.

3、查病人床號、姓名、住院號、血型與血量.

4、輸血前配血報告必須經兩人核對無誤,并簽全名后方可執行.輸血時要注意觀察，保證安全.

５、輸血完畢后,應保留血袋24小時，以備必要時檢驗。

四、飲食查對制度

1、每日查對醫囑后,按飲食單核對病人床前飲食卡，對床號、姓名及飲食種類.?2、發飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。?3、開飯時，在病人床前再查對一次.

病歷書寫規范與管理制度

１、病歷書寫的一般要求

（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫生應簽全名。

(2）各種癥狀、體征的均須應用醫學術語，不得使用俗語.

(３）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名.藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。?（４)簡化字應按國務院公布的”簡化字總表”的規定書寫。?（5)度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。?（6)日期和時間寫作舉例:2002．1．２6。4/20/am或5pm。

(7）病歷的每頁均應填寫患者姓名、性別、住院號及日期。

(８)中醫病歷按照衛生部中醫司的統一規定書寫,要突出中醫特色。?2、門診病歷書寫要求?（1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫.主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上,由醫師簽全名。?（2）初診必須系統檢查體格，時隔3個月以上復診,應作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

(３）重要檢查化驗結果應記入病歷.

(4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上"同上＂或”同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。?（5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。

(６）根據病情給患者開診斷證明書,病歷上要記載