妊娠期常見疾病及合理用藥第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一、妊娠期貧血定義：外周血紅細胞容量低于正常范圍下限。性質：貧血是癥狀，不是病。妊娠期由于妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱生理性貧血。非妊娠女性標準：血紅蛋白＜110g/L

紅細胞＜4.0×1012/L

妊娠期標準：血紅蛋白＜100g/L

紅細胞＜3.5×1012/L第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期貧血的診斷標準輕度：HGB81-100g/L,RBC3.0-3.5*1012/L;中度：HGB61-80g/L,RBC2.0-3.0*1012/L;重度：HGB31-60g/L,RBC1.0-2.0*1012/L;極重度：HGB≤30g/L,RBC＜1.0*1012/L。第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血分類缺鐵性貧血：主要因為妊娠期鐵的需要量增加導致孕婦缺鐵。診斷：孕婦血清鐵<6.5μmol/L，可診斷為缺鐵性貧血。2.巨幼細胞貧血：95%是葉酸缺乏，少數因為缺乏維生素B12而發(fā)病。診斷：血清葉酸<6.8nmol/L、紅細胞葉酸<227nmol/L，提示葉酸缺乏；血清維生素B12<90pg，提示維生素B12缺乏。3.再生障礙性貧血：是因骨髓造血干細胞減少和質的缺陷導致造血障礙。診斷：需經骨髓穿刺行骨髓象檢查可診斷。第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血對妊娠的影響對孕婦的影響：貧血孕婦的抵抗力低下，對分娩、手術和麻醉的耐受能力差。即使輕度或中度貧血，妊娠和分娩期間的風險也會增加。重度貧血可導致貧血性心臟病，發(fā)生妊娠期高血壓疾病或妊娠期高血壓疾病性心臟病，易發(fā)生失血性休克，產褥感染等。對胎兒的影響：重度貧血容易造成胎兒生長受限，胎兒窘迫，早產或死胎。第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)是由于體內鐵缺乏影響血紅蛋白合成所引起的一種小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95%。妊娠期鐵的需要量增加是缺鐵的主要原因。孕婦每日需鐵4mg,每日飲食中含鐵約10~15mg，吸收率僅有10%（1~1.5mg)妊娠后鐵的最大吸收率可達40%，仍不能滿足需求。如不補充鐵劑，易耗盡體內儲存鐵而造成缺鐵性貧血。第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預防妊娠前積極治療失血性疾病如月經過多等，以增加鐵的貯備。孕期加強營養(yǎng)，鼓勵進食含鐵豐富的食物，如豬肝、雞血、豆類等。在產前檢查時，孕婦必須檢測血常規(guī)，尤其在妊娠后期應重復檢查。妊娠4個月起應常規(guī)補充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療鐵劑確定患者為缺鐵性貧血，如果患者不缺鐵，使用鐵劑無效。而且長期過量服用鐵劑，鐵離子通過直接滲透作用由小腸粘膜進入血液循環(huán)，沉積于各組織器官對各組織器官造成損害。治療原則血紅蛋白恢復正常后，應減量繼續(xù)服藥一段時間，以恢復體內的鐵貯存量，重度貧血需較長時間用藥。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月口服首選硫酸亞鐵藥動學：口服鐵劑必須還原成Fe2+才能以被動轉運方式在小腸上段吸收，少數依主動轉運吸收。硫酸亞鐵枸櫞酸鐵胺口服鐵劑右旋糖酐鐵Fe3+Fe2+維生素C、胃酸、果糖、半胱氨酸鐵鹽鞣酸、磷酸鹽、抗酸藥、鈣鹽鐵鹽沉淀增加吸收妨礙吸收鐵鹽四環(huán)素不溶性絡合物妨礙吸收第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應鐵劑可以引起腹部不適、腹痛、腹瀉、嘔吐等。飯后服用或胸小劑量開始遞增減少刺激性。2.過量服用可以引起急性鐵劑重度，變現為胃腸道出血、壞死、腹痛、腹瀉，嚴重者出現昏迷、驚厥、休克甚至死亡。急性鐵中毒立即洗胃，催吐，口服鞣酸25g吸附及沉淀鐵離子。應用金屬解毒劑“五醋三胺”0.5~4g對兒童可引起嘔吐、休克甚至死亡。成人則可能引起肝損傷、肝功能衰竭等。3.長期大劑量服用鐵劑，鐵沉著在組織器官及皮膚，產生皮膚色素沉著，嚴重引起肝硬化、糖尿病及心力衰竭。應立即停止服用，進行一系列對癥處理。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項1.服藥期間應多食用一些富含維生素C的水果、蔬菜或服用維生素C片劑，以促進鐵的吸收。忌食花生、核桃、葵花子、濃茶、咖啡等，以免破壞鐵劑的有效成分。2.鐵劑在胃腸道內與硫化氫結合會使大便顏色變成黑色，易被誤以為上消化道出血而引起的黑便。患者應事先知道，避免不必要的驚慌。3.口服鐵劑易導致便秘，因鐵劑致腸蠕動減弱，故要求服用期間多飲水，多吃富含纖維素的食物，如青菜等，以保持大便通暢。4.補鐵劑適合飯后服用。因為食物能延長鐵劑在腸道內的停留時間，可使鐵質充分被人體吸收，而且還可減輕對胃腸的刺激。5.口服鐵劑不宜合用抗酸藥，如丙谷胺、西米替丁、雷尼替丁等，堿性藥物也不宜，如胃舒平、氨茶堿、氫氧化鋁等，否則會影響鐵質吸收。另外，四環(huán)素、氯霉素、阿托品、維生素E、口服的避孕藥等均不宜與鐵劑合用。6.補鐵劑不宜放置過久。因硫酸亞鐵是二價鐵，放置過久，存貯不當，二價鐵可氧化成三價鐵而影響療效。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑者注射劑右旋糖酐鐵山梨醇鐵適應癥1.對妊娠后期重度缺鐵性貧血不良反應1.肌肉注射出現局部疼痛感，靜脈注射可發(fā)生靜脈炎2.過度服用可引起鐵劑中毒第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12的缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細胞性貧血。其發(fā)病率國外報道為0.5%～2.6%，國內報道為0.7%。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病因葉酸和維生素B12都是合成DNA過程中重要輔酶。缺乏可使DNA合成障礙，全身多種組織和細胞均可受累，以造血組織最為嚴重，特別是紅細胞系統(tǒng)。來源缺乏或吸收不良。偏食、慢性消化系統(tǒng)疾病或烹調方法不當。妊娠期需要量增加。正常成年婦女每天葉酸的需要量約50~100μg，孕婦每日需300~400μg。排泄增多。孕婦腎血漿流量增加，葉酸在腎內廓清加速，腎小管再吸收減少，葉酸在尿液中排泄增多。第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月母體：周圍神經炎癥狀：手足麻木，針刺、冰冷等異常感覺。（維生素B12缺乏有神經系統(tǒng)癥狀）嚴重貧血時，貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產、產褥感染等妊娠并發(fā)癥增多。葉酸缺乏可致胎兒神經管缺陷等多種畸形。胎兒宮內生長受限、死胎等發(fā)生率高。第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.葉酸：治療各種原因造成的巨幼細胞性貧血。口服：5mg，1~2/次葉酸拮抗藥物有酒精、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、異煙肼、氨苯蝶啶等藥物可抑制二氫葉酸還原酶，是葉酸在體內不能轉成四氫葉酸，阻止葉酸的利用。2.維生素B12維生素B12缺乏可同時伴有葉酸缺乏，如單用維生素B12，血象雖能改善，但可掩蓋葉酸缺乏的臨床表現，建議同時補充葉酸。成人每次肌注0.05-0.5mg，1/日偶見不良反應，甚至過敏性休克，應該立即停藥，用抗過敏藥物。可促使惡性腫瘤生長，惡性腫瘤患者禁用。維生素B12治療巨幼細胞貧血，起始的48小時宜查血鉀，以便及時發(fā)現嚴重低血鉀癥狀。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月防治加強孕期營養(yǎng)指導，改變不良飲食習慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動物肝臟及腎臟等食物。有高危因素的孕婦，應從妊娠3個月開始，每日口服葉酸0.5~1mg,連續(xù)服用8~12周。血紅蛋白＜60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。分娩時避免產程延長，預防產后出血，預防感染。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月三、妊娠合并再生障礙性貧血再生障礙性貧血，簡稱再障，是由多種原因引起骨髓造血干細胞增值與分化障礙，導致全血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）減少為主要表現的一組綜合征。發(fā)病率為0.3‰-0.8‰。支持治療：少量，不間斷輸注新鮮血。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月小結缺鐵性貧血是妊娠最常見的并發(fā)癥，診斷依賴于實驗室檢查，治療重在預防。妊娠合并葉酸缺乏性貧血的診斷依賴于實驗室檢查，治療重在預防。妊娠合并再障是妊娠期很少見的、非常險惡的并發(fā)癥。支持治療是妊娠期間再障的主要治療方法。妊娠合并貧血的患者，分娩方式的選擇依賴于產科指征。貧血患者產后應給予抗生素預防感染。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組組織有關專家根據國內外最新研究進展，參考加拿大、澳大利亞等國外最新的研究指南，并結合我國國情和臨床治療經驗，經反復討論修改，最終形成指南。本指南征詢循證醫(yī)學的理念，對有關治療方案作出證據評價，以進一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。妊娠期高血壓第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月定義

妊娠期出現一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強調了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關系。為妊娠期特有的疾病，是孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。癥狀：多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿為主要特征，重者出現頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月75%為初產婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經濟狀況高危因素第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月分類妊娠期高血壓子癇前期子癇

妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期

第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一分類（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產后12周恢復正常。尿蛋白（一）。產后方可確診。少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。妊娠期高血壓患者一旦出現蛋白尿即歸入子癇前期（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。

子癇前期患者出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）子癇：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后。（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現血小板減少<100×109/L。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦因抽搐可出現窒息、骨折、自傷。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2.休息：休息對妊高癥的治療很重要，使患者精神好，身體放松。取左側臥位，以減少子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，也可減少對腎動脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮-胎盤血流量，增加腎血流量。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。3.飲食：保證充足的蛋白質和熱量，各種維生素及必需的微量元素（鈣、鐵、鎂等），除非嚴重水腫，不建議限制食鹽攝入，但不宜食用鹽腌制品。

一般治療第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月妊高癥的治療原則（1）鎮(zhèn)靜及解痙（2）降壓（3）選擇適當時機終止妊娠第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.解痙治療硫酸鎂：鎂離子是細胞內重要的陽離子，是磷酸鹽轉移酶和需要ATP參加的酶的輔基或激活劑。體內的鎂約50%以難溶性形式存在骨中，5%以Mg2+存在細胞內。不同給藥方式產生不同效應口服給藥產生導瀉和利膽作用熱敷可以消除水腫第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月注射給藥可產生如下作用1.中樞神經系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用，與增加細胞外液Mg2+有關。2.抗驚作用：Mg2+與Ca2+性質相似，可特異性地競爭Ca2+結合部位，抑制Ach釋放，降低Ach致運動終版去極化作用，降低骨骼肌的興奮性，阻斷神經肌肉接頭的傳遞過程，這一作用可以被Ca2+拮抗，主要用于緩解子癇和破傷風引起的驚厥。3.心血管系統(tǒng)：血鎂過高引起血管擴張，血壓下降。但一般不當做降壓藥使用。主要用于解痙。第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內注射。24小時硫酸鎂總量25～30g。(2)預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應1.高鎂血癥：血漿鎂濃度超過2mmol/L，出現皮膚潮紅，口渴，血壓下降，倦怠乏力，反應遲鈍，腱反射消失，呼吸抑制，心率失常。鎂可以自由透過胎盤屏障，可以造成新生兒高鎂血癥，表現為肌張力低、吸吮力差、不活躍、哭聲不響亮，少數有呼吸抑制。2.少數孕婦出現肺水腫。3.極少數出現低鈣血癥4.連續(xù)使用可引起便秘，部分病人出現腸梗阻，停藥后好轉。5.快速注射可引起惡心、嘔吐、心慌、個別出現眼球震顫。第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.本品注射后能迅速通過胎盤進入胎兒血流，使胎兒的血藥濃度與母親的相等，對胎兒及母親的作用相似，除非必要，產前2小時內不得使用硫酸鎂。2.為防止大劑量使用硫酸鎂引起鎂中毒，①在重復用藥前如果膝腱反射明顯抑制不能再給藥；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。

3.硫酸鎂主要經腎臟排泄，因此腎功能不全時酌情減量，老年人腎功能減退劑量酌情減少。

4.條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。5.下列藥物與硫酸鎂為配伍禁忌：硫酸多粘菌素、硫酸鏈霉素、葡萄糖酸鈣、鹽酸多巴酚丁胺、鹽酸普魯卡因、四環(huán)素、青霉素注意事項第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓治療1.拉貝洛爾——a、β腎上腺素能受體阻滯劑（I-A）2.硝苯地平3.尼莫地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑4.尼卡地平5.酚妥拉明——α腎上腺素能受體阻滯劑6.甲基多巴——中樞性腎上腺素能神經阻滯劑7.硝酸甘油——作用于氧化亞氮合酶8.硝普鈉——強效血管擴張劑禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)如卡托普利，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)如氯沙坦降壓。第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，副反應：心悸、頭痛，不推薦常規(guī)使用。酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據降壓效果調整。硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿治療孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。僅當患者出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月孕周＜34周的子癇前期患者預計1周內可能分娩的均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內注射地塞米松10mg1次。促進肺成熟第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷分析患者37歲，女性，已婚，漢族，主因“停經38+2周，發(fā)現血壓高1月”入院，病歷特點：孕期無藥物及不良環(huán)境接觸史，停經4月余自感胎動至今，孕7月產前檢查發(fā)現大量腹水，未進一步診治。1月前產檢發(fā)現血壓升高，最高150mmHg，尿蛋白陰性。幾天前于當地醫(yī)院產檢發(fā)現血小板33*109/L，同時伴有嚴重低蛋白血癥，因血小板進行性減少，入院進一步診治。第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月本次入院情況：血