分娩鎮痛神經并發癥與防治第1頁，課件共51頁，創作于2023年2月神經并發癥神經并發癥----麻醉醫生心中永遠的痛第2頁，課件共51頁，創作于2023年2月椎管內麻醉被廣泛應用于產婦神經并發癥發生率低，約為1:13000~1:2500MZakowski.Complicationsassociatedwithregionalanesthesiaintheobstetricpatient.SeminPerinatol.2002;26:154-168.ZakowskiM.Postoperativeneurologiccomplicationassociatedwithregionalanesthesiaintheparturient.ObstetricAnesthesia,2nd.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,1999:723-748BromagePR.Neurologiccomplicationsofregionalanesthesiainobstetrics.AnesthesiaforObstetrics,4thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2002:409-428分娩與鎮痛---神經并發癥發生率第3頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩與鎮痛---神經并發癥發生率Brull綜述過去10年間32項產科麻醉神經并發癥神經根病變或周圍神經病變發生率

脊髓麻醉＞硬膜外麻醉永久神經損傷發生率很低（小于0.04%）RBrull,etal.Neurologicalcomplicationsafterregionalanesthesia:contemporaryestimatesofrisk.AnesthAnalg.2007;104:965-974.第4頁，課件共51頁，創作于2023年2月神經損傷發生率椎管內麻醉被廣泛應用于產婦，并發癥發生率低，約為1:13000~1:2500。第5頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩與鎮痛---神經并發癥發生率WongCA,etal.Incidenceofpostpartumlumbosacralspineandlowerextremitynerveinjuries.ObstetGynecol2003;101:279–88Wong等研究6057例分娩活嬰的產婦6048例產婦接受隨訪56例明確出現了新發的下肢周圍神經損傷發生率為0.92%第6頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別鑒別是關鍵鑒別是關鍵第7頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—查體鑒別神經并發癥第8頁，課件共51頁，創作于2023年2月神經纖的分類有髓鞘，無髓鞘交感，溫，痛，觸，壓，本體第9頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—中樞性病理反射，又稱錐體束征---錐體束損害時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而出現踝和拇趾背伸的現象第10頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—中樞性深反射（膝反射、踝反射）下運動神經元癱瘓（減弱或消失）上運動神經元損害（增強）第11頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—神經根直腿抬高或加強試驗----神經根牽拉痛，常見于腰間盤突出癥----神經根機械損傷后也可出現第12頁，課件共51頁，創作于2023年2月第13頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—神經根神經根水平的鑒別脊神經后支支配下背部的棘突旁肌肉和皮膚及臀上，中神經支配區域下背部棘突旁肌肉和感覺功能完善表明損傷位于神經根的更遠端第14頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—外周Tinel’s征----機械力外周神經損害的部位或其遠側，叩擊后出現其支配皮區的放電樣麻痛感或蟻走感第15頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛神經并發癥的鑒別—外周下肢的感覺神經大多交疊分布不易定位運動缺損在定位損傷部位時更為有用第16頁，課件共51頁，創作于2023年2月臨床思維過程----感覺與運動神經神經根可能機制臨床表現股外側皮神經L2、L3過度截石位推擠時間長大腿前外側感覺↓股神經L2-L4胎頭、牽引器股四頭肌力↓腓總神經L4-S2腳蹬或穿扶手足下垂腰骶干L4-S1產鉗足下垂、內收肌力↓股四頭肌力↓閉孔神經L2-L4胎頭大腿內收肌力↓第17頁，課件共51頁，創作于2023年2月臨床思維過程----感覺與運動神經神經根可能機制臨床表現腰骶干L4-S1產鉗胎頭足下垂、伴有內收肌力↓股四頭肌力↓第18頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩常見神經病變—坐骨神經干經坐骨大孔（梨狀肌）穿出骨盆（L4-S3）大收肌和股二頭肌，大腿后側感覺外展大腿內旋時會誘發疼痛妊娠期間長期坐位以及體重過度增加導致梨狀肌激惹和痙攣第19頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩常見病變（排除）—恥骨聯合分離圍產期均可能出現骨盆擠壓試驗陽性骨盆分離試驗陽性表現：恥骨聯合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿無力第20頁，課件共51頁，創作于2023年2月麻醉相關神經損傷運動感覺的缺失（單側雙側均可見）短暫性神經綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征第21頁，課件共51頁，創作于2023年2月脊髓圓錐綜合征----脊髓圓錐的終止脊髓圓錐損傷和/或椎管內腰神經根損傷后的表現（S3-S5和Co脊髓節段）外傷性的圓錐綜合征常伴有馬尾損傷的癥狀BroadbentCR,etal.Abilityofanaesthetiststoidentifyamarkedlumbarinterspace.Anaesthesia2000;55:1122-1126第22頁，課件共51頁，創作于2023年2月單純脊髓圓錐綜合征表現1、直腸失禁，肛門等反射消失。2、弛緩性膀胱伴尿失禁或尿潴留。3、鞍區（S3～S5脊髓節段）感覺消失。4、性功能障礙（陽痿或射精不能）。5、肛門與會陰部有鞍狀感覺障礙。6、兩下肢多無明顯的運動功能障礙。第23頁，課件共51頁，創作于2023年2月脊髓圓錐綜合征鑒別脊髓圓錐綜合征表現伴有下肢弛緩性癱瘓和肌腱反射消失時，有三種可能：圓錐綜合征合并其周圍神經根損傷馬尾綜合征圓錐合并馬尾損傷第24頁，課件共51頁，創作于2023年2月輔助檢查---肌電圖（EMG）檢查時機：分娩一周內異常可能產前就有神經損傷有助于神經損傷的定位，軸突缺失的程度預后：誘發電位與EMG檢查結合可以描述損傷程度，據此判斷預后第25頁，課件共51頁，創作于2023年2月輔助檢查---MRI或CT椎管內感染椎管內血腫脊髓病變第26頁，課件共51頁，創作于2023年2月外周神經損傷范圍局限損傷相對輕恢復時間短大部分自限性肌力/感覺恢復狀況分娩相關神經損傷中樞性神經損傷范圍廣損傷相對重恢復時間長需要藥物治療運動/感覺恢復順序麻醉相關神經損傷分娩鎮痛神經并發癥的鑒別第27頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩與鎮痛麻醉相關性神經損傷病因與機制第28頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛相關并發癥---神經損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學損害5.藥物損害6.壓力損害穿刺點過高、針尖偏離中線硬膜外針刺穿脊髓或刺傷脊神經，可致脊神經斷裂、脊髓內或椎管內血腫硬膜外血管破裂導致血腫注射氣體過多導致氣腫壓迫，均有明確可查的證據第29頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛相關并發癥---神經損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學損害5.藥物損害6.壓力損害糖尿病合并外周神經損害、遺傳性或妊娠期神經肌肉疾病腰椎管狹窄、椎間盤突出和黃韌帶肥厚，長時間截石位或臀下墊高壓迫或牽拉脊神經局麻藥損害從機械損傷處開始，繼而發生彌漫性神經炎和變態反應。第30頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛相關并發癥---神經損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學損害5.藥物損害6.壓力損害脊髓動脈在(胸4及腰1)交界處可發生缺血性病變。血管解剖變異，硬膜外血管破裂出血、注藥壓力增高前動脈的最遠端是腰骶段，血供減少可導致脊髓缺血缺氧。誘因包括妊高癥等動脈痙攣、術中短暫血壓下降和長時間低血壓、麻藥中加腎上腺素濃度過高第31頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛相關并發癥---神經損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學損害5.藥物損害6.壓力損害鞘內注射時，消毒液、滅菌消毒劑被穿刺針帶入及含防腐劑的麻醉藥誤用錯誤藥物，包括酒精、氯化鉀、氨茶堿等第32頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛相關并發癥---神經損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學損害5.藥物損害6.壓力損害椎管內藥物（局麻藥，嗎啡，氟哌定、曲馬多等）含有的防腐劑也可能導致或加劇局麻藥的神經損害。持續長時間（一般2天以上）輸注給藥等于將某一個區域內的幾支神經長時間泡在藥物中，其損害可能大于單次用藥。臨床表現為短暫神經刺激癥狀、馬尾綜合癥、延遲性腰骶神經功能障礙，甚至橫斷性脊髓損害。第33頁，課件共51頁，創作于2023年2月分娩鎮痛相關并發癥---神經損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學損害5.藥物損害6.壓力損害硬膜外導管的非正常放置硬膜外腔局部壓力的增加藥物擴散障礙影響硬膜外麻醉質量神經損傷第34頁，課件共51頁，創作于2023年2月正常放置硬膜外導管造影HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-700.4ml4ml10ml第35頁，課件共51頁，創作于2023年2月導管異常放置圖片后造影HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-70第36頁，課件共51頁，創作于2023年2月異常放置圖片HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-70圈內為理想的硬膜外導管位置異常放置點第37頁，課件共51頁，創作于2023年2月神經并發癥-2第38頁，課件共51頁，創作于2023年2月2014年2月20號，產婦因胎盤功能低下于CSEA下行“子宮下段剖宮產術”術后留置硬膜外導管行術后鎮痛。神經并發癥--導管椎間孔放置箭頭所指為硬膜外導管第39頁，課件共51頁，創作于2023年2月出現右下肢乏力及感覺減退10ml生理鹽水+4mlCT造影劑硬膜外導管造影第40頁，課件共51頁，創作于2023年2月硬膜外壓力測量系統硬膜外導管壓力傳感器連接測壓模塊輸液袋硬膜外穿刺針第41頁，課件共51頁，創作于2023年2月第42頁，課件共51頁，創作于2023年2月80位于L3/4行CSEA產婦隨機分為兩組：A組硬膜外置管3cmB組硬膜外置管5cm術后靜息疼痛，運動疼痛，宮縮疼痛。術后疼痛與導管置入深度以及硬膜外壓力波形相關性無統計學意義。但產婦靜息疼痛與仰臥位壓力值存在相關性（P<0.05）我們的探索-1第43頁，課件共51頁，創作于2023年2月160位行剖宮產婦隨機分為兩組，A組于L3/4間隙行硬膜外置管B組于L1/2間隙行硬膜外置管記錄產婦仰臥位硬膜外腔壓力。記錄產婦術后靜息疼痛，運動疼痛，宮縮疼痛。我們的探索-2第44頁，課件共51頁，創作于2023年2月與L3/4相比，L1/2椎間隙置管產婦壓力普遍較低（27.3±15.3VS19.2±7.8）（P<0.05）L1/2近胸腔，生理負壓低，容易擴散仰臥位L3為最高，L3/4置管后藥液向骶尾擴散有限我們的探索-2第45頁，課件共51頁，創作于2023年2月與L3/4相比，L1/2椎間隙置管產婦壓力普遍較低（27.3±15.3VS19.2±7.8）（P<0.05）L1/2近胸腔，生理負壓低，容易擴散仰臥位L3為最高，L3/4置管后藥液向骶尾擴散有限我們的探索-2第46頁，課件共51頁，創作于2023年2月與L3/4相比，L1/2置管產婦術后靜息痛，運動疼痛，宮縮疼痛均減輕（P<0.05）壓力因素椎間節段因素鎮痛平面我們的探索-2第47頁，課件共51頁，創作于2023年2月

-----特點是無顯著運動受限如使用藥物則停止鎮痛泵輸注藥物，保留硬膜外導管藥物治療硬膜外單次推注右旋托咪啶20mcg+生理鹽水10-15ml，降低椎管內局部藥物濃度0.5%利多卡因+得寶