腸外營養在PIVAS的配置一、PIVAS的成立腫瘤藥準備區的空氣檢測---對芝加哥地區三個藥物準備區進行空氣抽樣調查“檢測結果顯示，經過320小時的監控，檢測出空氣當中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，環磷酰胺(370ng/m3)80小時”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601非潔凈環境微生物污染熱原污染微粒污染

藥物危害操作人員傳統輸液配液模式存在問題在非潔凈環境下沖配藥物易被污染不合理用藥現象較普遍危害藥物對環境、配藥人員的傷害臨床藥學發展和作用被忽視藥品損失危害性

法律依據

2002年1月，《醫療機構藥事管理暫行規定》

第二十八條醫療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應。

2010年4月，《靜脈用藥調配質量管理規范》2011年1月30日，《醫療機構藥事管理規定》。第二十九條腸外營養液、危害藥品靜脈用藥應當實行集中調配供應。第三十條醫療機構根據臨床需要建立靜脈用藥調配中心（室），實行集中調配供應。靜脈用藥調配中心（室）應當符合靜脈用藥集中調配質量管理規范，由所在地設區的市級以上衛生行政部門組織技術審核、驗收，合格后方可集中調配靜脈用藥。

靜脈用藥調配中心

英文名稱

PharmacyIntravenousAdmixtureServices簡稱

PIVAS

世界上第一個PIVAS：1969年，美國俄亥俄州立大學醫院

1999年上海靜安區人民醫院建立中國第一個PIVAS

二、PIVAS的布局和設備PIVAS基本功能區及凈化級別功能區

主要功能

凈化級別

一次更衣間換鞋（戴鞋套）、一次更衣（脫白大褂）、洗手、清洗凈化服、存放凈化區內清潔消毒用具10萬級二次更衣間手消毒、換防護服、戴口罩、帽子、手套1萬級調配操作間擺放生物安全柜和垂直流工作臺；混合調配藥物1萬級（操作臺100級）審方打印區

審核靜脈輸液處方，確認其正確性、合理性與完整性；打印輸液標簽

無，控制區

擺藥準備區

擺放、補充拆除外包裝的藥品（抗腫瘤藥品例外）；根據輸液標簽準備需要調配的藥品無，控制區

成品輸液核對、包裝區

檢查核對成品輸液應無沉淀、變色、異物、滲漏等現象；按輸液標簽內容確定藥名、規格、用量、非整瓶（支）的用量等無誤；確認簽名齊全

無，控制區

成品輸液發放區

發放成品輸液

無，控制區

二級庫房

儲存藥品、醫用耗材和物料無

去外包裝區

拆除藥品的外包裝

無

其他輔助工作區

辦公室、會議室、會客區、生活區、普通更衣室、普通潔具間、機房、冷藏間、推車間等無

凈化環境與細菌檢測相關技術參數

功能區域

檢測項目

一更

二更成品輸液室調配室調配成品輸液操作臺環境潔凈級別

100000級

10000級

100級塵埃粒子/m3≥0.5μm≥5μm≥0.5μm≥5μm≥0.5μm≥5μm≤3500000≤20000≤350000≤20003,5000細菌測試沉降菌浮游菌沉降菌浮游菌沉降菌浮游菌≤10/皿≤500≤3/皿≤100≤1/皿≤5換氣次數≥15次/小時≥25次/小時靜壓差≥10Pa≥15Pa

20~25P（萬級營養間）≥10Pa（萬級抗生素間）溫

度18℃~26℃相對濕度45％－65％，（推薦至少達到70％以下）噪

音≤60dB（推薦45dB以下）工作區域亮度≥300Lx（推薦400Lx~500Lx）抗生素間排風量根據抗生素間的設計規模確定配置腸外營養液設備超凈工作臺（水平/垂直層流臺）潔凈等級100級

0.5um以上微粒小于3500個/m35um以上微粒0個配置不會對人體產生傷害的藥物正壓潔凈臺區域劃分潔凈臺區域劃分內區：最靠近高效過濾器的區域，距離高效過濾器10~15cm，可用來放置已打開的安瓿和其他一些以開包裝的無菌物體；工作區：工作臺的中央部位，所有的配置應在此區域完成；外區：從操作臺外邊到15~20cm距離的區域，可用來放置未拆除外包裝的注射器等清潔與消毒

1）每天在操作開始前，提前啟動水平層流臺循環風機和紫外線燈，30分鐘后關閉紫外燈，再用75%乙醇擦拭層流潔凈臺頂部、兩側及臺面，順序為從上到下，從里向外進行消毒；然后打開照明燈后方可進行調配；

2）在調配過程中，每完成一份成品輸液調配后，應當清理操作臺上廢棄物，并用常水清潔，必要時再用75%的乙醇消毒臺面；

3）每天調配結束后，應當徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇擦拭消毒清潔與消毒注意事項

1）物品放入工作臺前，應用75%酒精擦拭其整個外表面，以避免帶入微粒及微生物污染；

2）盡量避免在工作臺面上擺放過多的物品，大件物品之間的擺放距離應為15cm；小件物品之間的擺放距離應為5cm左右；

3）避免物體放置過于靠近水平層流操作臺邊緣，所有的操作應在工作區內進行，不要把手腕或胳膊放置在臺面上，隨時保持“開放窗口”操作模式；注意事項開放窗口工作臺面上的無菌物品或配置操作時的關鍵部位需享受到最潔凈的氣流，也就是該無菌物品或關鍵部位與高效過濾器之間應無任何物體阻礙，也就是“開放窗口”的概念。開放窗口閉合窗口注意事項

4）避免任何液體物質濺入高效過濾器；

5）避免在潔凈間內劇烈的動作，避免大聲喧嘩，應當嚴格遵守無菌操作規則；

6）安瓿用砂輪切割和西林瓶的注射孔蓋子打開后，應當用75%乙醇仔細擦拭消毒，去除微粒，打開安瓿的方向應當遠離高效過濾器；

注意事項注意事項

7）每周應當做一次動態浮游菌監測，方法：將培養皿打開，放置在操作臺上半小時，封蓋后進行細菌培養，菌落計數；

8）每年應對水平層流潔凈臺進行各項參數的檢測。注意事項添加照片

SW-CJ-2FD垂直單向流型氣流類型：垂直單向流型設備分類：Ⅰ類B型潔凈等級：100級工作原理：室內空氣經預過濾器過濾，由離心風機將其壓入靜壓箱，再經高效過濾器過濾后從出風面吹出形成潔凈氣流。潔凈氣流以均勻的斷面風速流經工作區，從而形成高潔凈的工作環境。經過頂部高效過濾器過濾，可除去99.99%直徑0.3mm以上的微粒，使操作臺空間形成局部100級的潔凈環境，并確保空氣的流向及流速。三、PN的操作流程全營養混合液

（TotalNutrientsAdministration,TNA）全營養混合液：把各種營養液在體外預先混合在三升塑料袋內，再同時輸入。全合一的優點：各營養素同時進入體內，各司其職，最接近生理條件，避免了單一營養液輸入的一些副作用,使合成代謝處于最佳狀態。代謝性并發癥減少護理工作量減輕

微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養配方糖TPN

每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)

氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質（腸外營養成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol

鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug

鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg《臨床腸內及腸外營養操作指南》,中華外科學會臨床營養支持學組，2007外科病人能量和蛋白質需要量病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質g/(kg.d)NPC:N正常至中度營養不良20~250.6~1.0150:1中度應激25~301.0~1.5120:1高代謝應激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1《臨床腸內及腸外營養操作指南》,中華外科學會臨床營養支持學組，2007

表7-1電解質生理需要量

電解質標準TPN中含量常用制劑常用制劑的量（mmol）（ml）鈉80~10010%NaCL45~60

鉀40~6010%KCL30~45

鎂8~1225%MgSO48~12

磷10甘油磷酸鈉制劑10

鈣2.5~510%葡萄糖酸鈣10~12

《臨床技術操作規范（2007年版）》，腸外腸內營養學分冊，中華醫學會引自：SobotkaL.臨床營養基礎.上海：復旦大學出版社，2007營養液配方的審核要點營養支持的底物應由糖、脂肪、氨基酸混合組成處方液體總量≥1500ml采用雙能源系統供能，30~50%的非蛋白質熱量由脂肪供給熱氮比150~200kcal：1g，高應激狀況可達到100：1，氨基酸終濃度>2.5%每天補葡萄糖150~200g，混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3~23%電解質濃度：10%KCL含量不得超過0.3%單價離子電解質總濃度不高于130~150mmol∕L二價離子電解質總濃度不高于5~8mmol∕L鈣磷乘積＜72（Ca2+

mmol∕L×Pmmol∕L＜72）在不知藥物是否相容的情況下，不應將藥物加入混合液中PIVAS可選腸外營養藥10%或20%脂肪乳注射液（英脫利匹特）(500ml或250ml）20%中/長鏈脂肪乳注射液（力能）(250ml）8.5%復方氨基酸注射液(樂凡命)（250ml）丙氨酰-谷氨酰胺注射液（100ml）50%葡萄糖注射液（20ml）10%葡萄糖注射液（500ml）10%氯化鈉注射液（10ml）10%氯化鉀注射液（10ml）25%硫酸鎂注射液（10ml)10%葡萄糖酸鈣注射液（10ml）暫無：水樂維他（支）、維他利匹特（10ml）安達美（10ml）、格利福斯（10ml）貼簽擺藥與核對

1）擺藥前藥師或護士應當仔細閱讀、核查輸液標簽是否準確、完整；

2）按輸液標簽所列藥品順序擺藥，將放入藥品筐，按病區不同放置于不同的混合調配區內；

3）嚴格執行雙人核對制度，并簽名或蓋簽章；

4）將擺好的藥品擦拭清潔后，通過傳遞窗送入潔凈區操作間，按病區碼放于藥車上。

混合調配（一）調配操作前準備：

１.在調配操作前30分鐘，按操作規程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統，并確認其處于正常工作狀態，操作間室溫控制于18℃～26℃、濕度40％～65%、室內外壓差符合規定，記錄并簽名；

２.按更衣操作規程，進入潔凈區操作間，首先用蘸有75%乙醇的無紡布從上到下、從內到外擦拭層流潔凈臺內部的各個部位。混合調