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文檔簡介

工傷認定申請書申請人基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號碼：聯系電話：工作單位：工作部門：工種：建議受理工傷認定的事故情況事故時間、地點及經過事故時間：事故地點：事故經過：事故受傷的情況和部位受傷時間：受傷部位：受傷的情況：參與事故的人員及其工種參與事故的人員姓名：參與事故的人員工種：工傷申請基本依據根據《中華人民共和國勞動法》第五十二條、《工傷保險條例》第十七條、《安全生產法》第三十三條、第三十五條及相關規定的規定，建議受理申請人的工傷認定申請。申請人及其他證人證言申請人證言：證人證言：相關材料清單申請人身份證、工資卡及身體狀況證明（原件及復印件）；事故出現的現場照片（若有）；事故發生的時間、地點、經過的詳細情況（必須）；與事故有關的部門或人員的證言（必要時）；與事故有關的醫院或診所的病歷、檢查及診斷證明（必要時）；相關保險公司的索賠憑證（若有）。申請人聲明本人所提供的材料是真實、準確、完整的，如有不實，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字：_________________日期：______________________

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