關(guān)于肺與胸膜檢查第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胸部體表標志與分區(qū)胸廓、胸壁檢查肺與胸膜檢查心臟與血管檢查第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)胸部的體表標志與分區(qū)一、骨骼標志二、胸部體表垂直線三、自然陷窩和胸部分區(qū)

為記錄胸部陽性體征、評估臟器大小、位置是否正常的重要標志。第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胸壁檢查

胸壁靜脈：正常—不顯露。

異常—明顯顯露或曲張，見于上腔靜脈或下腔靜脈阻塞。胸壁皮下氣腫：視診患處飽滿，觸診有握雪感。見于肺、氣管、胸膜損傷，氣體溢出于皮下。胸壁壓痛：局部壓痛—胸壁炎癥、損傷、肋軟骨炎、肋骨骨折等。

胸骨壓痛—骨髓異常增生（白血病）第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胸廓檢查正常：雙側(cè)對稱，呈扁圓形，前后徑:橫徑=1:1.5。異常：

桶狀胸—前后徑增大，前后:橫=1:1，胸廓飽滿，肋間隙增寬。見于阻塞性肺氣腫。

扁平胸—前后徑縮小，前后徑〈橫徑1/2，見于無力型、慢性消耗性疾病。佝僂病胸—雞胸：前后徑〉橫徑漏斗胸：胸骨下段凹陷（肋膈溝、肋骨串珠）

第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胸廓檢查一側(cè)或局限性胸廓變形

(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起

B.胸壁腫瘤C.肋軟骨炎（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。脊柱畸形引起胸廓變形：胸椎結(jié)核，強直第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)肺和胸膜檢查檢查前準備：

1.患者取平臥位或坐位；依據(jù)檢查部位與目的不同，改變體位；2.充分暴露胸部；

3.按視、觸、叩、聽順序檢查。第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（正常）正常：形式—男性和兒童腹式呼吸為主，女性胸式呼吸為主；

頻率—成人：16~20次/分R:P（HR）=1:4新生兒：44次/分節(jié)律—規(guī)整

深淺—適中第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）方式異常：1.腹式運動胸式運動：—腹部疾病：腹膜炎、大量腹水—妊娠晚期2.胸式運動腹式運動：—胸部疾病：肺炎、肺氣腫、肋骨骨折等。3.反常呼吸：吸氣期胸壁內(nèi)陷，呼氣期胸壁外突，見于肋骨骨折、胸骨骨折等。

第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）吸氣性呼吸困難：上呼吸道部分阻塞，吸氣時間延長，稱～。因～引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙內(nèi)陷，稱為三凹征。常見于氣管阻塞、氣管異物。呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，氣流呼出不暢，呼氣時間延長，稱～。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）呼吸頻率異常：1.呼吸過速：R>24次/分

生理性：緊張、運動；

病理性：發(fā)熱、貧血、疼痛、甲亢、心衰、肺炎等。（體溫升高10C，呼吸增加4次/分）2.呼吸過緩：R<12次/分

生理性：熟睡狀態(tài)；

病理性：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增加、瀕死狀態(tài)等。第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）呼吸節(jié)律異常：1.潮式呼吸（tidalbreathing)：又稱Cheyne-stokes（陳-施）呼吸，淺慢深快淺慢暫停，每一周期30s~2min，暫停5~30s。提示呼吸中樞抑制，見于顱腦疾患、急性中毒等。

第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）呼吸節(jié)律異常：2.間停呼吸（Biots）：又稱比奧呼吸（臨終呼吸），規(guī)律呼吸暫停規(guī)律呼吸，提示呼吸中樞嚴重抑制，病情危重，患者預后不良。

第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）呼吸節(jié)律異常：3.嘆氣樣呼吸：正常呼吸中間插一次深大呼吸，伴有嘆息聲，多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等。第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、視診—呼吸運動（異常）呼吸深度異常：1.呼吸淺快：胸腔積液、氣胸、肺炎、肺梗死、腸脹氣、大量腹水、肥胖等。2.呼吸淺緩：呼吸肌麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量。3.呼吸深快：運動、情緒激動、癔癥，代酸早期。4.呼吸深慢：嚴重代酸（Kussmaul呼吸），見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、觸診—呼吸運動一、呼吸運動——胸廓擴張度：前胸廓擴張度測定法:后胸廓擴張度測定法：將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指在后正中線相遇，囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的運動度是否一致。一側(cè)胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、觸診—觸覺語顫觸覺語顫（vocalfremitus)方法：檢查者將左右手掌或尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢者用同等的強度重復“yi”長音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位震顫的異同，注意有無增強或減弱。觸覺語顫的存在取決于氣道的通暢；觸覺語顫的強弱取決于肺組織的傳音性。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、觸診—觸覺語顫★觸覺語顫減弱或消失見于:

肺泡內(nèi)含氣量過多－肺氣腫；

支氣管阻塞－阻塞性肺不張；

傳音距離增大—大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。觸覺語顫增強見于：

肺泡實變－大葉肺炎實變期；

接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔－結(jié)核空洞、肺膿腫。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、觸診—胸膜摩擦感胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus)急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉積于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植冢粑鼤r臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，故稱～。常于胸廓的前側(cè)下部觸及。胸膜摩擦感與心包摩擦感的簡單鑒別方法為：胸膜摩擦感于屏氣時消失。意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—方法一.叩診方法

間接叩診:(1)右手叩左手中指第二指節(jié)

(2)叩診時應(yīng)以腕，掌關(guān)節(jié)的活動為主

(3)叩擊動作要靈活，迅速，富有彈性

(4)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次

直接叩診:中指掌側(cè)或手指并攏指尖直接進行。第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—方法二.叩診注意事項

1.病人的體位:坐位或仰臥位2.對醫(yī)生的要求(1)檢查順序

(2)左右對比檢查

叩診前部板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，叩背部肩胛區(qū)時板指與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位時，板指平貼在肋間隙并與肋骨平行。第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—正常叩診音分布正常胸部叩診音：1.清音2.鼓音3.濁音4.實音前面第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—異常叩診音胸部異常叩診音：正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。過清音—肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作鼓音—氣胸、空洞型肺結(jié)核濁音或?qū)嵰簟窝住⒎谓Y(jié)核、肺不張、肺癌、大量胸腔積液第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—肺界叩診肺界的叩診：肺上界：自斜方肌前緣中部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側(cè)點；然后由上述中央部位叩向內(nèi)側(cè)，清音變濁音時，即為肺上界的內(nèi)側(cè)點。兩點之間的距離即為肺尖寬度，正常4~6cm。意義:縮小:見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—肺界叩診肺下界：受檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下分別沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線，自上而下在肋間隙叩診，由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻牟课患礊楦紊辖纾蓾嵋艮D(zhuǎn)變?yōu)閷嵰舻牟课患礊榉蜗陆纭?shù)肋間隙并作記錄。平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間。意義：肺氣腫時雙肺下界下移。肺不張、腹內(nèi)壓升高時肺下界上升。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—肺界叩診肺下界移動度:平靜呼吸時于肩胛線上叩出肺下界位置，囑受檢者作深吸氣后屏住氣，沿該線繼續(xù)向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點。恢復平靜呼吸后，囑受檢者深呼氣后屏氣，然后再由上向下叩診，直至清音變濁音，即為肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離即為肺下界移動距離。正常6~8cm。

第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、叩診—肺界叩診肺下界移動度:縮小見于肺組織彈性消失－肺氣腫；肺組織萎縮－肺不張；肺組織炎癥和水腫；胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜粘連；膈神經(jīng)麻痹等。第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—方法聽診方法：被檢者坐位或臥位順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診。聽診內(nèi)容：正常呼吸音、病理性呼吸音、附加音、語音共振、胸膜摩擦音。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于發(fā)現(xiàn)呼吸音及附加音的改變。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—正常呼吸音支氣管呼吸音（bronchialbreathsound）：產(chǎn)生機制：氣體在聲門、氣管或主支氣管內(nèi)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。聽診特點：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha哈”的聲音，強而高調(diào)。吸氣相短，呼氣相長。呼氣音較吸氣音強而高調(diào)。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音：產(chǎn)生機制：主支氣管與肺組織重疊部位產(chǎn)生，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。聽診特點：吸氣相和呼氣相大致相同；吸氣=肺泡呼吸音；呼氣=支氣管呼吸音。聽診部位：胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎兩側(cè)及肺尖部位可聽及支氣管肺泡呼吸音。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—正常呼吸音肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）：產(chǎn)生機制：空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出致肺泡弛張交替，產(chǎn)生震動而形成。聽診特點：嘆息樣或柔和吹風樣“fu-fu夫”聲，音調(diào)較低，吸氣期強、長，呼氣弱、短。呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織的彈性的大小及胸壁的厚度有關(guān)。聽診部位：除支氣管、支氣管肺泡呼吸音以外廣泛的區(qū)域。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—異常呼吸音異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性質(zhì)異常！肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限；呼吸肌疾病；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾病（大量腹水）等。肺泡呼吸音增強：需氧量增加致呼吸深長增快；缺氧興奮呼吸中樞；酸中毒刺激呼吸中樞。呼吸音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，見于哮喘、肺氣腫等。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—異常呼吸音斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音（cogwheelbreathsound)，常見于肺結(jié)核和肺炎。粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不通暢所造成的粗糙呼吸音，見于支氣管炎或肺部炎癥的早期。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—異常呼吸音異常支氣管呼吸音：支氣管呼吸音部位異常！

如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由以下因素引起：肺組織實變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—異常呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音：支氣管肺泡呼吸音部位異常！

在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。機理為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。意義：常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音概念：啰音（rale)是呼吸音以外的附加音（adventitioussound）。正常情況下不存在，非呼吸音的改變，按性質(zhì)的不同可分為：濕啰音（moistrale）干啰音（rhonchi）第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音濕啰音：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄液體（滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等），形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubblesound第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音濕啰音聽診特點：

斷續(xù)而短暫，可連續(xù)出現(xiàn)多個；

于吸氣時或吸氣終末明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期；

部位較固定，性質(zhì)不易變；

中小水泡音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多少分粗、中、細濕啰音和捻發(fā)音。粗濕啰音：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。（痰鳴音）中濕啰音：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎、支氣管肺炎等。第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音細濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。（彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細濕啰音音調(diào)高，似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音，謂之Velcro啰音）第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音濕啰音的分類：按啰音的音響強度分為響亮性和非響亮性。

響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導介質(zhì)，如實變或空洞內(nèi)共鳴。見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。非響亮性濕啰音：由于病變周圍有較多的正常組織，傳導過程中聲波逐漸減弱，聽診時感覺遙遠。第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—捻發(fā)音捻發(fā)音：細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細小爆裂音。

為一種極細而均勻一致的濕啰音。

多在吸氣終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時發(fā)出的聲音。

見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音干啰音：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音干啰音的特點：

干啰音音調(diào)較高，音頻約300~500Hz；

持續(xù)時間較長；吸氣及呼氣時均可聽及，以呼氣時為明顯；

干啰音的強度和性質(zhì)、部位易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。

發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可聞及——喘鳴。第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、聽診—啰音干啰音按音調(diào)的高低可分為高調(diào)和低調(diào)兩種。高調(diào)干啰音：又稱哨笛音。音調(diào)高，頻率可達