繼發性高血壓治療臨床路徑一、繼發性高血壓治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為繼發性高血壓（二）診斷依據。根據《2005年中國高血壓防治指南》通過臨床病史，體格檢查和常規實驗室檢查可對繼發性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示有繼發性高血壓可能：（1）嚴重或頑固性高血壓（2）年輕時發病（3）原來控制良好的高血壓突然惡化（4）突然發病,發作性高血壓。（5）合并周圍血管病的高血壓，對這種病人須進行以下特異性診斷程序4.繼發性高血壓診斷及鑒別診斷思路：（1）腎實質性高血壓：腎實質性高血壓是最常見的繼發性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎腫瘤、腎結核腎積水等。）應對所有高血壓病人初診時進行尿常規檢查以篩查除外腎實質性高血壓。體檢時雙側上腹部如觸及塊狀物，應疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。鑒別診斷困難者可行特殊檢查項目如靜脈腎盂造影、腎活檢等有助于鑒別診斷。（2）腎血管疾病：包括大動脈炎、腎動脈肌纖維結構不良、腎動脈粥樣硬化。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側傳導的血管雜音，實驗室檢查有可能發現高腎素、低血鉀。腎功能進行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現。腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創篩查手段。腎動脈增強螺旋CT，磁共振血管造影，數字減影，有助于診斷。腎動脈造影可確診。（3）嗜鉻細胞瘤：最常見的臨床癥狀表現為陣發性、持續性或在持續性高血壓的基礎上陣發性加重。嗜鉻細胞瘤高血壓發作時最常見的伴發癥狀為頭痛、心悸、多汗三聯癥。24小時尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均明顯升高。嗜鉻細胞瘤患者注入酚妥拉明2分鐘后血壓下降>35/25mmHg，且持續5分鐘以上為酚妥拉明試驗陽性。影像學檢查可確定腫瘤的數目和位置。（4）原發性醛固酮增多癥：臨床表現為高血壓、低血鉀，高血漿醛固酮(ALd)、低血漿腎素活性(PRA)為特征。應做以下檢查確定診斷：基礎及激發狀態下分別測定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/小時)比值：激發試驗后ARR比值大于50為篩查原醛的依據，若ARR比值大于400可基本確診；CT及MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。（5）庫欣綜合征：患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖。血漿皮質醇節律消失，腎上腺影象學檢查可發現有腎上腺增大或瘤樣改變。（6）主動脈縮窄：可表現高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無，CTA或MRI可顯示狹窄的主動脈部分，主動脈數字顯影可顯示狹窄的位置、形態及周圍其他血管之間的關系。目前能同時測量動脈硬化程度指標（PWV）和管腔狹窄程度指標（ABPI）的儀器，對篩查大動脈疾患有重要臨床意義。（三）治療方案的選擇及依據。根據病因確定治療方案。1.治療原發病。2.腎實質性高血壓轉腎內科治療。3.腎動脈狹窄：根據病情及腎動脈嚴重狹窄程度、部位可酌情行腎動脈支架植入術。4.嗜鉻細胞瘤：大多數嗜鉻細胞瘤為良性，手術切除可根治；惡性嗜鉻細胞瘤治療比較困難，對放療化療一般不敏感，也可酪氨酸羥化酶抑制劑抑制兒茶酚胺的生物合成。5.原發性醛固酮增多癥：大多數原發性醛固酮增多癥可治愈，但在治療前必須確定其類型。手術切除為腺瘤及腺癌最好的方法。6.主動脈縮窄：根據病情確定行介入或外科手術治療（四）標準住院日為14-20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合繼發性高血壓。2.除外原發性高血壓。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）診斷流程1.必需的檢查項目：0-3天（1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.特殊檢查：4-14天（1）腎動脈超聲（2）腎上腺CT（3）腎血管CT（4）24小時尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均；血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮測定；（5）主動脈CT（6）腎動脈造影（七）變異及原因分析。1.病情危重。2.出現嚴重并發癥。二、繼發性高血壓治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為繼發性高血壓患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日10-14天發病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分時間第一天第二天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導聯心電圖并對其作出評價生命體征監測，完善檢查繼發性高血壓初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情上級醫師查房確定診療方案高血壓“常規治療”評價全身及心臟情況重點醫囑長期醫囑：心內科護理常規二級護理低鹽低脂（根據基礎病調整）無創血壓監測服降壓藥物臨時醫囑：描記18導聯心電圖血氣、血常規、心肌損傷標志物、電解質、肝腎功能、血糖長期醫囑：心內科護理常規二級護理低鹽低脂（根據基礎病調整）無創血壓監測服降壓藥物臨時醫囑：腎動脈超聲腎上腺超聲動態血壓胸片心臟超聲主要護理工作入院宣教靜脈取血高血壓護理常規監測血壓病情變異記錄□無□有，原因:□無□有，原因:1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要診療活動上級醫師查房制訂下一步診療方案完成病歷書寫完成上級醫師查房記錄進一步完善檢查管床醫師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷對各系統功能做出評價密切觀察生命體征上級醫師查房完成上級醫師查房記錄根據病情調整診療方案復查有關檢查管床醫師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷上級醫師查房完成三根據病情調整診療方案完成有關會診復查電解質管床醫師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷重點醫囑長期醫囑：心內科常規護理二級護理低鹽低脂（根據基礎病調整）無創血壓監測服降壓藥物臨時醫囑：腎上腺CT或腎血管CT長期醫囑：心內科常規護理二級護理低鹽低脂（根據基礎病調整）無創血壓監測服降壓藥物臨時醫囑：臥立位腎素血管緊張素醛固酮24小時尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均；血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮測定；必要時行腎動脈造影長期醫囑：心內科常規護理二級護理低鹽低脂（根據基礎病調整）無創血壓監測服降壓藥物臨時醫囑：相關科室會診用藥同前，根據情況調整主要護理工作常規護理靜脈取血常規護理靜脈取血常規護理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名醫師簽名

時間出院前一天出院日主要診療工作通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項，預約復診日期完成病歷書寫管床醫師每天2次查房化驗單歸檔打印已完成病歷分析相關會診科室意見出院前一天通知患者和家屬通知住院處轉相關科室治療向患者交待出院后注意事項，預約復診日期完成病歷書寫將出院記錄副本交給患者如果患