PAGEPAGE1二甲醫院復審考核細則目錄第一篇：二甲醫院復審考核細則目錄目錄第一章醫院功能任務1一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求1（院辦室牽頭，醫教科、護理部參與）二、科學規范的內部管理機制4（院辦室牽頭，醫教科、藥劑科、總務科參與）三、承擔政府指令性任務7（院辦室牽頭，醫教科、院感辦、市場部參與）四、應急管理9（醫教科牽頭，總務科、藥劑科、設備科參與）五、臨床醫學教育及科研12（醫教科牽頭，護理部、臨床各科室、醫技科室參與）六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源14(醫教科牽頭，院辦室參與)第二章醫院服務17一、預約診療服務17(市場部牽頭，醫教科、護理部、門診部、客戶服務中心、信息科參與)二、門診流程管理19(門診部牽頭，醫教科參與)三、急診綠色通道管理21(醫教科牽頭，急診科、各醫技科室、藥劑科、設備科、總務科、信息科參與)四、住院、轉診、轉科服務流程管理27(醫教科牽頭，各臨床科室、護理部參與)五、基本醫療保障服務管理29(醫保辦牽頭，信息科參與)六、保障患者合法權益30(醫教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)七、投訴管理32(客戶服務中心牽頭，醫教科參與)八、就診環境管理34(市場部牽頭,門診部、總務科、院辦室參與)第三章患者安全36一、確立查對制度，識別患者身份36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟38(急診科、各臨床科室牽頭，醫教科、護理部參與)三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤40(各手術科室及手術室牽頭,醫教科、護理部參與)四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求42(院感辦牽頭,護理部、醫教科參與)五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全431(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)六、臨床“危急值”報告制度45(各醫技科室牽頭，醫教科、信息科參與)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生46(護理部牽頭，各臨床科室參與)八、防范與減少患者壓瘡發生47(護理部牽頭，各臨床科室參與)九、妥善處理醫療安全（不良）事件48(醫教科、護理部、客戶服務中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)十、患者參與醫療安全50(門診部、各臨床科室牽頭，醫教科參與)第四章醫療質量安全管理與持續改進51一、醫療質量管理組織51(醫教科牽頭，門診部、護理部、各臨床科室參與)二、醫療質量管理與持續改進54(醫教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)三、醫療技術管理58(醫教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進61(醫教科牽頭，醫保辦、各臨床科室、醫技科室、藥劑科、信息科參與)五、住院診療管理與持續改進64(各臨床科室牽頭，醫教科、護理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)六、手術治療管理與持續改進71(各相關手術科室牽頭，醫教科參與)七、麻醉管理與持續改進76(麻醉科牽頭，醫教科、血庫參與)八、重癥醫學管理與持續改進82(醫教科牽頭，ICU參與)九、感染性疾病管理與持續改進86(醫教科牽頭，院感辦、感染科參與)十、中醫管理與持續改進90(中醫科牽頭，藥劑科，中藥房參與)十一、康復治療管理與持續改進92(康復科牽頭，醫教科、護理部、設備科、總務科參與)十二、疼痛治療管理與持續改進95(各臨床科室牽頭，醫教科參與)十三、精神科疾病的管理與持續改進97(內二科牽頭，總務科、財務科、醫教科參與)十四、藥事和藥物使用管理與持續改進101(藥劑科牽頭，護理部、醫教科、院感辦、總務科、信息科、藥房、藥庫參與)十五、臨床檢驗管理與持續改進113(檢驗科、細菌室牽頭，醫教科、護理部、院感辦、設備科、信息科參與)十六、病理管理與持續改進122(病理科牽頭，院感辦、設備科、信息科參與)2十七、醫學影像管理與持續改進131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫教科、藥劑科、設備科參與)十八、輸血管理與持續改進135(血庫牽頭，總務科、醫教科、藥劑科、設備科、院感辦、各用血科室參與)十九、醫院感染管理與持續改進143(院感辦牽頭，設備科、總務科、藥劑科、醫教科、信息科參與)二十、血液凈化管理與持續改進150(血透室牽頭，醫教科、護理部、院感辦、設備科、總務科參與)二十一、醫用氧艙管理與持續改進157(設備科牽頭)二十二、其他特殊診療管理與持續改進161(門診部牽頭，門診各科室、護理部、藥劑科、設備科參與)二十三、病歷（案）管理與持續改進165(病案室牽頭，醫教科、護理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章護理管理與質量持續改進171一、確立護理管理組織體系171（護理部牽頭）二、護理人力資源管理174(護理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)三、臨床護理質量管理與改進178（護理部牽頭，各臨床科室參與）四、護理安全管理183（護理部牽頭，各臨床科室參與）五、特殊護理單元質量管理與監測185(護理部牽頭，院感辦、手術室、消毒供應中心、設備科、總務科參與)第六章醫院管理190一、依法執業190(院辦室牽頭，醫教科、總務科、設備科、財務科、病案室、信息科參與)二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制193(院辦室牽頭，各職能科室參與)三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃196(院辦室牽頭，各職能科室參與)四、人力資源管理198(院辦室牽頭，醫教科、護理部、客戶服務中心參與)五、信息與圖書管理20XX信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫教科、財務科參與)六、財務與價格管理20XX財務科牽頭，信息科、藥劑科、設備科參與)七、醫德醫風管理211(紀檢辦牽頭，醫教科、護理部參與)八、后勤保障管理213(總務科牽頭，保衛科參與)九、醫學裝備管理219(設備科牽頭，醫教科、臨床醫技各科室參與)3十、院務公開管理224(院辦室、市場部牽頭)十一、醫院社會評價226(市場部牽頭)第七章日常統計學評價227一、醫院運行基本監測指標228(財務科牽頭，信息科參與)二、住院患者病種監測指標230(病案室牽頭)三、單病種質量指標245（醫教科、護理部牽頭）四、重癥醫學（ICU）質量監測指標252(醫教科牽頭)五、合理用藥監測指標257(藥劑科牽頭，醫教科、信息科參與)六、醫院感染控制質量監測指標261(院感辦牽頭)附件1二級綜合醫院臨床科室基本診療技術標準266附件2二級綜合醫院醫技科室基本技術項目276附件3“住院患者”的體驗與感受調查表279第二篇：二甲中醫醫院復審目錄二級中醫醫院評審標準實施細則資料目錄第一部分中醫藥服務功能第一章發揮中醫藥特色優勢的措施材料目錄1.1依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。①?***中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃?文件，要求體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥人才引進情況；②措施落實材料：20XX、20XX及20XX上半年工作總結。1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按定期評價。1.2.1醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。①醫院中長期發展規劃；②20XX、20XX、20XX、20XX醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥特色優勢具體措施；③20XX、20XX、20XX工作總結1.2.2有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。①20XX、20XX、20XX、20XX年中醫重點專科發展及人才培養措施、資金投入情況；②20XX、20XX、20XX中醫重點專科發展及人才培養、資金投入工作總結。1.2.3醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①?***中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析?，有對策措施（每年一次分析，共3份）；②應對措施實施記錄或總結材料。1.2.4醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。①每醫院中醫藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施；②中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。1.3醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。1.3.1醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。①?醫院績效考核方案（制度）?1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）中醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）②相關人員要知曉以上內容。★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。①科室綜合考核方案（重點中醫特色考核指標）；②科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）；③相關人員要知曉以上內容。1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。①醫院績效工資方案；1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標；2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。1.4積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。①20XX、20XX、20XX每的醫院院長目標責任制、醫院工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；②對口支援單位協議書。1.4.2醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表1.4.3開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。1）20XX年對口支援工作計劃、對口支援工作總結2）20XX年對口支援工作計劃、對口支援工作總結3）20XX年對口支援工作計劃、對口支援工作總結4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）5）捐贈設備、資金相關才料（相片）1.4.4按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓內容、參加人員、人數、相片、簽到表第二章隊伍建設材料目錄2.1.嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。★2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。①20XX全院中醫類別執業醫師人員統計，分析（比例≥60%）②相關人員個人證明材料2.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。①20XX、20XX、20XX各科中醫類別執業醫人員統計分析（≥60%）②20XX、20XX、20XX各年的招聘人員一覽表2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。①20XX中藥專業人員統計分析②相關人員個人證明的材料2.1.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。①護理人員接受中醫知識和技能培訓計劃（方案）1）實施記錄資料、證明材料→（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄2）學時統計；3）達標分析；4）函授證書；5）進修結業證6）個人培訓材料→復印放入技術檔案2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師占執業醫師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。①相應科室建設與管理指南文件②對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業人員檔案2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。①院領導中醫比例、西學中證明材料2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。①院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。①醫務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材料→人事檔案2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒；1）西醫負責人中醫培訓證明材料2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。①建立科主任人事檔案材料：1）專業、執業年限統計分析；2）西醫主任中醫培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配2.2制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。2.2.1制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。另成文→?***中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案?1）實施相關資料：a、引入中醫藥人材統計b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料c、中醫藥人員晉員情況2.2.2醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。①工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）。?總結?：落實完成情況2.2.3醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施記錄（證明材料）2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫師承計劃及實施方案1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1根據?中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容?要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。①?***中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案?→下發→1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內容為主）；2.3.2開展中醫住院醫師規范化培訓。①?***中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案?1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分2）專業技術培訓表2.3.3開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。“三基”培訓計劃、安排1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片2.3.4中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。①各類人員學分統計表：每個（以20XX年為主）②學分證復印件2.3.5根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇6個西醫醫生應考。2.3.6建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫藥專業技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫藥知識、技能考評為主）第三章臨床科室建設材料目錄3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設臵臨床科室，科室命名規范。3.1.1臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫院臨床科室設臵紅頭文件②醫院臨床科室增設或調整紅頭文件★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換；3.1.3醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。實地檢查→①檢查記錄3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。3.2.1門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設臵與設施，不符合的整改、補充3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料3.2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規范）②中醫特色服務項目的收費項目表3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。①各科準備20XX10份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5份，討論中重點體現中醫診療內容3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科室業務學習相關材料）3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局印發的診療方案②各科制定3個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全③每年對方案進行優化，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫優勢病種9個診療方案）3.3.2醫師掌握本專科診療方案。①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談3.3.3診療方案在臨床中得到應用。①各種準備優勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷②醫囑體實施行優勢病種診斷方案3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。①手術科室優勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中醫藥配合手術治療的方案②各手術科室準備10份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術治療的病歷。3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。3.4.1醫院至少3個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料②婦科、內科、骨傷、外1科、外2科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優勢病種臨床路徑實施方案3.4.2醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。①各科至少2個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優勢病種重疊則復印。3.5嚴格執行?中醫病歷書寫基本規范?，中藥處方格式及書寫符合相關規定。各科準備20XX012年病歷體現如下內容3.5.1①四診資料完整3.5.2②首次病程、理法方藥一致3.5.3③病程記錄體現理法方藥一致3.5.4④中醫方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規范?要求3.6.1④首程及病程體現辨證使用中成藥3.5.5中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規范?要求。準備20XX年40張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合?規范?要求3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備40張門診中成藥處方：①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確3.7中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫主治1名、中醫住院醫1名）做中醫基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑3.8按有關要求，合理配臵、應用中醫診療設備。中醫診療設備清單，全院8類、20XX在使用的設備范圍①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊②檢查科室使用情況，是否正常使用？③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法3.9開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1開展中醫醫療技術項目≥40種。①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。②20XX年針灸科、推拿科、康復科、壯醫科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10%3.9.3設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）②針推門診多掛中醫綜合治療區3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。①藥劑科統計院內制劑品種②制劑的注冊文件（外院的制劑）★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。②20XX年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。20XX年飲片片方/門診人次比例達≥50%第四章重點專科建設資料目錄4.1、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。4.1.1、設立地市以上中醫重點專科（專病）≥2個。①?廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科建設項目工作手冊（20XX年第1版）?②廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設責任狀（壯醫專科與廣西壯醫醫院簽訂）③廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設責任狀（婦科-與廣西中醫學院第一附屬醫院簽訂）4.1.2、設立的專科床位數（不含加床）≥20XX①婦科編制床位數文件（***中醫醫院床位編制數文件）②壯醫學科編制床位數文件4.1.3、按照?中醫醫院醫療設備配臵標準?要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。?中醫醫院醫療設備配臵標準?（國中醫藥醫政發?20XX?4號）根據?二級中醫醫院醫療設備配臵標準?合理調配、制定我院各科中醫診療設備表4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人在學術團體任職。婦科中醫類別執業醫師占執業醫師比例壯醫學科中醫類別執業醫師占執業醫師比例③婦科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料④壯醫學科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料⑤確立婦科、壯醫學科學術帶頭人的院部文件4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。婦科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫辨證論治準確率達到100%壯醫學科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫辨證論治準確率達到100%4.1.6、中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。20XX年婦科中醫治療率統計表②20XX年壯醫學科中壯醫治療率統計表③20XX年婦科各個優勢病種中醫治療率統計表④20XX年壯醫學科各個優勢病種中壯醫治療率統計表4.1.7、專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。20XX年婦科門診量、出院人數統計資料20XX年婦科門診量、出院人數統計資料20XX年婦科門診量、出院人數統計資料④20XX年壯醫學科門診量、出院人數統計資料⑤20XX年壯醫學科門診量、出院人數統計資料⑥20XX年壯醫學科門診量、出院人數統計資料4.2、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。①?廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科（中醫婦科）項目建設三年實施計劃與考核指標?文件②?廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科（壯醫專科）項目建設三年實施計劃與考核指標?文件③?***中醫民族醫重點專科項目建設實施方案?④***中醫醫院婦科建設發展規劃⑤***中醫醫院壯醫學科建設發展規劃⑥***中醫醫院婦科建設三年實施計劃⑦***中醫醫院壯醫學科建設三年實施計劃4.2.2、制定重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。20XX年婦科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）20XX年婦科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）20XX年婦科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）④20XX年壯醫學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）⑤20XX年壯醫學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）⑥20XX年壯醫學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）4.2.3、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。20XX年婦科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年婦科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料20XX年婦科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年婦科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料20XX年婦科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）20XX年婦科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料④20XX年壯醫學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年壯醫學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料⑤20XX年壯醫學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年壯醫學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料⑥20XX年壯醫學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年壯醫學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。婦科優勢病種診療方案②壯醫學科優勢病種診療方案③統計20XX年1-8月婦科住院病區各病種的診療人數④統計20XX年婦科住院病區各病種的診療人數⑤統計20XX年婦科住院病區各病種的診療人數⑥統計20XX年1-8月壯醫學科住院病區各病種的診療人數⑦統計20XX年壯醫學科住院病區各病種的診療人數⑧統計20XX年壯醫學科住院病區各病種的診療人數4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。國家中醫藥管理局醫政司?22個專業95個病種中醫診療方案（合訂本）?②婦科3個優勢病種中醫診療方案③婦科常見病中醫診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全④壯醫學科4個優勢病種壯醫診療方案⑤壯醫學科常見病壯醫診療方案診療方案反映壯醫學科特色，診療方案的基本要素（壯西醫病名、診斷、壯醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全4.3.2、醫師掌握本科診療方案①婦科主任及全科中醫類別醫師掌握婦科優勢病種診療方案②壯醫學科主任及全科中醫類別醫師掌握壯醫學科優勢病種診療方案4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。婦科準備3份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行壯醫學科準備3份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。20XX年婦科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料20XX年婦科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料20XX年婦科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料④20XX年壯醫學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料⑤20XX年壯醫學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料⑥20XX年壯醫學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。婦科學術經驗繼承工作計劃和措施②壯醫學科學術經驗繼承工作計劃和措施③確定名老中醫繼承人的院部文件④***中醫醫院師承協議書4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。***名老中醫學術經驗②***名老中醫學術經驗③學術繼承人跟師筆記④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的2份病歷4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。4.5.1、至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。婦科專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）②婦科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）③壯醫學科專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）④壯醫學科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）4.5.2、醫師要熟練掌握本專科技術及特色療法并通過考核。婦科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）壯醫學科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）4.5.3、制定專科中藥制劑研究計劃并實施。①制定“***”的研發計劃②“***”課題申報書第五章中藥藥事管理資料目錄5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。①20XX-20XX年共7次監督評價的記錄②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄③20XX-20XX年藥事管理委員會7次對醫院使用的中藥評價后審批繼續按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2中藥房設臵達到?醫院中藥房基本標準?。5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚③中成藥庫④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚⑤周轉庫﹙備用藥架﹚⑥中藥煎藥室5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。①中藥房遠離各種污染源②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施5.2.3中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單5.2.5中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊②中藥房人員的畢業證和資格證5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書②中藥調劑復核人員的資格證書③煎藥室負責人的資格證書④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚5.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓①20XX-20XX年的中藥知識在職培訓的制度和計劃②20XX-20XX年培訓的課件和簽到表5.3嚴格執行?中藥飲片管理規范?。★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥③20XX-20XX年中藥入庫清單④20XX-20XX年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①20XX年中藥飲片采購質量管理制度②20XX年中藥飲片進貨質量驗收記錄5.3.3中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。①中藥飲片存儲管理制度②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備③溫濕度監測記錄④中藥庫和中藥房藥品養護記錄5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。①毒性中藥飲片的管理制度②雙人雙鎖管理③賬物相符④10張合格的毒性中藥飲片處方5.3.5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。①中藥飲片調劑制度②中藥飲片調劑操作規范③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內5.4按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單5.5嚴格執行?醫療機構中藥煎藥室管理規范?。5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。①煎藥室工作制度②設備的標準化操作程序③煎藥的質量控制、監測：20XX-20XX年每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄中藥煎藥室質量控制、監測評估表5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。①煎藥室布局圖、流程②煎藥設備和輔助用具清單5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規程②每日清潔記錄③定期消毒記錄5.5.4煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖②20XX-20XX年的日平均煎藥量5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。①煎藥操作記錄②煎藥操作方法：現場提問和操作5.6嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。①中藥調劑給付規定②現場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件②中藥咨詢窗口、記錄資料5.7.2建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。①中藥安全性監測管理②中藥不良反應事件報告制度③中藥不良反應報告記錄5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。①20XX-20XX年每月中藥處方點評資料②點評結果公布的資料5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。20XX-20XX年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容第六章中醫護理資料目錄6.1參照?中醫醫院中醫護理工作指南（試行）?開展中醫護理工作。6.1.1制定落實?指南?的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。①?中醫醫院中醫護理工作指南（試行）?②09—12年工作計劃③09—11年工作總結6.1.2明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責6.1.3病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。①臨床各層級護理人員名單②20XX年近三個月護理人員排班表（科室配查）6.1.4制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。①09—11年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結②護理人員技術檔案★6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。①中醫護理技術操作標準②10—12年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科室開展原始資料）6.1.6開展中醫特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會②20XX年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結6.1.7建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。①制定?中醫護理工作協調管理辦法?，有定期召開協調會議記錄本②各相關部門支持護理工作記錄6.2執行?中醫護理常規技術操作規程?，積極開展辨證施護。6.2.1制定中醫護理常規并組織實施。①護理部制訂的中醫護理常規②各科中醫護理常規，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。健康教育資料6.2.3在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①20XX年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。6.3.1護士掌握本科常見病的中醫護理常規。①各科中醫護理常規資料備考人員準備6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。①各科中醫護理技術操作規范備考人員準備6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。①各科中醫藥特色康復和健康指導資料備考人員準備第七章文化建設資料目錄7.1醫院重視中醫藥文化建設。7.1.1貫徹執行?關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見?及?中醫醫院中醫藥文化建設指南?等相關文件要求。1）醫院中醫文化建設方案2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄7.2醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。7.2.1醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。7.2.2醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定位。1）有?醫院發展戰略及中長期發展規劃?，定位要結合我縣實際體現發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。7.2.3院訓體現中醫醫院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。7.3建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。7.3.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。①醫師診療行為規范編入?員工手冊?，有中醫特色②中、西醫醫師均要熟知。7.3.2醫院員工言語儀表規范。1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）7.3.3具有體現中醫藥文化的特定禮儀。?員工手冊?編有中醫接待室禮儀內容。7.3.4制定體現中醫醫院特點的規章制度和?員工手冊?，并開展培訓。?員工手冊?有體現中醫醫院特色的醫德規范，有?手冊?培訓記錄。7.4參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。7.4.1庭院建設體現中醫藥文化。1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。（中醫病名、或中醫術語正確，以所在區域或科室相結合，中藥侯藥區必須有中醫藥宣傳內容）。第八章預防保健資料目錄8.1為發展中醫預防保健服務提供支撐的資料目錄8.1.1醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健服務的內容，有明確的發展目標。①醫院中長期發展規劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展目標）②醫院20XX工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展目標）③醫院20XX工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展目標）④醫院20XX工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展目標）8.1.2醫院制定發展中醫預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。①20XX發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況②20XX發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況③20XX發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況8.2按照要求，合理設臵和建設中醫預防保健服務平臺的資料目錄8.2.1具有提供中醫預防保健服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。①設臵中醫預防保健服務場所，配臵中醫預防保健設備②健康狀態辨識材料③風險評估材料④健康咨詢與指導材料⑤健康干預材料8.2.2人員配備滿足中醫預防保健服務功能的需要，專職醫護人員不少于4人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。①20XX中醫預防保健服務醫務人員的人事檔案②中醫類別人員比例③一名中醫類別高年資主治醫師人事檔案8.2.3設備配臵滿足中醫預防保健服務需要。①中醫預防保健服務設備清單②中醫預防保健醫務人員要掌握設備的操作8.2.4建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。①中醫預防保健工作制度②中醫預防保健服務規范③中醫預防保健技術操作規范8.3按照要求規范提供中醫預防保健服務服務的資料目錄8.3.1提供規范化中醫預防保健服務，服務流程合理。①中醫預防保健服務內容②中醫預防保健服務流程③20XX中醫預防保健服務數據統計、日志資料④20XX中醫預防保健服務數據統計、日志資料⑤20XX中醫預防保健服務數據統計、日志資料8.3.2建立健康管理數據庫。①20XX健康管理數據庫資料②20XX健康管理數據庫資料③20XX健康管理數據庫資料8.3.3開展中醫體檢和評估。①開展中醫體檢和評估方案②中醫體檢和評估的內容③中醫體檢和評估的流程④20XX中醫體檢和評估的數據統計、日志資料⑤20XX中醫體檢和評估的數據統計、日志資料⑥20XX中醫體檢和評估的數據統計、日志資料8.3.4提供中醫預防保健干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。①中醫預防保健干預服務內容②中醫健康教育和指導內容③中醫技術方法干預內容④20XX中醫預防保健干預服務的數據統計、日志資料⑤20XX中醫預防保健干預服務的數據統計、日志資料⑥20XX中醫預防保健干預服務的數據統計、日志資料8.4積極應用中醫預防保健技術，技術應用符合相關規范的資料目錄8.4.1積極應用中醫預防保健服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。①***中醫醫院預防保健技術操作規范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數統計表（20XX-20XX）8.4.2技術應用符合相關規范。①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規范第二部分綜合服務功能第一章基本要求和醫院服務資料目錄一、醫院設臵、功能和任務1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1）醫院辦院性質相關證件2）備?醫院發展戰略及中長期發展規劃?3）“以病人為中心”的?中醫醫院管理年活動方案?4）開展惠民活動等相關方案5）每年義診活動等相關資料1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛生、中醫藥管理部門各類指令性任務文件及執行相關資料，總結。2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執行情況有關資料，總結。3）20XX年、20XX年手足口病我院接受任務和完成情況資料。4）收集和總結近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結。★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥100張，科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本（設臵）標準。醫院床位數、科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等資料備齊。二、醫院服務1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的資料目錄。1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。①保持就診、住院環境清潔②合理放臵候診椅，設臵患者飲水處，并有標識③洗手間要有標識④急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等設有明顯、易懂的標識⑤有保護患者隱私的管理措施1.2.1.2支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.①晚間門診與節假日門診管理制度②患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉診工作制度與流程②雙向轉診登記資料1.2.1.4醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。①就診服務流程圖②采取叫號機及導醫疏導等措施維持醫院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序1.2.1.5評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。①20XX年醫院平均住院日統計資料②20XX年醫院平均住院日統計資料③20XX年醫院平均住院日統計資料1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治的資料目錄1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。①***中醫醫院急診科首診制度②***中醫醫院急診科救治急危重癥患者管理制度③急診科救治急危重癥患者登記資料1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。①***中醫醫院住院和手術急危重癥“綠色通道”②***中醫醫院重點病種急診服務流程與規范③***中醫醫院急危重癥診療規定、診室有“急危重癥優先診治”的明顯標識1.2.2.3有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。①多部門、多科室協調機制②處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理的資料目錄1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。①公開醫療價格收費標準②公開基本醫療保障的支付項目1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。①***中醫醫院患者知情同意書②***中醫醫院大型檢查項目同意書③***中醫醫院醫療保險、新農合自費項目同意書1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。①***中醫醫院首訴負責制②設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件③門診、急診及各病區設臵投訴意見箱、公布投訴方式、電話④完善近3年來處理患者投訴記錄資料1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。①“營養食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導宣傳資料（上墻），食堂工作人員掌握飲食指導1.2.5執行?無煙醫療機構標準（試行）?及?關于20XX年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?。①?無煙醫療機構標準（試行）?文件②?關于20XX年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?文件③***中醫醫院禁煙工作實施方案④院內各公共場所張貼禁止吸煙標識。三、應急管理1.3.1、根據?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發公共衛生事件應急條例?等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。?中華人民共和國傳染病防治法?②?突發公共衛生事件應急條例?③專門部門（醫務科）負責傳染病管理工作的院部文件④傳染病管理工作制度⑤對傳染病管理定期監督檢查、總結分析資料（20XX-20XX年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料⑦住院部傳染病信息登記資料1.3.2、遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。1.3.2.1、醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務20XX年上級部門設立我院為手足口病防治點的文件③20XX年我院臨時設立手足口病防治點的文件④20XX年我院手足口病防治實施方案⑤20XX年手足口病防治人數統計表1.3.2.2、有主管職能部門負責應急管理工作，醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。應急預案應急預案執行的流程③醫務科負責應急管理工作的院部文件④醫院總值班應急管理的職責和流程⑤各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務⑥各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責1.3.3、加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。1.3.3.1、設立有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。①醫院應急工作領導小組1.3.3.2、完善院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。①院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制（有明確的協調部門和協調人）1.3.3.3、有應急隊伍，并建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。人員構成合理，職責明確。①應急隊伍結構②應急隊伍的職責③建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍1.3.4、明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。醫院應急指揮系統各類應急預案應急響應機制④各種專項預案⑤不同突發公共突發事件的標準操作程序1.3.5、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。1.3.5.1、醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。20XX年安全知識及應急技能培訓及考核計劃②20XX年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單③20XX年安全知識及應急技能培訓及考核計劃④20XX年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單⑤20XX年安全知識及應急技能培訓及考核計劃⑥20XX年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單⑦應急技能⑧防災技能⑨醫務人員掌握應急技能及防災技能1.3.5.2、醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。20XX年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片20XX年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片20XX年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片四、臨床醫學教育1.4.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。***中醫醫院中醫藥人員培訓制度②***中醫醫院教學保障制度③***中醫醫院實習教學管理手冊④20XX年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案⑤20XX年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案⑥20XX年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案1.4.2承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫全科醫師培養任務。醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務聯系函②20XX-20XX年實習生花名冊、實習輪科表③任命***等同志負責教學管理工作的文件1.4.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。***中醫醫院衛生技術人員的繼續醫學教育工作保障制度。1.4.4有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。制定鼓勵醫務人員參與常見病、多發病相關調查研究工作的制度和辦法?***?科研資料③?***?論文第二章患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份的資料目錄2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。①患者身份標識管理制度②內、外、婦科各準備5份20XX年的歸檔病歷★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。①查對制度②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度③模擬醫囑開具與執行、發藥、手術等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。①急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程②轉科交接登記制度③轉科交接程序和身份識別措施④轉科交接記錄本2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤的資料目錄★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。①手術安全核查制度②手術風險評估制度③手術工作流程④準備5份三步安全核查記錄⑤醫務人員掌握手術安全核查、風險評估制度及工作流程2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。①手術部位識別標示制度及工作流程②對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術有規范統一的標記制度③不同科室的手術醫生了解相關制度和流程2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件的資料目錄2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。①醫院“危急值”項目表②“危急值”管理制度與工作流程③醫師、護士、醫技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程④醫技部門知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處臵并記錄。①“危急值”報告制度與工作流程②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求③抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程②醫師熟悉醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程③20XX年醫療安全（不良）事件報告登記本④20XX年醫療安全（不良）事件報告登記本⑤20XX年醫療安全（不良）事件報告登記本2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生的資料目錄2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度②患者跌倒、墜床等意外事件處理預案及工作流程③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。①壓瘡風險評估表②壓瘡報告制度③壓瘡診療及護理規范④護士熟悉壓瘡風險評估內容、壓瘡報告制度及診療護理規范⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風險評估資料第三章醫療質量資料目錄一、醫療質量管理組織與制度3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。①20XX年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件②20XX年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件③20XX年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件④20XX年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件⑤20XX年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件⑥20XX年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件3.1.2合理設臵醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。①20XX-20XX年醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會成立、調整的文件②20XX-20XX年醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會會議記錄資料3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。①20XX年醫療質量管理和持續改進實施方案②20XX年醫療質量管理和持續改進實施方案③20XX年醫療質量管理和持續改進實施方案④20XX年護理質量管理和持續改進實施方案⑤20XX年護理質量管理和持續改進實施方案⑥20XX年護理質量管理和持續改進實施方案⑦醫療質量考核標準、考核辦法、質量指標⑧護理質量考核標準、考核辦法、質量指標⑨20XX年醫療質量考核評價記錄⑩20XX年醫療質量考核評價記錄⑾20XX年醫療質量考核評價記錄⑿20XX年護理質量考核評價記錄⒀20XX年醫療質量考核評價記錄⒁20XX年醫療質量考核評價記錄二、醫療技術管理3.2.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。①醫務科負責醫療技術管理工作的文件②醫療技術審批、管理流程③20XX年醫療技術管理資料④20XX年醫療技術管理資料⑤20XX年醫療技術管理資料3.2.2醫療技術管理符合?醫療技術臨床應用管理辦法?規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。①?醫療技術臨床應用管理辦法?②醫療技術管理制度③醫療技術分級分類管理、監督評價與檔案管理制度④臨床應用新技術報批表⑤二、三類醫療技術臨床應用情況報告⑥二、三類醫療技術管理檔案資料3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險的資料目錄。3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處臵預案。①醫療技術風險預警機制②醫療技術損害處臵預案③新技術準入風險管理（有保障患者安全措施和風險處臵預案）3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。①新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料③新技術檔案資料三、醫技科室質量管理（一）臨床檢驗質量管理3.3.1.1臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合?醫療機構臨床實驗室管理辦法?，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。3.3.1.1.1符合?醫療機構臨床實驗室管理辦法?的要求，全院臨床實驗室集中設臵、統一管理、資源共享。①?醫療機構臨床實驗室管理辦法?文件②科室設臵平面圖3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。①科室儀器設備一攬表A.生化儀采購可行性報告a.邁瑞生化儀可行性報告b.日立7180生化儀可行性報告B.電解質分析儀可行性報告C.酶標儀采購可行性報告D.化學發光分析儀采購可行性報告E.血流變儀采購可行性報告F.超高倍顯微鏡采購分析報告G..血球儀采購分析報告H.血凝儀采購分析報告I.液基細胞（TCT）采購分析報告J.電泳儀采購分析報告②本院開展的臨床檢驗項目一覽表②委托服務資料市婦幼保健院產前篩查新生兒篩查檢驗委托協議書廣州達安臨床檢驗委托協議書廣州金域檢驗委托協議書③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料：全院20XX年1—4季度醫院感染控制報表全院20XX年1—4季度醫院感染控制報表全院20XX年1—4季度醫院感染控制報表全院20XX年1—3季度醫院感染控制報表20XX年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表20XX年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表20XX年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表20XX年上半年、臨床細菌耐藥情況統計報表醫院感染控制監測原始記錄本（09—12年）3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。①提供院辦關于醫技科室24小時值班制的文件通知（排班表）②關于急診、平診檢驗的報告時間（門口設承諾書）3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。①檢驗項目一覽表②所有試劑的三證③試劑采購申報表④檢驗設備一覽表⑤所有設備的三證3.3.1.23.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。①制定實驗室安全管理制度醫療安全管理制度實驗室危險品管理規定預防院內感染管理制度工作人員安全防護制度醫務人員避免HIV感染的措施實驗室廢物處臵管理規定實驗室危險品管理規定安全事故應急處理預案菌（毒）株保管和使用制度②制定安全管理制度相應的流程危險品、危險設施等意外事故預防流程應急處理程序實驗室生物污染處理及生物防護措施③實驗室安全記錄資料④實驗室安全管理培訓資料（課件、簽到表、相片）⑤科室安全管理小組文件3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。①實驗室的分區有明顯的標識②實驗室入口及外候診區制作明顯的標識③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標志④完善每天廢棄標本的登記記錄、廢棄標本的處理流程3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。①制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案②配備相應工種的個人防護用品（如手套、口罩、