中國腦卒中康復治療指南簡化版（全文）【關鍵字】診療學習班腦卒中指南前言腦卒中的特點是高發病率，高致殘率和高死亡率。中國每年新發卒中病人約二百萬人其中0％～80％的卒中病人因為殘疾不能獨立生活[1]。卒中康復是經循證醫學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節[2-4]現代康復理論和實踐證明卒中后進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾，節約社會資源[5-7]。中國現代康復醫學始于紀來發展較快，但由于我國經濟和社會等原因，跟西方國家相比，還有較大差距，集中體現在康復治療體系不健全和康復治療方法的不規范和普及程度差等方面，嚴重影響腦卒中病人的康復效果。國外研究證明，按照規范的康復治療指南進行康復能明顯提高腦卒中的康復水平和康復質量[8-10]。腦卒中康復指南最重要的目的是為康復治療的實施和評價提供一個科學的證據基礎，可以規范腦卒中的康復治療，更有效的發揮康復療效。制訂符合我國具體特色的腦卒中康復治療指南，能夠改變目前我國腦卒中康復的無序狀態，對指導和規范我國腦卒中的康復治療，提高治療水平提供重要的科學依據，對發展我國腦卒中康復事業，盡快與國際接軌，起到重要的促進作用。本指南旨在根據腦卒中康復評定與治療的最新循證醫學進展，推薦臨床評價和治療的共識性意見,以利于腦卒中康復的臨床規范化管理證據水平和推薦強度見表1：表推薦強度和證據水平標準1腦卒中康復的管理腦卒中康復的管理涉及多學科多部門的合作既包括公眾健康教育、腦卒中的三級預防，又包括急慢性期的搶救和康復治療[11]。11腦卒中的康復體系1.1.1三級康復網目前國內適合推廣應用腦卒中三級康復治療體系[5-7]。“一級康復”是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療;“二級康復”是指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療;“三級康復”是指在社區或在家中的繼續康復治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。1.1.2急性期康復和卒中單元卒中單元(strokeunit)是加強住院腦卒中病人醫療管理的模式、是提高療效的系統，為卒中病人提供藥物治療、肢體功能訓練、語言訓練、生活活動訓練、認知訓練、心理康復和健康教育。卒中康復模式包括：急性期卒中病房(acutestrokeunit)、綜合卒中單元、卒中康復單元(rehabilitationstrokeunit)等。卒中單元是一種整合醫療（integratedcare）或組織化醫療（oae）的特類，取學、專人以團方協調工作，定期進行康復評價會。在康復過程中加強對卒中患者及其護理者和家庭成員的培訓和鼓勵，并將患者及家屬的需求作為康復目標。1.1.3專門康復機構的康復腦卒中病人在康復病房或康復中心進行的康復治療，是腦卒中康復的重要組成部分，康復重點是挖掘患者的潛力，爭取獲得最大的功能改善，為下一步回歸家庭，回歸社會做準備。1.1.4社區康復患者在卒中單元或大型康復中心經過臨床和康復治療后，應當在社區進行持續的康復治療[12-14]。這樣可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質量及更少的繼發合并癥。尤其是在社區康復或家庭康復中運動功能日常生活活動能力生活質量方面仍有顯著改善[14]。12腦卒中康復的流程腦卒中后康復的根本目的是預防并發癥，最大限度的減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力。規范的康復流程和康復治療方案對降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質量具有十分重要的意義[15]。1.2.1腦卒中急性期的康復流程腦卒中急性期的康復以防止并發癥，減少繼發損傷為主要目標[16-181.2.2評定和檢查卒中患者的綜合評價對于適當的臨床治療和對治療和研究質量的效果的評價是必要的這樣的評價能夠保證得到患者神經系統情況殘疾水平，功能性獨立，家庭支持，生活質量和進步等情況的可信的資料。2腦卒中的功能障礙和康復治療腦卒中的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。21運動功能障礙的康復2.1.1康復治療開始時間（1）腦卒中早期康復一直是康復領域專家推崇的理念，早期開始的康復治療應包括關節活動度練習和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動水平進一步增加，應當在藥物治療同時提供。早期運動還應當包括鼓勵患者重新開始與外界的交流[2,5,19-22]關于康復治療開始最佳時間的界定尚無統一認識目前正在進行的“十一五”科技支撐計劃項目“腦卒中康復的規范化方案研究”，將對這一問題具體研究。2.1.2康復治療強度適當的康復訓練能夠改善腦卒中病人的功能預后，這是現代康復實踐帶給我們的理念。有關腦卒中后康復訓練的強度和持續時間的研究很多[19,21-22]，但是由于眾多研究的異質性和康復干預的內容或關于康復治療強度的界定的不統一，康復干預的強度同功能預后之間存在劑量反應關系的證據不足。2.1.3肌力訓練肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運動功能的主要因素。改善卒中病人的癱瘓肢體的肌力，是腦卒中康復的重要組成部分[23-26]。2.1.4.痙攣的防治痙攣是速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個最重要的損害，由于攣縮限制了受累關節的活動或者出現疼痛，將會妨礙康復而且可能限制了病人的恢復潛力。痙攣的防治是腦卒中康復治療的一個重要內容。體位擺放、被動伸展和關節活動度訓練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應該每天做數次。影響功能的攣縮矯正方法還包括夾板療法、連續性造模或手術糾正。沒有可靠的資料對不同的運動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作比較[2，28]2.1.5康復訓練方法運動功能的康復訓練方法包括傳統的肌力增強訓練關節活動度訓練、Brunnstrom法、神經易化技術、Bobath法、PNF法、運動再學習方案等。各種方案都有其理論基礎和臨床應用實踐，并且都有其側重點和優缺點[28-312.1.6強制性運動療法強制性運動療法（Constraint-InducedMovementTherapy,CIMT或CI），是80年代開始興起的一種新的康復治療方法。該方法通過限制健側上肢，達到強制使用和強化訓練患肢的目的，自應用于治療慢性腦卒中患者上肢運動功能障礙以來，強制性運動療法得到較大發展，其原則在神經康復多個領域得到應用并獲得成功受到越來越廣泛的關注[32-41]2.1.7減重步行訓練（1）減重步行訓練(BodyWeightSupportTreadmillGaitTraining，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態的一種新的康復方法[42-50。通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉移，使患肢盡早負重，并重復練習完整的步態循環，延長患側支撐期，同時增加訓練的安全性2.1.8運動再學習方案運動再學習方案（MotorRelearningProgramme，MRP）是20世紀80年代由澳大利亞學者f.r等提出其理論基礎是生物力學、運動生理學、神經心理學。該方法認為偏癱病人的功能恢復主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學習的過程，注重把訓練內容轉移到日常生活去。在促進腦卒中后運動功能障礙的恢復訓練方面，顯示出一定的潛力[51-55。22感覺障礙的康復腦卒中后常導致偏身感覺障礙，其中觸覺和本體感覺是進行運動的前提，它對軀體的協調、平衡及運動功能有明顯影響[56-59]。23認知障礙的康復卒中后出現的認知損害或癡呆稱為卒中后認知損害或卒中后癡呆。主等[60]。認知功能檢測屬于神經心理學研究的范疇，目前多采用量表形式，常用的篩查量表有簡易精神狀態檢查(MMSE)、谷呆表(Hasegawadementiascale，HDS)和基本認知能力測驗；應用韋氏成人智力量表(WAIS進行評定[61]乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認知功能和整個腦功能[62,63。24卒中后情緒障礙的康復（1）卒中后抑郁(pos—strokedepression,PSD)是卒中后以持續情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mooddisorder)，總體發生率高達0％～5015％為重度抑郁，可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為”。PSD可發生于卒中后各時期，顯著增加卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙”降低患者的生存質量給患者及其家庭乃至社會帶來了十分沉重的負擔[64]。腦卒中后情緒異常可以漢密爾頓抑郁、焦慮量表，老年抑郁量表，醫院焦慮抑郁量表等進行篩選和評價[65]。在臨床工作中容易被忽視，近年來越來越多的學者認為對PSD進行早期積極治療是非常必要的。出現卒中后抑郁或情緒不穩的患者的病人可以使用選擇性－羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療[66，67]。25言語和語言障礙卒中后最常見的交流障礙是失語和構音障礙。2.5.1失語由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預手段。失語患者何時開始治療、治療的強度、何種治療方法可使患者從中獲益目前還不肯定[68-72]。。（5）不能證實強化訓練有更好效果（II級推薦，B級證據）。2.5.2構音障礙系統評價沒有發現任何構音障礙治療的高質量研究可用來指導腦卒中患者的構音障礙的治療決策[73-76]。26吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀，其發生率在22％-65％。吞咽障礙的管理由多學科康復小組共同參與，使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分[77-92]。經有經驗臨床醫師的慎重考慮可以應用“Shaker”療法熱觸覺刺激、神經肌肉電刺激等，并且要使用公認的參數（II級推薦,B級證據）。27排泄障礙大多數中到重度的卒中病人在發病時即出現失禁對于尿和便問題的管理應被看作病人康復的一個基礎組成部分，因為它們會嚴重妨礙其它方面的進步[93-100。如果仍在使用，推薦使用銀合金涂層導尿管，而且應盡早拔除。（II級推薦，B級證據）推薦為尿便失禁的病人制定和執行膀胱、腸道訓練計劃（III級推,C級證據）28心肺功能障礙（1）卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管調節失常。使用Mta分析研究卒中后心血管適應性訓練，表明特定的或者帶有“既定任務”的訓練是有益的[101-113]。3腦卒中后繼發障礙的康復腦卒中患者由于疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發障礙如下肢深靜脈血栓和肺栓塞骨質疏松中樞性疼痛等。31下肢深靜脈血栓和肺栓塞下肢深靜脈血栓（DVT）和與之相關的并發癥肺栓塞（PE）是卒中后數周內非常嚴重的危險狀況。32骨質疏松腦卒中偏癱后易造成繼發性骨質疏松。骨質疏松可引起一系列癥狀、易導致骨折,且預后較差。33中樞性疼痛卒中后中樞痛是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運動加重。34肩痛肩痛通常發生在腦卒中后兩三個月，卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。))35肩關節半脫位預防肩關節半脫位是十分重要的。一旦發生肩關節半脫位，其處理策略是防止進一步惡化。36肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）又稱反射性交感神經營養障礙，表現為肩、手部疼痛性運動障礙、腫脹，后期出現營養不良性改變,肌肉萎縮，關節攣縮37關節攣縮腦卒中患者由于運動功能損害的持續存在（肌無力或痙攣），常常導致關節發生攣縮而使活動度減小。38壓瘡壓瘡高?；颊呖赡芫哂幸韵虑闆r1自主活動能力受損2糖尿病外周血管疾病、尿失禁5、低體重指標、疾病晚期4日常生活活動和生活質量41日常生活活動日常生活活動（ActiviesofDailyLiving，ADL）是指人們在日常生活中進行的各項活動，分為基本日常生活活動與工具性或擴展性日常生活活動。常用的ADL量表評價方法有Barthel指數或改良Barthel能獨立性測量(functionalindependencemeasurement,FIM)等。工具性日常生活活動評定量表有Frenchay活動指數、功能活動性問卷等。42生活質量腦卒中后病人的生存質量均有不同程度下降，影響腦卒中病人生存質量的因素有性別、發病年齡、發病部位、腦卒中類型（出血或缺血）、神經功能缺損、社會心理障礙、精神狀態、經濟條件、各種治療干預措施、康復、護理應用等5其他方面的康復51康復工程的康復措施矯形器（orthosis）是以減輕肢體運動功能障礙為目的的一種體外裝置。其基本作用原理可概括為：穩定與支持、固定與保護、預防與矯正畸.各種原因引起的肢體