2023消化性潰瘍的個體化用藥消化性潰瘍（PU）是一種常見的消化道疾病，其是消化道黏膜發生炎癥反應與壞死、脫落，出現明顯黏膜破損，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴重甚至達到或超過固有肌層，可并發穿孔、急性上消化道出血、幽門梗阻等。最常發生于十二指腸球部（十二指腸潰瘍）、胃（胃潰瘍），其主要致病因素是幽門螺桿菌（Hp）感染、服用阿司匹林或其他非甯體類抗炎藥物（NSAIDs）。PU可表現為慢性、周期性、節律性的上腹疼痛，多呈隱痛灼痛或脹痛，及燒心或反酸。十二指腸潰瘍可有饑餓痛、空腹痛或夜間腹痛，進食可緩解；胃潰瘍可有餐后腹痛、嘔吐、惡心等，至下次餐前可緩解。消化性潰瘍治療藥物主要是抑酸劑、黏膜保護劑、抗Hp治療藥物等，那么不同藥物如何選用呢？不同類型消化性潰瘍如何用藥呢？一、消化性潰瘍的用藥PU治療藥物主要是抑酸劑如質子泵抑制劑（PPI）、鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）、H2受體拮抗劑（H2RA）,黏膜保護劑及抗Hp治療藥物等。抑酸劑可降低胃內酸度，促進潰瘍愈合，及緩解疼痛，同時促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，利于止血和預防再出血；黏膜保護劑可促進黏膜修復，提高PU的愈合質量，聯用胃黏膜保護劑能減少潰瘍復發；Hp陽性的PU者根除Hp治療可促進潰瘍愈合與防止其復發。1、質子泵抑制劑（PPI）PPI如奧美拉嗖、雷貝拉嚶、蘭索拉嚶、泮托拉理、艾司奧美拉理等,可有效抑制胃酸分泌，對基礎胃酸及各種形式的應激性胃酸分泌都可抑制，其起效快、抑酸完全、抑酸作用強大，能緩解消化性潰瘍癥狀，促進潰瘍愈合，是治療PU的常用藥物，也可用于治療胃泌素瘤或G細胞增生等引起促胃液素分泌增多致的消化性潰瘍。PU愈合與PPI24h內抑酸時間、抑酸程度、療程密切相關。不同PPI相對效力不同，可考慮交替使用不同PPIo大多數胃潰瘍PPI用藥6-8周后可痊愈，十二指腸潰瘍建議PPI用藥4-6周。僅<5%的PU者在PPI用藥8周后仍不能愈合。PU愈合不充分時，通常建議PPI雙倍標準劑量再用藥6-8周，以彌補其被快速代謝的不足。_奧美拉理蘭索拉嚶泮托拉理雷貝拉嚶艾司奧美拉嚶分代 第一代藥物 第二代藥物抑酸持續24h >24h >20h 12.1h 14h時間血漿半衰0.5-1h1.3-1.7h1h 0.7-1.5h1.3h期此外，PU合并急性上消化道出血（UGIB）內鏡檢查前可考慮使用PPI即靜脈輸注大劑量PPI（總劑量>80mg/d）,能改善潰瘍出血癥狀,降低潰瘍病變活動性出血及內鏡下病變的等級，減少內鏡治療需要，內鏡止血后使可用PPI可預防再出血。內鏡止血后間歇性PPI與靜脈注射+持續輸注PPI療效相當，大劑量靜脈注射PPI與口服PPI療效相當，不適于大劑量靜脈輸注PPI者大劑量口服PPK2次/d，總劑量>80mg/d）可為替代用藥。2、鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）P-CAB如伏諾拉生，可有效抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合，其抑酸起效迅速，還可將胃內的pH值穩定在較高水平，可用于PU的治療。P-CAB促進胃潰瘍、十二指腸潰瘍愈合的效果與PPI相當。與PPI相比，P-CAB有藥動學、藥效學方面的優勢，其起效快、抑酸作用更強大、抑酸持續時間長、飲食影響作用小、夜間酸抑制、個體差異小及無CYP2c19多態性等。3、H2受體拮抗劑（H2RA）H2RA如如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁，有高度選擇性，可抑制胃黏膜壁細胞H2受體，能抑制基礎與餐后胃酸分泌，抑酸效果遜于PPI,可減少50-70%24h基礎胃酸分泌，能緩解PU的腹痛、反酸等癥狀，促進PU愈合，可用于PU的治療，但其抑酸持續時間短、對上消化道出血等并發癥的療效有限，同時易受飲食影響，易快速耐受。4、黏膜保護劑如米索前列醇、替普瑞酮、瑞巴派特、鋁碳酸鎂、硫糖鋁，可促進黏膜愈合，可用于PU的治療，不推薦為PU治療的一線用藥，可與PPI聯用于PU的治療，能減少潰瘍的復發。對難治性潰瘍、老年人PU、復發性潰瘍、巨大潰瘍，建議在抑酸、抗Hp治療同時聯用胃黏膜保護齊山內源性黏膜保護劑如米索前列醇可增強潰瘍愈合能力、加強黏膜防徒U、促進PU愈合，可用于治療飲食、NSAIDs、飲酒、壓力、吸煙所致的PU;替普瑞酮可促進胃潰瘍的修復，不影響胃酸分泌，可用于PU的治療；瑞巴派特可促進損傷黏膜的愈合，改善潰瘍愈合的速度，可用于治療胃潰瘍。外源性黏膜保護劑如硫糖鋁可增強潰瘍愈合能力、保護黏膜、促進潰瘍愈合，可用于治療十二指腸潰瘍；鋁碳酸鎂可抗酸、保護潰瘍面、修復黏液屏障、增強黏膜修復功能，可用于PU的治療。5、抗Hp治療藥物對合并Hp感染的PU需進行Hp根除治療，抗Hp治療藥物可促進潰瘍愈合和預防復發，推薦劭劑四聯方案為根除Hp的經驗性治療，高劑量雙聯方案（HDDT）可作為Hp感染的初次和再次根除治療。其中抑酸劑的抑酸強度、持續時間與Hp根除率有關。鈍劑四聯方案推薦PPI+鈍劑+2種抗菌藥物，療程建議14d0含P-CAB的鋤劑四聯療法可用于Hp的根除治療。P-CAB比PPI抑酸效果更強、起效更快、持續時間更長，并不受進餐影響，P-CAB用于Hp根除治療的療效不劣于含PPI的Hp根除治療。高劑量雙聯方案（HDDT）推薦阿莫西林1000mg3次/d或750mg4次/d,每日總劑量3.0g,與PPI常規劑量每日3或4次，或雙倍劑量2次/d,療程建議14d0PPI多選用雷貝拉嗖、艾司奧美拉嚶。6、其他治療藥物抗焦慮抑郁藥物可調節神經功能，緩解神經精神和心理因素。對癥治療藥物如解痙劑、促動力藥物、抗膽汁反流藥物等可緩解PU相關癥狀如疼痛、消化不良、膽汁反流等。二、不同類型消化性潰瘍的用藥如非苗體類抗炎藥物（NSAIDs）所致的PU、胃泌素瘤致促胃液素分泌增多所致的PUO1、胃泌素瘤或G細胞增生等致促胃液素分泌增多所致的PU因胃泌素瘤使胃泌素升高，引起胃酸分泌增加，通常表現為胃多發或發生在非典型部位的潰瘍，并伴有腹瀉。推薦PPL胃泌素瘤治療通常使用雙倍標準劑量PPI,2次/d用藥，行胃泌素瘤根治性手術者，因術前長期處于高促胃液素血癥狀態，故術后仍需繼續抑酸治療一段時間。2、非苗體類抗炎藥物（NSAIDs）所致的PU阿司匹林與其他NSAIDs所致的PU推薦PPI等抑酸劑為一線用藥，其中推薦PPI為首選用藥，其對PU愈合率及其并發出血的保護作用優于H2RA或黏膜保護劑，還在預防上消化道潰瘍、糜爛和出血事件方面優于H2RA,止血效果也顯著優于H2RA。抑酸齊UPPI、P-CAB可降低阿司匹林所致的PU及其出血風險。低劑量阿司匹林（LDA）聯合PPI可降低所致的PU及其出血風險,及預防心血管事件發生。P-CAB不影響LDA的抗血小板效應，且其預防PU作用與PPI相當，可為NSAIDs所致PU的二線預防用藥，LDA聯合P-CAB可用于預防PU及其并發癥。NSAIDs使用者停藥后PU的愈合率很高。NSAIDs所致PU中度風險者（有1或2個危險因素即有不伴并發癥的PU病史、年齡＞65歲、同用低劑量與高劑量阿司匹林、使用糖皮質激素/抗血小板藥物/抗凝劑）可選用非選擇性NSAIDs聯合PPI、選擇性C0X-2抑制劑或聯用抑酸劑PPLP-CAB;NSAIDs所致PU高風險者（有PU并發癥病史）可選用選擇性C0X-2抑制劑聯用抑酸劑PPI.P-CABO止匕外，黏膜保護劑對NSAIDs所致PU有一定治療作用。3、特發性消化性潰瘍（IPU）IPU是自發或原因不明所致的潰瘍，可因黏膜防御與攻擊性因素失衡使胃酸分泌過多而造成，其愈合率低于Hp所致PU。IPU治療可選用PPI、H2RA等維持治療，但很難有效預防其復發。參考文獻.消化性潰瘍診斷與治療共識意見（2022年，上海）[J].中華消化雜志,2023,43（3）:176-186.消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2017年）[J].中國中西醫結合消化雜志,2018,26（2）:112-118.消化性潰瘍診斷與治療規范（2016年，西安）[J].中華消化雜志,2016,36（8）:508-512.消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2011年天津)[幾中國中西醫結合雜志,2012,32(6):733-736.質子泵抑制劑臨床應用指導原則(2020年版)[J].2O2O.湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則(試行)[J].中南藥學,2016,14(7):673-676.質子泵抑制劑預防性應用專家共識(2018)[幾中國醫師雜志,2018,20(12):1775-1778.中國胃食管反流病多學科診療共識2022[北中華胃食管反流