中外(zhōngwài)痛風與高尿酸血癥

診斷與治療指南解讀

第一頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外(zhōngwài)痛風（GOUT）指南診斷標準痛風（GOUT）的治療中外痛風（GOUT）指南的控制目標合理選擇降尿酸藥物第二頁，共四十頁。精選ppt高尿酸血癥（HUA）診斷(zhěnduàn)標準

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性(nǚxìng)血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)

這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。第三頁，共四十頁。精選ppt痛風的診斷(zhěnduàn)標準

目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)分類標準進行診斷關節液中有尿酸鹽結晶或痛風石或如下(rúxià)12條中的6條>1次急性關節炎發作1天內關節炎癥達高峰單關節炎發作關節發紅MTPJ1腫脹或疼痛單側MTPJ1發作單側跗骨關節炎發作可疑痛風石高尿酸血癥（HUA）X線上有不對稱性關節內腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質下囊腫炎癥(yánzhèng)發作期滑液培養陰性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金標準(確診項）

第四頁，共四十頁。精選ppt痛風診斷(zhěnduàn)的金標準2011年中國(zhōnɡɡuó)原發性痛風診斷和治療指南中華風濕病學雜志2011,6,16（6）：410-413偏振光顯微鏡下關節滑液或痛風石抽吸物中發現特異性尿酸鹽結晶體，是確診(quèzhěn)痛風的金標準。第五頁，共四十頁。精選ppt第六頁，共四十頁。精選ppt中國GOUT指南關于痛風(tònɡfēnɡ)診斷急性痛風性關節炎的診斷：目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)的分類標準(biāozhǔn)進行診斷。同時,應與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風等相鑒別。間歇期痛風的診斷：有賴于既往急性痛風性關節炎反復發作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風的診斷：皮下痛風石多于首次發作10年以上出現，是慢性期標志。反復急性發作多年，受累關節腫痛等癥狀持續不能緩解，結合骨關節的x線檢查及在痛風石抽吸物中發現MSU晶體，可以確診。

2011年中國原發性痛風診斷和治療指南(zhǐnán).中華風濕病學雜志2011,6,16（6）：410-413第七頁，共四十頁。精選pptEULAR關于痛風(tònɡfēnɡ)的診斷建議ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

關節炎急性發作時，表現為快速發生的嚴重疼痛、腫脹和壓痛，6-12小時達高峰。尤其是皮膚表面發紅，雖對痛風診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。有典型痛風（如復發性痛風足），單純診斷應是準確的，但未正式證實晶體的存在不能確診痛風滑液或痛風石吸取物中證實有尿酸鹽結晶可確診痛風對不能確診的炎性關節炎,均推薦在其滑液中常規找尿酸鹽結晶無癥狀性關節內證實有尿酸鹽結晶可確診痛風間歇期痛風與敗血癥可同時存在,故懷疑化膿性關節炎時,即使證實有尿酸鹽晶體存在,也應行革蘭染色和滑液培養作為痛風最重要的危險因素,血尿酸的高低不能證實或排除(páichú)痛風,因不少的高尿酸血癥者不發展為痛風,而在痛風急性發作期,血尿酸水平可正常某些痛風患者,尤其是有家族史的年輕痛風患者(年齡小于25歲的發作者)或有腎結石者,應行腎臟尿酸分泌測定雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風的典型特征,但對早期或急性痛風的確診無幫助應評估痛風和相關并發癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險因素第八頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外痛風（GOUT）指南診斷標準痛風（GOUT）的治療(zhìliáo)中外痛風（GOUT）指南的控制目標合理選擇降尿酸藥物第九頁，共四十頁。精選ppt強調急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療強調急性期的治療重視急性期的治療，同時強調緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達標和達標的長期性早期指南中期指南近期指南從指南(zhǐnán)更新看GOUT治療發展第十頁，共四十頁。精選ppt痛風(tònɡfēnɡ)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環境因素——生活方式相關(xiāngguān)（可控）

最佳治療方案非藥物治療+藥物治療第十一頁，共四十頁。精選ppt迅速有效地控制痛風急性發作預防(yùfáng)急性關節炎復發，預防(yùfáng)痛風石的沉積，保護腎功能、預防(yùfáng)心血管疾病及腦血管疾病的發病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風治療(zhìliáo)目的英國痛風治療指南2007中國(zhōnɡɡuó)原發性痛風診斷和治療指南2011第十二頁，共四十頁。精選ppt痛風(tònɡfēnɡ)急性期治療用藥原則：及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式：秋水仙堿（colchicine）：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現3個停藥指標之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時總量達6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常(tōngcháng)開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點滴或40~80μ肌肉注射，必要時可重復；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。用藥原則：24小時內開始藥物治療用藥方式：秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時后給藥0.6mg；12小時后繼續給藥預防復發直至(zhízhì)癥狀完全消失（12小時內最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應使用NSAIDs或者糖皮質激素。NSAIDs：足量用藥，直到癥狀消失。糖皮質激素：口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用5-10天；或足量2-5天后減量使用7-10天；大關節發作時可注射用藥，注射劑量依據發作關節大小調整。原發性痛風指南ACR指南第十三頁，共四十頁。精選ppt關于(guānyú)痛風急性期降尿酸藥物的應用迄今為止，國內外絕大多數痛風治療指南均指出：降尿酸治療均應在急性發作緩解至少(zhìshǎo)2周后，方可開始。原因是如果急性痛風發作期采用降尿酸治療，可能會加重痛風的癥狀。若在發作前使用降尿酸藥物的可以繼續用藥但是，美國ACR痛風指南2012首次提出：在痛風急性發作期，如果已經使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。即：在有效抗炎藥物保護下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點有待于在以后的臨床實踐中加以驗證。英國痛風治療(zhìliáo)指南2007,中國原發性痛風診斷和治療指南2011美國ACR痛風治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十四頁，共四十頁。精選ppt痛風(tònɡfēnɡ)緩解期和慢性痛風(tònɡfēnɡ)的治療改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制體重、飲食控制及減少飲酒(yǐnjiǔ)（尤其是啤酒）是治療核心部分重視并積極治療合并的疾病和發病相關的危險因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風處理的重要部分避免長期應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物EULAR2006對痛風治療的12項建議美國(měiɡuó)ACR痛風治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446第十五頁，共四十頁。精選ppt合理(hélǐ)飲水與堿化尿液國內外痛風治療指南均強調了痛風患者合理(hélǐ)飲水的必要性。強調：每日飲水應在2000ml以上，以保持尿量。同時，將尿pH維持在范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。英國痛風治療指南(zhǐnán)2007,中國原發性痛風診斷和治療指南2011美國ACR痛風治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十六頁，共四十頁。降尿酸治療(zhìliáo)，藥物干預必不可少實用(shíyòng)醫學雜志.2004;3:337-338人體的血尿酸來自于二個渠道，80%由體內生成，只有20%來自飲食研究顯示即便是再嚴格的飲食控制也只能(zhīnénɡ)降低血尿酸70-90umol/L第十七頁，共四十頁。精選pptGout/HUA需長期用藥(yònɡyào)

美國ACR痛風治療指南2012對于有以下癥狀或條件之一的，建議長期用藥：預防持續的痛風發作/癥狀（體檢(tǐjiǎn)時有≥1個痛風結節）持續的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監測。在明顯的痛風石和痛風性關節炎得到緩解后，仍需要持續所有管理治療（包括降尿酸治療），必須保持血尿酸＜6mg/dL

（360μmol/L）；如有結石出現需要控制在5mg/dL（300μmol/L）內第十八頁，共四十頁。精選ppt降尿酸藥物的療程(liáochéng)

英國痛風治療指南復發性、間歇期及慢性的痛風，血尿酸必須

長期(chángqī)維持在5mg/dL（300μmol/L）內。美國ACR痛風(tònɡfēnɡ)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十九頁，共四十頁。精選ppt腎功能不全者的降尿酸治療(zhìliáo)美國ACR痛風治療指南2012指出：對于痛風合并腎功能不全患者的評估，內生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要。對于2-5級CKD或者終末期腎病患者，或者既往(jìwǎnɡ)有痛風發作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療。美國ACR痛風(tònɡfēnɡ)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第二十頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外痛風（GOUT）指南診斷標準(biāozhǔn)痛風（GOUT）的治療中外痛風（GOUT）指南的控制目標合理選擇降尿酸藥物第二十一頁，共四十頁。精選ppt降尿酸治療應使癥狀體征得到有效而持續的改善。所有痛風患者降尿酸目標：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制(kòngzhì)<300μmol/L更佳（痛風石能逐漸被吸收，可預防關節破壞及腎損害）美國ACR2012年痛風(tònɡfēnɡ)治療指南血尿酸控制目標ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第二十二頁，共四十頁。2006年EULAR痛風(tònɡfēnɡ)治療建議

血尿酸控制目標降尿酸治療的目標是促進晶體溶解和防止(fángzhǐ)晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點：<360μmol/L第二十三頁，共四十頁。精選ppt2007英國痛風治療(zhìliáo)指南

血尿酸控制目標復發性、間歇期及慢性痛風血尿酸水平應長期維持在

<5mg/dL（300μmol/L）（血尿酸水平低于該水平時體內痛風石可以(kěyǐ)溶解）第二十四頁，共四十頁。精選ppt中國(zhōnɡɡuó)GOUT指南

血尿酸控制目標治療(zhìliáo)目標：為減少或清除體內沉積的MSU晶體應該使血尿酸<6mg／dL

（360μmol/L）第二十五頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外痛風（GOUT）指南(zhǐnán)診斷標準痛風（GOUT）的治療中外痛風（GOUT）指南的控制目標合理選擇降尿酸藥物第二十六頁，共四十頁。精選ppt常用(chánɡyònɡ)降尿酸藥物抑制尿酸生成(shēnɡchénɡ)藥別嘌醇促尿酸排泄藥苯溴馬隆丙磺舒第二十七頁，共四十頁。精選ppt降尿酸藥物作用(zuòyòng)機制比較第二十八頁，共四十頁。精選ppt促排藥是降尿酸首選(shǒuxuǎn)90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，與抑制(yìzhì)尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬?。⒓永?)

適用于更廣泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸第二十九頁，共四十頁。常見降尿酸藥物(yàowù)對比藥物名稱用法用量血尿酸達標周期不良發應藥物相互作用別嘌呤醇（別嘌呤片）常用劑量200-300mg/天，通常一日3次7天以上剝脫性皮炎，肝功能異常，胃腸道反應，白細胞減少與6巰基嘌呤合用，會明顯增加毒性苯溴馬?。⒓永?）50mg/次，每日一次或遵醫囑3-7天胃腸道反應，極個別情況下有蕁麻疹作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱，與降壓、降脂和降糖藥合用沒有相互影響說明：目前臨床上使用(shǐyòng)的降尿酸藥物只有苯溴馬隆和別嘌醇兩種，丙磺舒等由于副作用過大已停用第三十頁，共四十頁。精選ppt降尿酸藥物(yàowù)的不良反應中國(zhōnɡɡuó)原發性痛風診斷和治療指南2011別嘌醇不良反應包括:胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應予監測。大約5％患者不能耐受。偶有嚴重的超敏反應綜合征，表現為高熱、嗜酸細胞增高，毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。苯溴馬隆不良反應較少，包括:胃腸道癥狀(如腹瀉)、皮疹、腎絞痛、粒細胞減少等，罕見嚴重的肝毒性作用。2011年中國原發性痛風診斷(zhěnduàn)和治療指南中華風濕病學雜志2011,6,16（6）：410-413第三十一頁，共四十頁。精選ppt別嘌醇在亞裔人群易發嚴重藥疹

美國ACR痛風治療(zhìliáo)指南2012別嘌醇相關的嚴重藥疹與白細胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相關性由于亞裔人群中該基因的陽性率較高，分別為：中國漢族人（6-8%）以及泰國裔（6-8%）和韓國裔（12%）等，而白人僅為2%，因此，我國使用別嘌醇發生(fāshēng)剝脫性皮炎等嚴重過敏性藥疹危險性增高(美國別嘌醇超敏綜合征AHS發生率大約1/1000)ACR建議：亞裔人群在使用別嘌醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測（2008年我國臺灣地區已經開始實施）美國ACR痛風(tònɡfēnɡ)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第三十二頁，共四十頁。精選ppt苯溴馬隆適用(shìyòng)于腎功能不全患者

EULAR2006對痛風治療的12項建議苯溴馬隆適用于輕中度腎功能不全的患者，但有引起肝毒性的輕度危險性。（注：文獻報道發生率約為1/17000）BSR(英國風濕病協會(xiéhuì))關于痛風治療的指南2007苯溴馬?。?0-200mg/d）適用于輕中度腎功能不全的患者中國原發性痛風診斷和治療指南2011苯溴馬隆適用于肌酐清除率CCr>20ml/min的輕中度腎功能不全患者

第三十三頁，共四十頁。精選ppt降尿酸治療(zhìliáo)苯溴馬隆降尿酸達標率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者(huànzhě)進行的臨床試驗顯示，血尿酸控制目標為300μmol/L時，苯溴馬隆達標率為91%，別嘌醇僅為25%；血尿酸控制目標為360μmol/L時，苯溴馬隆達標率為97%，別嘌醇為53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL達標率（%）苯溴馬隆別嘌醇第三十四頁，共四十頁。苯溴馬隆起(lónɡqǐ)效更快，療效更強HUA患者接受(jiēshòu)苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）治療，苯溴馬隆組平均血尿酸水平降低最多，效果明顯優于另外兩組.F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合(zōnghé)門診孟昭亨，《