枸櫞酸抗凝專(zhuān)題知識(shí)講座2用于CRRT抗凝已有20余年歷史KidneyInt1990;38:976–981.局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝的優(yōu)點(diǎn)使濾器和管路壽命延長(zhǎng)2023/7/3肝素枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維KidneyInternational

(1999)

56,1578–15832023/7/3將抗凝局限在體外，出血風(fēng)險(xiǎn)降低2023/7/3IntensiveCareMed(2012)38:20–282023/7/32023/7/36枸櫞酸抗凝原理螯合離子鈣過(guò)程可逆凝血因子血小板鈣離子2023/7/3局部枸櫞酸抗凝原理7血液進(jìn)入體外管路時(shí)加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用，使體外循環(huán)中的Ca++↓，血不凝在血液回端補(bǔ)充Ca++使回到體內(nèi)血的Ca++凝血象接近正常2023/7/3枸櫞酸的代謝濾器枸櫞酸鈉部分枸櫞酸通過(guò)濾器清除鈣劑代謝快，30分鐘即可代謝完全回到體內(nèi)的枸櫞酸在肝臟、肌肉、腎皮質(zhì)被快速代謝，釋放出鈣離子2023/7/3實(shí)際工作流程9常規(guī)肝素鹽水預(yù)沖根據(jù)病情需要選擇模式及參數(shù)設(shè)置前稀釋方案置換液中不含鈣*2023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案說(shuō)明血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF2023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸抗凝液4%枸櫞酸三鈉200ml/袋四川南格爾生物科技有限公司RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處 (血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣4%枸櫞酸鈉A液：0.9%氯化鈉3000ml

注射用水1100ml

5%葡萄糖100ml

10%葡萄糖酸鈣30ml

10%氯化鉀14ml

25%硫酸鎂3mlB液：5%碳酸氫鈉125mlA液：0.9%氯化鈉3000ml

注射用水1100ml

5%葡萄糖100ml

10%氯化鉀14ml

25%硫酸鎂3mlB液：10%葡萄糖酸鈣肝素2023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣局部枸櫞酸抗凝的治療監(jiān)測(cè)172023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L2023/7/3枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4h上機(jī)前如需延長(zhǎng)時(shí)間則按照Q4h頻度進(jìn)行動(dòng)靜脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)2023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)2023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開(kāi)始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速2023/7/3枸櫞酸局部抗凝方案:代謝監(jiān)測(cè)抗凝劑緩沖劑1mmol枸櫞酸鈉3mmol碳酸氫鈉10ml4%枸櫞酸鈉=7ml5%碳酸氫鈉2023/7/3代謝性堿中毒常見(jiàn)于體內(nèi)的枸櫞酸鈉過(guò)負(fù)荷

常見(jiàn)于違反操作規(guī)程或意外導(dǎo)致大量枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)充分代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒則出現(xiàn)在體內(nèi)的枸櫞酸無(wú)法代謝導(dǎo)致枸櫞酸的蓄積產(chǎn)生局部枸櫞酸抗凝帶來(lái)的臨床代謝問(wèn)題2023/7/3枸櫞酸抗凝：代謝監(jiān)測(cè)若HCO3增加>10mmol/L若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定Na或HCO32023/7/3枸櫞酸蓄積測(cè)量體內(nèi)游離鈣子水平被用于監(jiān)測(cè)是否存在體內(nèi)枸櫞酸蓄積枸櫞酸在體內(nèi)蓄積循環(huán)中游離鈣離子水平下降心肌收縮力下降、血管張力下降血液低凝狀態(tài)2023/7/3“鈣離子隙”2023/7/3總鈣/游離鈣比值與血清中的枸櫞酸水平有良好的相關(guān)性CriticalCare2012,16:R1622023/7/3枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4H上機(jī)前基CRRT開(kāi)始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣離子鈣<1.0mmol/L，考慮在CRRT前推注Ca每4-6小時(shí)測(cè)量總鈣水平，計(jì)算tCa+2/iCa+2上機(jī)前2023/7/3并發(fā)癥:枸櫞酸蓄積總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力代謝性酸中毒的存在也是枸櫞酸蓄積的重要標(biāo)志治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開(kāi)始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷2023/7/3容易出現(xiàn)枸櫞酸蓄積的人群肝功能衰竭患者持續(xù)存在的嚴(yán)重心衰患者缺血性肝損傷的患者肌肉灌注不足的患者2023/7/32023/7/332技術(shù)要點(diǎn)CRRT開(kāi)始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣離子鈣<1.0mmol/L，考慮在CRRT前推注Ca選用前稀釋置換液中不加鈣枸櫞酸濃度（4％）