主動脈夾層15例臨床診治分析主動脈夾層(aorticdissection,AD)是由于主動脈內膜撕裂血液進入中層或中層滋養動脈破裂產生血腫后導致內膜撕裂所致,本病系危重急癥,如不處理,3患者猝死,發病兩天內病死約占37%~50%甚至2%周內60%~70%至90%死亡,AD的臨床表現復雜,誤診率高,早期診斷及時處理至關重要。急性期的內科治療主要目標是降低收縮壓和降低左室心肌收縮力(dp/t,防止病情進展,穩定病情,必不可少。早期診斷和積極正確治療主動脈夾層是降低病死率改善預后的重要因素現就我科近兩年來收治的主動脈夾層(AD)15例進臨診分析旨在高診師對本病認識及做診和治療以期低亡。1材料與方法1.1一般資料本組共15例,其中男13例女2例,年齡3～58歲平均(43.4±11.2)歲。其中高血壓14例占933%,且比例為6.5∶;無明確的1。1.2臨床表現()疼痛:為本病突出而有特征性的癥狀5例AD中無明顯誘因的突發性胸痛4例占,其部位更具有特征性其特點為突發、急起、劇烈而持續不能耐受,樣有窒息感甚至伴有瀕死的恐懼感。應用杜冷丁哌替啶等藥物止痛效果不明顯其中表現為壓榨性心絞痛樣疼痛3例另一特點具有從原發部位沿夾層撕裂擴展的路徑而游走的傾向,對夾層的部位具有相當的提示意義,其夾層部位多位于降主動脈或以本研究表現為胸痛轉移至腹痛的5例皆為型AD;(2)休克:15例AD中有0淋現填血,素康者2例壓達0m其他系統癥狀:2癱失禁共4例脈6脈8例);難8例5現其中1例出現腰并引起急性肝腎功能衰竭及腎性高血經行CT增強掃描明確型夾層。1.3輔助檢查胸片主動脈增寬8例(3%8動圖(UC)診斷均相符15例行胸部CT平掃及增強檢本組示主動脈增寬,腔內有線狀低密度影并直接顯示真假腔、破口部位,就我院現有設備其敏感性及特異性達100%。其中2例情轉上院振(MRI檢查可見主動脈增寬并呈腔分布。1.4診斷及治療根據臨床表現、胸片UC、T確診A按ey將AD分為3種類型:I型于升主動脈,擴展超過主動脈弓到降主動脈,甚至腹主動脈Ⅱ型:夾層起源于升主動脈并局限于升主動脈;Ⅲ型夾層起源于降主動脈及其以下部位且向下撕裂15例中I型8例型2例型5例。治療方法:急性期患者無論是否采取介入或手術治療,均應給予強化的內科藥物治療,①息,強效鎮靜與鎮痛;②壓:至0mg低應用血管擴張劑鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑口服,聯合靜脈泵入硝普鈉③β-劑至60~70次/min既降低左室dp/dt,心況是夾層血腫停止擴展的臨床指征。若患者處于休克狀態,血壓明顯低于正常,可靜脈輸全血、血漿或液體,適當應用升壓藥多巴胺、間羥胺等來升壓。2結果9例患者血壓控制后疼痛逐漸減輕或消失,病情趨于穩定,1析,1診T死,3轉院1d、腔穿刺抽液及呼吸循環支持等搶救無效而死亡,1例雙下肢缺血壞死,因患者家屬拒絕截因并發癥死亡。3討論AD是最嚴重的心血管疾病之一,起病急病情重并發癥多、病死率高AD最主要的易患因素為高血是高血壓的嚴重并發癥之一約有700%的AD患者并存有高血其他易患因素包括Marfan綜合征多性動脈、天主動狹后張等本研究中高血壓14例占93.3%道,占37~50%甚至72,周內0~70%甚至%死亡展病至25%~35%AD患病的年齡高峰期為50～60歲男女為2.3∶l本組AD的患病93.3%伴有高血絕大多數年齡50歲以下平均(43.4±11.2)歲男女為6.5∶1因此,AD壓病血。AD患者由于夾層受累部位、范圍、程度不其臨床表現復雜多變劇烈疼痛是大多數AD病時的最主要癥狀經常表現為撕裂樣、刀割樣、持續性疼痛,同時伴有窒息及瀕死樣的恐懼感曾紅科等認為主動脈夾層患者的癥狀與分離范圍存在一定聯系,可為首診醫生初步的診斷與定位提供依據,胸痛、牙痛、疼痛涉及頭頸者夾層大多位于升主動脈,而肩背痛痛涉及腰腹或下肢多位于降主動脈或以下肩背痛、暈厥為首發無癥狀者疼痛涉及牙頭頸部夾層終點多在胸降主動脈以上腹痛少尿疼痛涉及腰腹或下肢夾層終點以腹降主動脈或以下為主。本組2例患者突發持續性前胸疼部痛,AD部位為升主動脈或胸降主動脈,部分患者疼痛向腰背部放射,5痛腹疼痛可向上傳導2例出現截癱并有大小便失禁經螺旋CT增為AD,主要為病變影響肋間動脈或腰動脈。由于夾層的發病急、涉及器官廣、斷AD情況。冠心病急性冠脈綜合征、急性心肌梗死依然是AD患者誤診的第一位疾病一般認為由于急性冠脈綜合征治療原則為抗凝、抗血小板治因此可能導致AD臨床結果的進一步惡化本組患者中5例(33.3%出現心電圖異常表,ST-改變最常見,1胸痛伴心電圖T段抬高,開始誤診為急性冠脈綜合征心電圖及心肌酶無急性心肌梗死相應動態演變,經擴冠及對癥治療疼痛無緩解行螺旋CT為A。我們認為對突發胸痛用心電圖或血清酶檢查除外冠心病急性心梗須想到AD可能X線胸片檢查簡便可靠,緊急情況下可能是唯一的選擇,只有極少數患者顯示完全正常。主動脈夾層分離的體征及實驗檢查,雖說缺乏特異性,但都是提示性的征象,如四肢血壓差異,主動脈瓣雜音,頸靜脈怒張聲音嘶縱隔增寬胸腔積液心包積液等當突發劇痛患者出現上述情況時,接診醫生應該考慮該病的可能,及時進行UC、CT或MRI檢查超心圖對動部升主脈的診斷值大且床進。本組AD患者中8例行急診UCG檢查顯示主動脈壁分離或內膜破口是最有特征性的UCG表現也是G診斷AD的主要依據。與螺旋CT對照,8例由G作出正確診斷,UCG可顯示主動脈的擴張及內雙層回聲,識別真假腔,可顯示真假腔的血不但迅速顯示D假成心。G斷AD正確性較可在床邊進檢查時間短,費用較低,治療前后反復檢查,易被患者接受,且可追蹤觀察,是臨床、急診診斷AD的首選方法。但本組患者螺旋CT假腔內血栓形成檢快速無創,T檢查可顯示主動脈真腔和假腔及兩者之間的中隔,顯示鈣化內膜的內側移位等情況但不易觀察到內膜撕裂處也無法診斷主動脈瓣關閉不全;MI能精確地顯示主動脈腔徑,主動脈壁夾層與主動脈分支的病理關系以及病變的縱行范圍等,但不適于緊急檢查,體內有金屬物禁用?？傊?心超、T、MRI在診斷時各有優勢,而CT或I響,補UG足3用,數備MRI設備故我院螺旋T斷AD首選由于心電圖、X線片對D性,對D作斷肌此詳細了解病情發展情況及密切觀察體征變化才能作出正確的臨床診斷。診斷主要依據為:突發持續刀割或撕裂樣疼痛嗎啡類鎮痛劑效果不佳尤其是有高血壓史的中年以上患者突然出現的主動脈瓣關閉不全血管雜音肱動脈或股動脈搏動不一致或血壓有明顯的差異;臟器供血不全的表現D的最后確診仍依賴于影像技影像學UCG/MRICT檢查結是確診的要依據但是熟悉該病的病史及基本體格檢查特點仍可提高臨床診斷的正確性。針對D的不同類型需采取不同的治療方法,而且預后也不同。Ⅰ型、Ⅱ型AD患者需要急診手術治療,手術病死率15%~35%[6,7]另外,Ⅲ型D急性期病情進展迅速病變血管直徑≥5cm或有血管并發癥者應爭取介入治療置入支動脈腔內隔絕的Ⅲ型AD患者可以試行內科保守治但必須嚴格控制血壓和心率,國外資料顯示此類患者住院病死率為10%,若一周不緩解或發生特殊并發如血壓控制不佳疼痛頑固夾層擴展或破裂出現神經系統損害或證明膈下大動脈分支受累等,應立即行介入或手術治療盡管本組3例患者突然出現嚴重的低血壓考慮AD破裂入心包、胸腔搶救無效死由于我們及時早期作出AD診斷,急性期強化的內科治療藥物治很大程度上防止了夾層的進一步擴展及并發癥的發生,為患者的下一步治療爭取了時間。總之,AD雖然發病率并不美國心臟協(AA)2006年報道,本病年發病為25~30/100萬,但并不是見病而且起兇險,預后很差。它的典型表現為突發的劇烈疼痛,臨床表現是多樣的,可能僅在較少數患者中存現過去認為的典型癥狀和體征但是我們的經驗證明,只要在臨床上提高警惕,在出現特殊的胸背痛或腰背痛癥狀時及時進行影像學檢以做到早診斷早治防誤診、漏診。參考文獻陳運貞.學京社,2008:52.Debakey ME,Henly WS,Cooley DA,et al.Surgicalmanagementofdissect-inganeurysminvolvingtheascendingaorta.JCardiovascSurg(Torino),1964,5(3):200-211.CarrelT,NguyenT,GysiJ,etal.AcutetypeBaorticdissection:prognosisafterinitialconservativetreatmentandpredictive factorfor a comlicated cours.Scheiz MedWochenschr,1997,127:1467.曾紅科,方明,孫誠,等.主動脈夾層累及范圍與患者癥狀關系的臨床分中華心血管病雜2004,32(6):516-518.謝樹民.主動脈夾層動脈瘤.實用診斷與治療雜志,2004,18(1):40-43.InceH,NienaberCA.Diagnosisandmanagementofpatientswithaorticdissection.Heart,2007,93:266.Hagan PG,Nenaber CAIsebachr EM,t al.heIterntioalRgisryofAcuteAorticDissection(IRAD):newinsightsintoanolddisease.JAMA,2000,283:897