關于心力衰竭的治療與護理進展及健康第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病簡介DCM主要特征是單側或雙側心腔擴大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（2.5：1）我國發病率為13／10萬～84/10萬不等。占心衰總人數的10—15%是青少年、兒童心衰的主要病因死亡率高10年生存率低（10—30%）第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病病因迄今不明特發性、家族遺傳性？持續病毒感染？圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和神經激素異常？第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病臨床表現常見癥狀：氣促、心悸、乏力浮腫、腹脹可發生栓塞可猝死體征心界擴大S1低鈍，S3和/或S4，二尖瓣區或三尖瓣區可聞及SM吹風樣雜音頸靜脈怒張肝腫大腹水征雙下肢浮腫第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病實驗室及其它檢查胸部X線檢查：心影增大，肺淤血心胸比〉50%心電圖：多種表現：房顫、傳導阻滯等，可有ST—T改變，低電壓，R波減低，少數可見病理性Q波超聲心動圖：早期：心腔輕度擴大后期：各心腔均擴大室壁運動普遍減弱二、三尖瓣返流伴有心包積液心臟B超：一大：心腔大二小：瓣口相對較小三薄：心壁相對較薄四弱：心壁動度弱第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三其他檢查心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分數降低心導管檢查：早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱冠脈造影：正常心內膜心肌活檢：心肌細胞肥大、變性、間質纖維化等第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三防治預防：無特殊的方法第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病的治療本病的早期表現為心室擴大，心律失常，然后逐漸發展為心力衰竭，出現心力衰竭癥狀后，5年生存率僅率40%。擴心病的治療主要是改善癥狀，預防并發癥和阻止病情進展，少數病人病情惡化需要進行心臟移植。近年來DCM的治療轉向針對免疫介導心肌損傷的早期干預。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴張型心肌病的治療一般治療：預防感染、控制糖尿病、高血壓避免其他損害心肌的因素低鹽、休息、戒煙酒、補充B族維生素內科治療：（一）控制心力衰竭：強心、利尿、擴血管、營養心臟，但由于心肌損害常較廣泛，對洋地黃耐受力較差，易出現毒性反應，應小量應用。（二）控制心律失常室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用β—阻滯劑、胺碘酮第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三治療內科治療（三）β受體阻滯劑：1.在病情穩定和常規抗心衰基礎之上應用；2.從小劑量開始；3.長期應用，療效顯示在3-6個月后；4.在心衰加重時應加強其它抗心衰措施而盡量保持β-受體阻滯劑應用連續性。（有報道：長期應用美托洛爾治療DCM可以預防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張早期應用β—阻滯劑。（四）Ca離子拮抗劑：降低心肌細胞鈣超載，抗氧化和消除微循環痙攣作用擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達60—95%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應用鈣拮抗劑可以防止該效應的發生。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三外科治療外科治療：心臟移植:存在問題：(1)供體缺乏；(2)費用昂貴；(3)術后感染；(4)術后排斥反應動力心肌成形術左心室縮（減）容術第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三介入治療進展對伴病竇綜合癥或房室傳導阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀。I對伴頑固性陣發性室性心動過速、心室顫動的DCM患者安置心臟自動轉復-除顫儀(AICD)能自動中止突發的室性心動過速和心室顫動，明顯延長患者壽命，但不能中止病情的發展對伴慢性心房撲動的DCM患者主張施行射頻消融術，隨著心房撲動的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因為伴心房撲動的DCM患者左心室功能低下主要由心動過速誘發所致，故這類患者應考慮射頻消融治療第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴張型心肌病（DCM）：預后預后不良：發病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常充血性心力衰竭的出現頻率愈高，預后愈不良年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一心力衰竭定義心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征.是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織的血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環瘀血的表現.第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二病因1、原發性心肌損害⑴缺血性心肌損害⑵心肌炎和心肌病⑶心肌代謝障礙疾病2、心臟負荷過重⑴壓力負荷（后負荷）過重高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病；⑵容量負荷（前負荷）過重見于①左室前負荷過重：如二尖瓣、主動脈瓣關閉不全等；②右室前負荷過重：如室間隔缺損，動脈導管未閉、三尖瓣關閉不全、大量快速補液。③全身性血循環容量增多的疾病，如慢性貧血、甲亢等第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三誘發因素1、感染2、心律失常3、血容量增加4、體力活動或情緒激動5、原發心臟病病因未能控制滿意6、妊娠和分娩7、治療不當，不恰當停用抗心衰或降壓藥物8、電解質紊亂和酸堿平衡失調第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四臨床表現一左心衰竭以肺瘀血為主（一）癥狀1呼吸困難按嚴重程度臨床上表現為：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發性夜間呼吸困難（4）急性肺水種2咳嗽、咳痰和咯血3低心排血量癥狀如乏力、頭暈、嗜睡或失眠、心悸4少尿及腎功能損害（二）體征心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕羅音，重癥者伴有哮鳴音，常出現交替脈。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三急性肺水腫的處理1體位2給氧3建立靜脈通道4鎮靜5利尿劑應用6血管擴張劑7洋地黃制劑8氨茶堿9去除病因及誘因第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二右心衰竭以體循環瘀血為主

（一）癥狀1消化道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹2勞力性呼吸困難（二）體征1頸靜脈怒張2水腫3肝大4紫紺5神經系統癥狀可有神經過敏，失眠，嗜睡等6心臟體征三尖瓣關閉不全的反流性雜音第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五心力衰竭的治療

心力衰竭的治療原則:●去除和限制病因

●減輕心臟負荷

●增強心肌收縮力●改善心臟舒張功能

●支持療法與對癥處理第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三洋地黃中毒反應①胃腸道反應②神經系統癥狀③視覺異常④心臟方面的表現第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三洋地黃中毒的處理1立即停用洋地黃2同時也應暫停利尿劑3查電解質，有低血鉀者應給予補鉀4嚴重心律失常者選用抗心律失常的藥第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三病例14床患者朱光明，男，60歲，ID號：8613627已婚，漢族,”活動后氣促、夜間陣發性呼吸困難15天”于2013年05月19日以.1：擴張型心肌病:2充血性心力衰竭心功能3級；3雙側胸腔積液收入科.現病史：患者于2013年5月4日開始出現體力勞動后感氣促、呼吸困難不適，伴咳嗽、少量咳痰，經休息后可緩解，患者未引起重視，未就診。后患者上述癥狀逐漸加重，逐漸出現平路行走、日常生活及夜間氣促不適，伴夜間不能平坦入睡，需取半臥位或坐位休息，伴雙下肢輕度凹陷性水腫。無胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、眩暈、暈厥等不適。到李市鎮醫院住院治療，治療效果不佳。為求進一步治療，來我院，門診行心臟彩超提示全心增大。門診以“擴張型心肌病”收入心內科。自患病以來,飲食正常，睡眠正常，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往史：既往體健，否認“高血壓”等病史，否認“肝炎、結核、瘧疾”等傳染病史，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認血制品史，否認藥物、食物過敏史，預防接種按計劃進行入院時患者精神差，神志清楚，雙下肢輕度凹陷性水腫，頸靜脈充盈，肝頸征（+），雙下肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音，體溫:36.5℃脈搏:72次/分呼吸:20次/分血壓:98/64mmHg第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心臟彩超：1.全心增大；2.升主動脈稍增寬3.肺動脈增寬；肺動脈收縮壓輕度增高；肺動脈瓣輕度反流4.二尖瓣重度反流5.三尖瓣中度反流6.主動脈瓣輕度反流7.左室舒張早期弛張功能降低8.右室舒張早期弛張功能降低9.左室收縮功能減低（EF=31%）；胸片：雙側胸腔積液B型利鈉肽：11686pg/ml血常規：（—）腎功：血鉀3.9mmol/L第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三治療一級護理，病危，低鹽低脂飲食，記尿量，強心：西地蘭利尿：安體舒通，速尿營養心肌：萬爽力能氣郎改善循環：心脈隆補充電解質：補達秀患者入院后經對癥處理后現病情平穩，自覺癥狀較入院時緩解，雙下肢水腫消退，已出院。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三護理問題體液過多：與心力衰竭有關潛在并發癥：猝死、心律失常、栓塞、電解質紊亂心輸出量減少：與心肌收縮力下降有關氣體交換受損：與肺循環瘀血有關活動無耐力：與心排血量減少及心肌氧供失調有關知識缺乏，焦慮第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三護理措施1：體液過多：（1)輕度水腫時應臥床休息，有利于增加腎血流量，促進水鈉排出（2)少量多餐，進食低鹽、高蛋白、高維生素、營養易消化食物，忌辛辣刺激食物。服用利尿劑時應鼓勵多進食含鉀豐富的食物，如桔子、香蕉等,避免出現低血鉀誘發心律失常。（3）用藥護理（4）皮膚的護理2、潛在并發癥：猝死、心律失常、栓塞電解質紊亂⑴合理休息囑病人臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床期間加強生活護理。⑵心電監護嚴格檢測心率，心律變化。⑶做好搶救準備入院即建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其它搶救藥品。⑷病情監測與處理監測電解質情況，密切觀察病人的意識狀態，心律，心率，呼吸，血壓情況等。第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三護理措施3：心輸出量減少：①嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。③按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。④必要時準確記錄24h出入量，維持水、電解質平衡。⑤觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂，強心劑可引起洋地黃中毒，擴血管藥可引起血壓下降等。4：氣體交換受損：①協助病人取有利于呼吸的臥位如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。②為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。③根據病人缺氧程度，予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min。④協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。⑤教會病人正確咳嗽與排痰方法⑥病情允許時，鼓勵病人下床