鄭州市兒童醫院厲洪江

抗生素在兒科合理(hélǐ)應用第一頁，共四十頁。編輯課件1、概述(ɡàishù)2、原則3、病例分享目錄(mùlù)第二頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)

家長們最關心的10個抗生素問題1、我的孩子感冒非常嚴重，為什么醫生就是不開呢？2、感冒有時候不是會發展成細菌感染嗎？為什么要等到那時候才使用抗生素呢？3、孩子流黃色或綠色的鼻涕不是細菌感染的標志嗎？4、難道抗生素不應該用于治療(zhìliáo)耳朵感染嗎？5、難道抗生素不應該用于治療喉嚨痛嗎？

第三頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)

家長們最關心的10個抗生素問題6、抗生素會引起副作用嗎？7、抗生素要多長時間才能(cáinéng)起效？8、抗生素會導致耐藥菌嗎？9、什么是抗病毒藥物？10、我如何安全地給孩子使用抗生素？

第四頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)

當前抗菌藥物應用中的存在(cúnzài)問題1.主要問題就是指征不嚴，預防性用藥太多

2.是怎么用3.是把抗菌藥當消炎退熱藥第五頁，共四十頁。編輯課件抗菌藥物不合理使用(shǐyòng)的現狀抗菌藥物使用主要人群(rénqún)是15歲以下兒童和65歲以上老人WHO基本藥物和醫政部主任Quick博士（The23rdICP）中國1/2兒童出現咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅25%概述(ɡàishù)第六頁，共四十頁。編輯課件

應用(yìngyòng)不合理的類型

類型構成比(%)1.治療病毒性或非感染性疾病12.692.用作退熱藥8.983.無預防用藥的適應癥9.384.選用的抗菌藥物不恰當5.875.術前用藥時間太長22.046.術后用藥時間太長29.827.治療療程太短(頻繁換藥)6.238.治療療程太長3.359.伍用3種以上抗菌藥物無協同作用或有禁忌1.2010.嚴重藥物反應1.44合計100.00概述(ɡàishù)第七頁，共四十頁。編輯課件認識誤區1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產生更好的效果3.抗生素聯合用藥(yònɡyào)更有效

抗生素的使用盲目趨向聯合用藥,希望從不同的作用機制提高療效或擴大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經濟負擔,而且使細菌對多種抗生素產生了耐藥性。已經有資料證實,經驗使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導致超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的產生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）的發生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好概述(ɡàishù)第八頁，共四十頁。編輯課件衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理(hélǐ)使用指南》(簡稱《指南》)。這兩份文件對兒科用藥具有指導意義，應成為兒科的處方依據概述(ɡàishù)第九頁，共四十頁。編輯課件必須掌握適應癥并遵循(zūnxún)安全和有效，經濟的原則。1.病毒性疾病或估計是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發熱原因不明者不宜用，應盡早確診后再對因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。4.對細菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當的劑量和療程，用藥途徑和合理的間隔時間，同時必須采用各種綜合措施，糾正內環境紊亂。原則(yuánzé)第十頁，共四十頁。編輯課件(1)給藥途徑：應根據感染嚴重程度及藥物動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時，應以窄譜，不良反應少，價廉者優先。注意劑量和間隔時間。(3)抗菌藥物的更換(gēnhuàn)：一般感染用藥72小時(重癥48小時)后可根據療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再用藥2～3天，特殊感染按特定療程執行。原則(yuánzé)第十一頁，共四十頁。編輯課件

5.兒科在以下情況下可考慮(kǎolǜ)預防給藥：

(1)風濕病：用芐星青霉素預防，兒科劑量60萬～120萬u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開放性結核病人的兒童用異煙肼3個月。(4)慢性疾病長期應用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3～5日。(5)燒傷病人手術前后用藥2～3天(6)外科手術：于麻醉時用一種(yīzhǒnɡ)抗生素靜脈注入，可預防手術后細菌感染并發癥。(7)嬰兒室中出現細菌感染流行，按病原菌用藥預防。

原則(yuánzé)第十二頁，共四十頁。編輯課件6.強調綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意(zhùyì)飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環；補充血容量；以及處理原發性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計算好適當劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監測慎用對新生兒、幼兒有特有反應的藥物原則(yuánzé)第十三頁，共四十頁。編輯課件抗菌藥物選用時需考慮(kǎolǜ)的因素藥物(yàowù)感染部位(bùwèi)濃度對細菌MIC結果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄不良反應給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐藥產生原則第十四頁，共四十頁。編輯課件特殊(tèshū)情況下抗生素的應用

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1.肝功能減退時，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高(shēnɡɡāo)，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強，故在肝功能減退時不能使用2.腎功能減退時，經腎排泄的藥物代謝產物可在體內積聚產生毒性反應，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢、氧哌嗪青霉素可使用。原則(yuánzé)第十五頁，共四十頁。編輯課件3.新生兒中，就藥物的生物轉化來說，其生理和病理(bìnglǐ)情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發生黃疸或溶血現象，抗生素應靜脈應用，避免肌注出現硬結及吸收不佳。

4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等特殊情況(qíngkuàng)下抗生素的應用：

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原則(yuánzé)第十六頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)禁用的抗生素1）磺胺類

新生兒用磺胺類藥物可使血膽紅質濃度增高加之代謝能力較低易出現(chūxiàn)核黃疸癥。2）氯霉素

新生兒肝臟功能不健全，服用氯霉素后可引起“灰嬰綜合征”。故小兒不準服用氯霉素和磺胺藥物。

3）四環素類藥物

可引起牙釉質發育不良、牙齒著色變黃和骨生長抑制，所以8歲以下兒童禁用。四環素類藥物有：四環素、土霉素、多西環素(強力霉素)、米諾環素(美滿霉素)、胍甲環素、地美環素、美他環素等。第十七頁，共四十頁。編輯課件

4.喹諾酮類

這類藥物可引起幼年狗及其他哺乳動物的骨關節，特別是負重骨關節軟骨組織(zǔzhī)的損傷，故18歲以下未成年人禁用。

這類藥物很多，常用的有諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等

5.其它抗感染藥物

磺胺類、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生兒出現溶血、灰嬰綜合征、高膽紅素血癥，故新生兒禁用

6.按藥品說明書規定

頭孢克肟，6個月以下嬰幼兒不宜使用；替硝唑注射液，12歲以下少兒禁用；奧硝唑注射液，3歲以下兒童不宜使用兒童(értóng)禁用的抗生素第十八頁，共四十頁。編輯課件病例(bìnglì)分享患兒，李某某，男，11月，以“反復發熱半年余”為代主訴入院現病史：半年余前患兒無明顯誘因(yòuyīn)出現發熱，熱峰40.5°C，當地予以抗感染治療后體溫可降至正常，停藥不久再次出現發熱，反復半年余，無咳嗽，無吐瀉等癥狀。入院查體：T:38.7度P:140次/分R：38次/分

精神反應欠佳，貧血貌，咽充血，口周無發紺，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，四肢末梢暖，外生殖器外觀正常。第十九頁，共四十頁。編輯課件輔助檢查：血常規：WBC：21.2×10＾9/L,N81%,L14%尿常規：pH6.5，比重（SG）1.020，蛋白質(PRO)1+,葡萄糖（GLU）陽性，酮體（KET）陰性，膽紅素（BIL）陽性，亞硝酸鹽（NIT）陽性，白細胞（LEU）3+,紅細胞（RBC）1+入院診斷：1.泌尿系感染2.敗血癥？入院后予以抗感染治療，體溫降至正常(zhèngcháng)，感染完全控制后行排泄性尿路造影提示膀胱輸尿管重度返流，給予預防使用抗生素治療，擇期手術。病例(bìnglì)分享第二十頁，共四十頁。編輯課件病例(bìnglì)分享第二十一頁，共四十頁。編輯課件該病例引起的思考1.長期發熱尤其嬰幼兒癥狀不典型，應警惕泌尿道感染2.反復泌尿道感染應行影像學檢查排除尿路畸形3.兒童(értóng)常規開展尿常規及泌尿道彩超體檢意義病例(bìnglì)分享第二十二頁，共四十頁。編輯課件UTI的現狀(xiànzhuàng)1.泌尿系感染(UTI)是兒科常見的感染性疾病之一，且嬰幼兒泌尿系感染常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發熱性UTI中可高達20％～40％)。2.VUR和反復UTI可導致持續性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發現和診斷嬰幼兒UTI，并給予合理處置尤為重要。3.為規范我國兒童UTI的診斷和治療，中華醫學會兒科學分會腎臟病學組起草了指南試行稿，旨在反映當前最佳臨床實踐證據，為臨床兒科醫生提供符合我國國情的、可操作性的中國(zhōnɡɡuó)兒童UTI診斷和治療的參考方案。病例(bìnglì)分享第二十三頁，共四十頁。編輯課件兒童首次(shǒucì)泌尿系感染的診斷1．臨床癥狀：急性癥狀UTI隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒UTI臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關注，3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發熱、嘔吐(ǒutù)、哭吵、嗜睡、喂養困難、發育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。2.體格檢查：需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染等情況。病例(bìnglì)分享第二十四頁，共四十頁。編輯課件2．實驗室檢查：(1)尿液分析：

①尿常規檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細胞≥5個／HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。②試紙條亞硝酸鹽試驗和尿白細胞酯酶檢測：試紙條亞硝酸鹽試驗對診斷UTI的特異度高(75.6％～100％)而敏感度較低(16.2％～88．1％)，若采用(cǎiyòng)晨尿進行檢測可提高其陽性率。尿白細胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3％～97.8％和37.5％～100％。兩者聯合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2％～100％和30.0％～89.2％。兒童首次(shǒucì)UTI的診斷病例(bìnglì)分享第二十五頁，共四十頁。編輯課件2．實驗室檢查：（2）尿培養細菌學檢查：尿細菌培養及菌落計數是診斷UTI的主要依據，而尿細菌培養結果的診斷意義與恰當(qiàdàng)的尿液標本收集方法相關。通常認為清潔中段尿培養菌落數>10＾5／ml可確診，10＾4—10＾5／ml為可疑，<10＾4／ml系污染。但結果分析應結合患兒性別、尿液收集方法、細菌種類及繁殖力綜合評價其臨床意義，具體見下表。另外對臨床高度懷疑UTI而尿普通細菌培養陰性者，應作L型細菌和厭氧菌培養。兒童首次(shǒucì)UTI的診斷病例(bìnglì)分享第二十六頁，共四十頁。編輯課件兒童首次泌尿系感染(gǎnrǎn)的診斷病例(bìnglì)分享第二十七頁，共四十頁。編輯課件

3．影像學檢查：目的在于：

①輔助UTI定位；

②檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；

③了解慢性腎損害或瘢痕(bānhén)進展情況。

常用的影像學檢查有B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態核素腎掃描等。兒童(értóng)首次UTI的診斷病例(bìnglì)分享第二十八頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的診斷4．上／下泌尿道感染的鑒別(jiànbié)：

上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發熱(≥38.6°C)，伴有腰酸、激惹等不適。下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無全身癥狀和體征。C反應蛋白在臨床上無鑒別作用。如果患兒有明確的尿液檢查異常，UTI的診斷即可初步建立，在進一步取得尿液細菌學培養結果的同時可以開始臨床抗生素治療。病例(bìnglì)分享第二十九頁，共四十頁。編輯課件UTI為首發(shǒufā)的其他尿路異常臨床上還有一些以泌尿系感染為首發的其他尿路異常如：重復腎，后尿道瓣膜，腎積水，泌尿系結石，后尿道損傷，神經源性膀胱，陰道(yīndào)腫瘤侵犯等。病例(bìnglì)分享第三十頁，共四十頁。編輯課件

兒童(értóng)首次泌尿道感染的治療

治療目的：

根除病原體、控制癥狀、去除誘發(yòufā)因素和預防再發。1．一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女童還應注意外陰部的清潔衛生。鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，并改善便秘。病例(bìnglì)分享第三十一頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的治療2．抗菌藥物治療：選用抗生素的原則：①感染部位：對腎孟腎炎應選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿濃度高的藥物；②對腎功能損害小的藥物；③根據尿培養及藥敏試驗結果，同時結合臨床療效選用抗生素；④藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度；⑤選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣，最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐藥菌株。⑥若沒有藥敏試驗結果，對上尿路感染／急性(jíxìng)腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素／棒酸鹽復合物。病例(bìnglì)分享第三十二頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的治療1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7～14d。

①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療l0～14d。②>3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2～4d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10～14d(目前尚沒有(méiyǒu)研究比較急性腎孟腎炎的最適治療療程，英國的方案為7～10d)病例(bìnglì)分享第三十三頁，共四十頁。編輯課件兒童(értóng)首次UTI的治療1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：③靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時間、復發率等方面均沒有差別。④在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗生素治療48h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養細菌學檢查⑤如影像學相關檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結束(jiéshù)后仍需繼續予以小劑量(1／3—1／4治療量)的抗生素口服治療，直至影像學檢查顯示無VUR等尿路畸形。病例(bìnglì)分享第三十四頁，共四十頁。編輯課件兒童首次(shǒucì)UTI的治療2)下尿路感染／膀胱炎的治療：①口服抗生素治療7—14d(標準療程)；②口服抗生素2—4d(短療程)：短療程(2—4d)口服抗生素治療和標準療程(7～14d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續時間、菌尿持續時間、UTI復發、藥物依從性和耐藥發生率方面均無明顯差別。本指南(zhǐnán)推薦短療程；③在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗生素治療48h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養細菌學檢查。病例(bìnglì)分享第三十五頁，共四十頁。編輯課件復發性UTI的診治(zhěnzhì)1.定義：

復發性UTI包括：(1)UTI發作2次及以上且均為APN；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。與