非段抬高性急性冠狀動脈綜合征演示文稿本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期三\18點50分優選非段抬高性急性冠狀動脈綜合征本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期三\18點50分動脈粥樣硬化的現代概念傳統概念認為，動脈粥樣硬化尤其冠狀動脈粥樣硬化，特征是斑塊區域（主要指造影可見的與正常區域不同），據此，一支血管病一詞意味著冠脈受一個斑塊影響，去除這一斑塊，，血管將恢復正常。應該重視的病變是血流動力學方面有重要性的病變，即指在血管影像上見到血管阻塞≥70％的病變。這意味著，雖然可能存在著其他斑塊，但對于病人無危害。本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期三\18點50分基于這一認識，臨床治療的目的在于改變有明顯血流動力學影響的斑塊（如PTCA，冠脈搭橋術等）。普遍認為動脈粥樣硬化是一進展緩慢的過程。治療這些斑塊，就足以治療病人，延長其壽命。本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期三\18點50分但目前的研究提示，有70％的心梗發生于血管影像阻塞＜50％的冠脈。此外，尸檢及生前血管內超聲檢查發現冠狀動脈粥樣硬化不是呈斑點狀，而是彌散性的，只是某些部位斑塊較重而已，因此在造影上表現為孤立的“疾病”，因為造影只反映血管腔徑的變化本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期三\18點50分本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期三\18點50分FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988MI通常發生在不重的狹窄本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期三\18點50分ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區域脂質核心粥樣斑塊管腔本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期三\18點50分ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：常常有多個“易損”斑塊炎癥是廣泛存在的動脈粥樣硬化是血管“壁”的廣泛病變，而不是血管“腔”的局限病變本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期三\18點50分具有多個復雜冠狀動脈斑塊的心肌梗死患者復發率高(隨訪12個月)P≤0.001SingalComplexPlaqueN=153MultipleComplexPlaqueN=153本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期三\18點50分本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期三\18點50分本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期三\18點50分診斷NSTE-ACS應該與STEMI相鑒別，因為它們的治療原則有著本質的區別。STEMI通常由冠脈內血栓形成完全堵塞冠脈而引起，需要早期的再灌注治療。相對的，NSTE-ACS常由于一過性的、不完全堵塞冠狀血管的血栓形成而引起，不一定需要血管再通治療。臨床上如果患者有缺血的證據，但ECG無ST段抬高、也沒有繼發的心梗或者新出現的LBBB，應該高度懷疑NSTE-ACS的可能。本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期三\18點50分最新的進展ACC/AHA最近的對于NSTE-ACS的指南發表于2002年，在這個指南中高度評價了以下的幾個方面：1早期危險分層2早期的介入治療3早期使用阿司匹林和氯吡格雷4GpIIb/IIIa受體拮抗劑的使用，尤其在PCI和高危患者中的使用5優先使用低分子肝素6早期予以降脂治療。本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期三\18點50分危險分層TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）危險積分法年齡>65歲≥3個冠心病危險因素冠狀動脈>50％狹窄ST段異常24小時內心絞痛發作≥2次7天內使用過阿司匹林心肌標志物水平升高本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期三\18點50分早期介入治療及保守治療對NSTE-ACS患者的早期危險分層的最主要目的之一就是決定其采取何種治療：早期介入治療還是保守治療（擇期介入）。早期介入治療包括診斷性冠脈造影及在癥狀出現后48小時內進行直接的血管再通術。對應的，保守治療主要依賴于對患者的觀察，作出非侵入性的缺血評價，僅僅在缺血再發或癥狀無法緩解的情況下才推薦使用介入。但是，不管是那種治療方法，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期三\18點50分多個研究表明，對于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中到高（>3分）TIMI積分的患者進行早期的介入治療能獲得較大的利益。ACC/AHA建議對于高危患者施行早期介入治療，而對于低危患者施行保守治療。本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期三\18點50分髙危患者在強化抗缺血治療的情況下，休息時或輕微活動即可引起心絞痛發作肌鈣蛋白升高新出現的ST段異常再發心絞痛伴心衰，第三心音奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現的或惡化的二尖瓣關閉不全非侵入性負荷試驗有高危發現左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分數<40％）血流動力學不穩定持續性室性心動過速六個月內有過PCI手術史CABG手術史本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期三\18點50分NSTE-ACS的ABCDE治療方案本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期三\18點50分阿司匹林通過抑制血小板的激活及聚集，阿司匹林能降低不穩定心絞痛或急性心梗患者的死亡率及非致命性心梗的發生率，僅僅輕微提高大量出血的危險性（0.2％）。大劑量的阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因為其增加出血事件的發生率（尤其在合用氯吡格雷時），因此實用價值不大。因此，目前推薦對所有的NSTE-ACS患者首先給予162～325mg阿司匹林，以后每日75～160mg長期口服。本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期三\18點50分ADP受體拮抗劑對于因為耐受或者過敏而不能使用阿司匹林的患者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價格比較昂貴，但是它仍舊可能被用來取代阿司匹林。大多數出血危險性較低的NSTE-ACS患者在住院期間就應該在使用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷，并持續使用12個月。氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。對于外科CABG術的患者來說，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預后，但是如果在外科手術前5天內使用，也大大增加出血的可能性。本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期三\18點50分GpIIb/IIIa受體拮抗劑

由于其能預防PCI術后缺血性并發癥的發生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實行介入治療的NSTE-ACS患者。目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發現。對于接受保守治療的患者來說，再眾多的GpIIb/IIIa受體拮抗劑中阿昔單抗比較有效。事實上，長時間的靜脈使用阿昔單抗可能引起比較差的后果，這一點限制了其在擇期PCI患者中的使用。本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期三\18點50分抗凝肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度。使用普通肝素時為了達到治療效果，必須反復檢測部分凝血酶原時間。低分子肝素是普通肝素的一個片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預測的藥代動力學以及更長的半衰期。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導的血小板減少癥。本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期三\18點50分血管緊張素轉換酶抑制劑

ACEI在低危患者中的使用并沒有證明有相同的益處。但是ACEI在高危患者中應該作為一種重要的治療手段被采納。本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期三\18點50分血管緊張素II受體阻斷劑ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。在急性期ACEI及ARB的聯合應用應該被避免。本文檔共28頁；當前第25頁；編輯于星期三\18點50分β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗。在已發生或即將心梗的高危患者中使用β受體阻滯劑可以使心梗的發生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發生率明顯下降。基于以上的這些研究，目前推薦對于心絞痛低危至中危患者以及所有高危患者，除非有禁忌癥，否則在胸痛的處理過程中靜脈使用β受體阻滯劑，此后長期使用口服受體阻滯劑。本文檔共28頁；當前第26頁；編輯于星期三\18點50分控制血壓

眾所周知的，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴格控制NSTE-ACS患者的血壓一直受到很大的重視。目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應<130/80mmHg）但最近來至于CAMELOT（ComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis）研究的證據顯示對于穩定性心絞痛患者來說，其最佳的血壓水平應該更低（125/75mmHg）本文檔共28頁；當前第27頁；編輯