主要內容臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰膿毒血癥的定義及臨床診斷降鈣素原在臨床感染中的應用本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點45分一、臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰急診科

懷疑感染或不明原因發熱患者的鑒別診斷重癥監護室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監測等呼吸科呼吸系統感染的鑒別診斷、治療監測、抗生素使用的管理外科病房手術后是否發生細菌感染的監測

...........血液科是否感染引起的發熱、白細胞異常的鑒別診斷風濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發熱的鑒別診斷

..........本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點45分二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國胸科學會SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監護醫學學會感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點45分臨床指征:

不特異SIRS標準：發熱、WBC計數、心跳過速、呼吸頻率等微生物學:

血培養是診斷膿毒血癥的金標準，但監測出來陽

性率不高，微生物培養時間長等。膿毒血癥的診斷本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點45分有沒有更為快速的方法幫助臨床對膿毒癥做出準確診斷呢？本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點45分WBC白細胞計數Endotoxin內毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實驗室血清學指標本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點45分培養

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點45分四、降鈣素原在臨床感染中的應用降鈣素原的生物學特性細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴重程度判斷及預后評估協助管理使用抗生素本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點45分（一）降鈣素原的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點45分降鈣素原的檢測Cobase411

電化學發光免疫分析法,雙抗體夾心：18分1

、30UL樣本、生物素化的單克隆抗體（灰色瓶蓋）以及釕復合物（黑色瓶蓋）的單克隆抗體一起孵育，形成抗原抗體夾心復合物。2、添加包被鏈霉素的磁珠微粒(透明瓶蓋)進行孵育，復合體與磁珠通過生物素和鏈霉素的作用結合3、將反應液吸入測量池，通過電磁作用將磁珠吸附在電極表面，未與磁珠結合的物質通過ProCell被去除，電極加以電壓，使復合物發光，光電倍增器測量發光強度4、Elecsys軟件自動通過定標曲線計算得到檢測結果本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點45分在一次內毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監測方面，PCT有著自然的優勢!本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點45分PCT與其他炎癥反應因子PCTIL-6CRPPCT比傳統的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現出更具優勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點45分PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到產生的-干擾素抑制本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點45分Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點45分手術后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術后常見的發熱，是機體本能的應急反應？還是真正由細菌感染引起的發熱？臨床醫生的準確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術后感染中的應用本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點45分1、72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現持續性發熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監測。外科術后、大面積創傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點45分KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴重程度成正相關PCT是可靠的診斷指標本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點45分KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點45分革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。

本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點45分PCT與真菌感染菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續監測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規律本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點45分念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點45分非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

2007本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點45分（三）細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷及預后判斷本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點45分Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預后及治療監測診斷預后監測無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監測PCT都體現出最優異的性能本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點45分細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點45分細菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預后監測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點45分用于膿毒癥中的嚴重程度及預后評估（ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測每日監測PCT本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點45分下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細菌病因學

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強烈反對6-24小時后監控PCT

不可能反對6-24小時后監控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點45分腹膜炎患者，差的預后效果持續升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點45分

嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點45分

（四）PCT在管理使用抗生素中的應用本文檔共34頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點45分本文檔共34頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點45分非特異性PCT誘因-可能的假陽性結果包括:手術創傷、多處創傷：在手術后的前兩天出生48小時以內的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-1