膝關節的應用解剖

與手術入路

本文檔共94頁；當前第1頁；編輯于星期二\6點50分膝關節的骼構成四塊骨頭股骨脛骨髕骨腓骨？三個間室內側脛股間室外側脛股間室髕股間室本文檔共94頁；當前第2頁；編輯于星期二\6點50分股骨遠端由內側髁與外側髁組成，兩者在前方相連形成股骨滑車。冠狀面上股骨遠端有5-7度外翻。股骨內、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮小。從軸位上看，外側髁較高，但較為平直；而內側髁則較大，曲率半徑更一致。股骨遠端解剖要點本文檔共94頁；當前第3頁；編輯于星期二\6點50分股骨下端骨性標志（）前、后）1收肌結節2腘肌溝3腓腸肌壓跡4髁間窩5外側髁6外上髁7外側髁上線8內側髁9內上髁10內側髁上線11髕面12腘面股骨遠端解剖要點（前后方）本文檔共94頁；當前第4頁；編輯于星期二\6點50分1收肌結節2腘肌溝3腓腸肌壓跡4髁間窩5外側髁6外上髁7外側髁上線8內側髁9內上髁10內側髁上線11髕面12腘面股骨遠端解剖要點（內外側方）本文檔共94頁；當前第5頁；編輯于星期二\6點50分對應的X線表現（正位）本文檔共94頁；當前第6頁；編輯于星期二\6點50分對應的X線表現（側位）本文檔共94頁；當前第7頁；編輯于星期二\6點50分股骨下端簡易解剖圖解股骨遠端解剖要點本文檔共94頁；當前第8頁；編輯于星期二\6點50分股骨內外側髁的差異內側髁更遠內后髁更小外側髁更近外后髁更大股骨內外髁區別本文檔共94頁；當前第9頁；編輯于星期二\6點50分脛骨關節面基本與長軸垂直，但生理情況下常表現出3-5度的內翻；并有一后傾角度，平均為10度。內側脛骨平臺凹陷，外側脛骨平臺凸起。其上的半月板增加了與股骨髁的形合。脛骨近端解剖要點本文檔共94頁；當前第10頁；編輯于星期二\6點50分1前緣2腓關節面3半膜肌腱溝4髂脛束壓跡5骨間緣6脛骨外側髁7外側面8內側緣9脛骨內側髁10內側面11后面12比目魚肌線13髁間隆起結節14脛骨粗隆15垂線脛骨近段骨性標志（前、后）脛骨近端解剖要點（前后方）本文檔共94頁；當前第11頁；編輯于星期二\6點50分1前緣2髁間前區3腓關節面4半腱肌溝5骨間緣6外側緣7外側面8內側緣9脛骨內側髁10內側面11髁間后區12后面13比目魚肌線14髁間隆起結節15脛骨粗隆脛骨近段骨性標志（內、外、上）脛骨近端解剖要點（內外側方）本文檔共94頁；當前第12頁；編輯于星期二\6點50分脛骨結節與內外徑中點的關系本文檔共94頁；當前第13頁；編輯于星期二\6點50分上脛腓關節解剖上脛腓關節本文檔共94頁；當前第14頁；編輯于星期二\6點50分脛骨內外側平臺解剖差異內側平臺內外方向凹陷外側平臺內外方向凹陷外側平臺前后方向隆起圖解脛骨近端解剖要點本文檔共94頁；當前第15頁；編輯于星期二\6點50分髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四頭肌腱中。從屈膝35度-135度之間，髕骨與股骨滑車構成關節。從功能上來講，通過延長力臂，髕骨起到了充分發揮股四頭肌生物力學功能的作用。另外，髕骨也對膝前部提供了保護。髕骨解剖要點本文檔共94頁；當前第16頁；編輯于星期二\6點50分1髕尖2髕底3股骨外側髁關節面4股骨內側髁關節面5垂直嵴髕骨骨性標志髕骨解剖要點本文檔共94頁；當前第17頁；編輯于星期二\6點50分髕股關節髕股關節解剖要點本文檔共94頁；當前第18頁；編輯于星期二\6點50分髕骨的平均厚度在23-25mm。在髕骨置換中，截骨后的髕骨骨床至少需12-15mm厚，以減少髕骨骨床骨折的危險。截骨后遺留骨床過厚也會增加髕骨所受的應力，既可能引起骨折也會導致膝關節強直。髕骨厚度本文檔共94頁；當前第19頁；編輯于星期二\6點50分膝降動脈穿過股內側肌，與膝內上動脈和膝外上動脈形成吻合。在遠側，脛前返動脈起自脛前動脈。前者上行與膝內上動脈、膝外上動脈形成吻合。其他所有的分支均來自腘動脈，它是股淺動脈的終末支。膝關節血管解剖本文檔共94頁；當前第20頁；編輯于星期二\6點50分膝關節血管解剖本文檔共94頁；當前第21頁；編輯于星期二\6點50分膝關節血管解剖與切口的關系本文檔共94頁；當前第22頁；編輯于星期二\6點50分膝關節血管網與髕骨血供本文檔共94頁；當前第23頁；編輯于星期二\6點50分膝前軟組織淺、深層的血供本文檔共94頁；當前第24頁；編輯于星期二\6點50分膝關節依賴一組軟組織限制性結構來維持穩定和發揮功能。在發生關節炎時，這些軟組織結構可以攣縮也可能松弛而失去限制作用。術中操作需意識到這些軟組織結構可以保持適當的平衡、維持膝關節的穩定和發揮膝關節的功能。在閉合切口前，需活動膝關節，以檢查穩定性和軟組織限制結構的完整。膝關節的軟組織本文檔共94頁；當前第25頁；編輯于星期二\6點50分膝關節軟組織解剖（前方）本文檔共94頁；當前第26頁；編輯于星期二\6點50分膝關節軟組織解剖（后方）本文檔共94頁；當前第27頁；編輯于星期二\6點50分膝關節軟組織解剖（關節內前方觀）本文檔共94頁；當前第28頁；編輯于星期二\6點50分膝關節軟組織解剖（關節內后方觀）本文檔共94頁；當前第29頁；編輯于星期二\6點50分膝關節內側軟組織解剖膝關節內側軟組織分三層。本文檔共94頁；當前第30頁；編輯于星期二\6點50分膝關節內側軟組織結構第一層：最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。

股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。本文檔共94頁；當前第31頁；編輯于星期二\6點50分膝關節內側軟組織結構第二層：中間層，為內側副韌帶（MCL）淺層MCL是限制外翻的主要結構，起自股骨內上髁，止于關節線下5-7cm，恰在鵝足腱深面。

MCL止點處較寬大。在整個膝關節手術過程中，淺層MCL必須用拉鉤予以適當的保護。淺層MCL的醫源性損傷可致關節內側不穩和TKA術后的早期失敗。本文檔共94頁；當前第32頁；編輯于星期二\6點50分膝關節內側軟組織結構第三層：深層，為MCL深層和關節囊。

深層MCL連結內側半月板。在術中，切開關節囊時，該層總是被從骨膜下進行分離（脛骨近側或脛骨內側）。分離必須在骨面進行，以避免橫行切斷MCL淺層。本文檔共94頁；當前第33頁；編輯于星期二\6點50分第1層與第2層在前方相互融合，如箭頭a所示；第2層與第3層則在后方相互融合，如箭頭p所示G

=

股薄肌腱S

=

分離處

SA

=

縫匠肌

sm

=

半膜肌腱

st

=

半腱肌腱

膝關節內側軟組織結構本文檔共94頁；當前第34頁；編輯于星期二\6點50分

sartorius(st)gracilis(G)semimembranosus(SM)semitendinosus膝關節內側軟組織結構本文檔共94頁；當前第35頁；編輯于星期二\6點50分韌帶在體MCL本文檔共94頁；當前第36頁；編輯于星期二\6點50分在體MCL本文檔共94頁；當前第37頁；編輯于星期二\6點50分內側副韌帶分層MCL與周圍軟組織關系本文檔共94頁；當前第38頁；編輯于星期二\6點50分第一層：最淺層。由髂脛束、股二頭肌和筋膜構成。第二層：中間層。由外側支持帶和髕股韌帶構成。第三層：最深層。由弓形韌帶、外側副韌帶（LCL）和關節囊構成。膝關節外側軟組織結構本文檔共94頁；當前第39頁；編輯于星期二\6點50分膝關節外側軟組織結構LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。與MCL相比，LCL與外側半月板和關節囊的連結不甚緊密。腘肌腱界于LCL和外側半月板之間。膝外下動脈在LCL深面，行外側半月板切除時可能會遇到。本文檔共94頁；當前第40頁；編輯于星期二\6點50分外側副韌帶在體LCL本文檔共94頁；當前第41頁；編輯于星期二\6點50分在體LCL本文檔共94頁；當前第42頁；編輯于星期二\6點50分

在TKA中，膝關節后方甚少需要顯露。然而，有時需要對后方結構行松解、或切除后方骨贅，以恢復膝關節的活動范圍。而行這類手術時，需明確了解后方相關結構以避免損傷血管神經結構。腘動脈在腘窩中央下行，恰在后關節囊后方。而腘靜脈和腘神經位置更表淺，通常不會傷著。膝關節后方軟組織結構本文檔共94頁；當前第43頁；編輯于星期二\6點50分后關節囊在近端止于股骨髁，在腓腸肌內、外側頭的深面。后關節囊可從股骨后髁的骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不推薦橫行切開后關節囊，因為可能危及腘窩的神經血管結構。后叉韌帶（PCL）恰行于后關節囊前方。切除PCL時需倍加小心，以免穿破關節囊危及腘窩內血管神經結構。膝關節后方軟組織結構本文檔共94頁；當前第44頁；編輯于星期二\6點50分腘肌起自脛骨表面的后內側，止于股骨外側髁。界于LCL和外側半月板之間。行關節置換術時在后外側能很容易地看到這一結構。在某些病例，因軟組織平衡的需要，可適當松解該結構。膝關節后方軟組織結構本文檔共94頁；當前第45頁；編輯于星期二\6點50分前叉韌帶（ACL）起自外側股骨髁后內側，止于脛骨髁間前方。其作用是限制脛骨前移。后叉韌帶（PCL）：兩條交叉韌帶中更強大的一條。PCL起自股骨髁的前內側，止于脛骨溝的后部，在關節軟骨遠側。其作用是限制脛骨的后移。交叉韌帶本文檔共94頁；當前第46頁；編輯于星期二\6點50分前交帶在體ACL本文檔共94頁；當前第47頁；編輯于星期二\6點50分后交叉韌帶在體PCL本文檔共94頁；當前第48頁；編輯于星期二\6點50分交叉韌帶的走向本文檔共94頁；當前第49頁；編輯于星期二\6點50分ACL/PCL的緊張交叉韌帶的緊張與松弛本文檔共94頁；當前第50頁；編輯于星期二\6點50分交叉韌帶走向的變化本文檔共94頁；當前第51頁；編輯于星期二\6點50分在體半月板本文檔共94頁；當前第52頁；編輯于星期二\6點50分圖解半月板及相關解剖本文檔共94頁；當前第53頁；編輯于星期二\6點50分1前交叉韌帶2板股前韌帶3腓骨頭尖4股二頭肌腱5脛腓上關節囊6外側副韌帶7股骨外側髁8脛骨外側髁9外側半月板10股骨內側髁11脛骨內側髁12內側半月板13腘肌14后交叉韌帶15板股后韌帶16內側副韌帶離體膝關節解剖（前）膝內主要軟組織結構本文檔共94頁；當前第54頁；編輯于星期二\6點50分1前交叉韌帶2板股前韌帶3腓骨頭尖4股二頭肌腱5脛腓上關節囊6外側副韌帶7股骨外側髁8脛骨外側髁9外側半月板10股骨內側髁11脛骨內側髁12內側半月板13腘肌14后交叉韌帶15板股后韌帶16內側副韌帶離體膝關節解剖（后）膝內主要軟組織結構本文檔共94頁；當前第55頁；編輯于星期二\6點50分膝關節軟組織簡易解剖內側副韌帶外側副韌帶內側半月板外側半月板前交叉韌帶后交叉韌帶膝內主要軟組織結構小結本文檔共94頁；當前第56頁；編輯于星期二\6點50分ACL/PCL的作用ACL防止脛骨過度前移PCL防止脛骨過度后移膝內主要軟組織的功能本文檔共94頁；當前第57頁；編輯于星期二\6點50分MCL/LCL的作用MCL防止脛骨過度外翻LCL防止脛骨過度內翻膝內主要軟組織的功能本文檔共94頁；當前第58頁；編輯于星期二\6點50分主要限制功能次要限制功能ACL脛骨前移脛骨內旋PCL脛骨后移脛骨外旋MCL脛骨外翻/內旋脛骨前移LCL脛骨內翻脛骨前/后移四大韌帶功能總結膝內主要軟組織的功能本文檔共94頁；當前第59頁；編輯于星期二\6點50分膝關節側方穩定結構本文檔共94頁；當前第60頁；編輯于星期二\6點50分膝關節伸屈穩定結構本文檔共94頁；當前第61頁；編輯于星期二\6點50分伸膝裝置是TKA中最重要的軟組織結構。伸膝裝置不全是TKA的禁忌癥。而足夠的手術顯露也需要移動伸膝裝置，同時又需保證盡可能減小伸膝裝置在脛骨止點上所受到的張力。髕韌帶止點撕脫或橫斷是TKA嚴重的并發癥，需盡力避免。伸膝裝置本文檔共94頁；當前第62頁；編輯于星期二\6點50分伸膝裝置由四塊肌肉組成：股直肌、股外側肌、股內側肌和股中間肌。它們在遠端組合形成一條肌腱——股四頭肌腱。股四頭肌腱止于髕骨。在遠端，髕韌帶起自髕骨下緣，止于脛骨結節。股內側肌斜頭（vastusmedialisobliquus,VMO）是股內側肌的一個部分，是膝關節主動伸展時限制髕骨向外側半脫位的主要結構。因此在一些微創手術中刻意予以保留。伸膝裝置本文檔共94頁；當前第63頁；編輯于星期二\6點50分股四頭肌解剖本文檔共94頁；當前第64頁；編輯于星期二\6點50分伸膝肌——股四頭肌圖解股四頭肌本文檔共94頁；當前第65頁；編輯于星期二\6點50分股四頭肌各部分的作用方向本文檔共94頁；當前第66頁；編輯于星期二\6點50分所有TKA入路均涉及三個方面：1，皮膚切口2，切開關節3，移動伸膝裝置TKA手術入路本文檔共94頁；當前第67頁；編輯于星期二\6點50分1，減少髕股關節并發癥2，加速股四頭肌功能的恢復3，改善TKA短期和長期臨床效果膝關節小切口的目的本文檔共94頁；當前第68頁；編輯于星期二\6點50分常用的TKA手術入路本文檔共94頁；當前第69頁；編輯于星期二\6點50分適應癥：初次和翻修TKA手術入路的黃金標準，可用于幾乎所有的關節置換手術禁忌癥：

絕對禁忌癥：此前的手術疤痕阻止安全地行髕旁內側切口者

相對禁忌癥：嚴重的膝外翻畸形或需行LCL重建者常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第70頁；編輯于星期二\6點50分優點：實用的手術入路，為所有骨科醫生所熟悉提供了廣泛的顯露和良好的術野充分考慮到了血管神經解剖如果伸膝裝置移動困難，可方便地擴展成股四頭肌瓣入路或行股四頭肌腱V-Y成形術常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第71頁；編輯于星期二\6點50分缺點：當需行外側松解時，有報告可發生髕骨缺血性壞死對股四頭肌腱的損傷較大，或術后早期的股四頭肌腱功能康復訓練有可能致髕骨軌跡不良的發生率增高，或者慢性股四頭肌萎縮。常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第72頁；編輯于星期二\6點50分皮膚切口用記號筆標出髕骨的上緣、下緣、內緣和外緣。確認并標記出脛骨結節。屈膝位畫出膝前方切口線，該切口平直、在膝前中央。起自髕骨上緣4橫指，止于脛骨結節平面。在止點處，切口應在脛骨結節內側而非脛骨結節表面。在屈膝位切開皮膚、皮下組織直達筋膜。做出內側和外側全層皮瓣，從而顯露伸膝裝置的近端和遠端。常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第73頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第74頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第75頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第76頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第77頁；編輯于星期二\6點50分切開關節在屈膝位，確定切口上段內的股四頭肌腱。縱行切開股四頭肌腱，使其內側部分小于整個寬度的1/3，外側部分大于2/3。繼續沿髕骨內緣切開關節。依然在內側保留小部分肌腱以供縫合。也可直接在髕骨表面切開關節。在遠側繼續沿用上述方式切開髕韌帶，直達脛骨結節。常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第78頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第79頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第80頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第81頁；編輯于星期二\6點50分移動伸膝裝置在完全伸膝位，在脛骨近端骨膜下剝離內側關節囊和深層MCL。內側松解的程度依術前畸形的嚴重性而定，內翻畸形越重需要的松解范圍越廣。緊貼骨面的骨膜下剝離可以避免醫源性損傷淺層MCL。在伸膝位試行翻轉髕骨，并緩慢屈膝。在屈膝過程中特別要注意遠側的髕韌帶止點。如有任何張力過度的表現，停止屈膝。必須盡力避免髕韌帶的撕脫。常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第82頁；編輯于星期二\6點50分常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第83頁；編輯于星期二\6點50分如果髕骨無法安全翻轉：#清除所有脛骨、股骨內外側的骨贅#在股骨遠端將股四頭肌移向外側#沿脛骨近端外側作松解，但需注意保留髕韌帶止點#為了安全、充分地翻轉髕骨，必要時可作股四頭肌瓣、V-Y股四頭肌移行、脛骨結節截骨、或股骨層樣截骨。#先行髕骨截骨，用金屬圓片保護截面，向外半脫位髕骨而不是翻轉，在微創TKA中甚為流行。常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第84頁；編輯于星期二\6點50分切除內、外側半月板和ACL，PCL的切除視所用假體而定。清除所有的遺留骨贅。完成TKA常規髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第85頁；編輯于星期二\6點50分標準的髕旁內側入路可縮短切口以滿足微創TKA的需求#切口自髕骨上緣至脛骨結節#關節切口向上累及股四頭肌腱僅2-3cm，髕骨向外半脫位而非翻轉#微創髕旁內側切口可方便地延伸為標準的髕旁內側入路小切口髕旁內側入路本文檔共94頁；當前第86頁；編輯于星期二\6點50分1991年由Hofmann首創，作為不累及股四頭肌的一種膝關節入路適應癥：在選擇恰當的病例，標準或微創的股內側肌下入路可用于初次TKA禁忌癥：#絕對禁忌癥：嚴重膝關節屈曲攣縮、膝關節翻修、膝關節開放手術史、亞洲膝關節外翻畸形、有可能發生皮膚壞死者#相對禁忌癥：肥胖、股骨較短、大腿肌肉發達股內側肌下小切口本文檔共94頁；當前第87頁；編輯于星期二\6點50分優點：#一種完全不累及股四頭肌腱的入路#可有效減輕術后疼痛，改進術后股四頭肌功能#可減少對外側松