降低血液透析患者低血壓發生率

血透室2016年第一季度持續質量改進本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期一\21點10分原因分析人員方面：1.透析患者自身（高齡、糖尿病血管病變、心臟疾病等）：高齡患者心血管障礙，循環處于不穩定狀態，易引起低血壓。合并糖尿病等疾病時更易低血壓。2.營養不良性貧血，透析耐受性差3體重稱量不準，衣物增減計算錯誤

本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期一\21點10分原因分析技術方法：1.透析過程中，超濾率過高超濾過快：易引起血容量快速減少，回心血量減少，導致低血壓。2.透析過程中進餐：增加腹腔臟器血流量，迷走神經興奮，導致有效循環血容量減少3.透析器選擇不當：透析器生物相容性差，激活補體后產生一些過敏毒性物質，對心血管功能有不良影響。

本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期一\21點10分原因分析藥物影響：透析前或透析中使用降壓藥本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期一\21點10分透析低血壓的概念透析低血壓（IDH）是指平均動脈壓比透析前下降>30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。是血液透析過程中常見的一種并發癥，其發生率約為20%～40%。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期一\21點10分原因有效血容量減少自主神經功能紊亂透析患者自身因素透析膜相容性差透析中進餐、透析前服用大量長效降壓藥當超濾過多或超濾速度過快。使超濾率大于毛細血管再充盈率時，會引起有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發生低血壓血管感受器反應低下，不能及時調節血壓如嚴重貧血、低蛋白血癥、低血糖休克、心功能不全等可以激活補體，誘發低血壓本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期一\21點10分易發生IDH的危險人群糖尿病自主神經病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病老年本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期一\21點10分IDH臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正常或稍有下降、脈搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發酸嚴重表現呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發作、一過性意識喪失、心律失常、死亡本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期一\21點10分實施對策（一）加強患者及家屬的健康教育（二）嚴格執行稱體重流程（三）避免透析中進食（四）選擇合理的透析器（五）藥物的合理使用（六）科室定期開展業務學習，掌握透析相應并發癥的各種預防措施。本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期一\21點10分本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期一\21點10分（一）加強患者及家屬的健康教育對病人實行分管護理，責任護士對分管的患者及家屬介紹IDH的相關知識，告知IDH的危害、引起原因、臨床表現、如何防止等。重點突出飲食指導，控制水分的攝入，使透析間期體重增加保持在干體重的3-5%，體重增加過多患者延長透析時間，指導患者增加透析次數。對老年及理解力差的患者應不斷強化，使他們真正理解。本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期一\21點10分（一）加強患者及家屬的健康教育加強護患之間的溝通，護士在交談中應告訴患者有任何異常感覺要及早訴說，以便及時處理。做好心理疏導，消除懼怕心理，增加病人依從性，降低或預防低血壓的發生。告訴患者在透析結束后起床不要過快，避免發生直立性低血壓。本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期一\21點10分（二）嚴格執行稱體重流程所有血液透析患者稱重必須有護士在場，專人負責稱重，稱重前詢問并檢查衣物更換情況，對衣物不一致的需稱量衣物重量，所帶食物也需稱重，有需要者先如廁。使用專用記錄本，稱重后及時記錄。本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期一\21點10分（二）嚴格執行稱體重流程本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期一\21點10分（三）避免透析中進食指導患者血液透析前必須進餐，盡量避免透析中進食。如因時間安排問題，透析過程中需進食者，可指導患者進食面包饅頭等干食，進食量約50毫克。時間選在透析開始后3小時內，血壓不高的患者盡量避免在血壓透析3小時后進食。對易發生低血糖的糖尿病患者加強巡視，必要時測血糖，透析過程中給予糖果及葡萄糖補充，避免低血糖發生。本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期一\21點10分（四）選擇合理的透析器透析器的選擇應個體化對首次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預沖量。對年老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當采用小面積透析器。本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期一\21點10分（四）選擇合理的透析器低通量透析器：尿素清除率180-190ml/min，肌酐清除率160-172ml/min，維生素B12清除率60-80ml/min，幾乎不清除β2-微球蛋白高通量透析器：尿素清除率185-192ml/min，肌酐清除率172-180ml/min，維生素B12清除率118-135ml/min，β2-微球蛋白透析后下降率為40-60％。本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期一\21點10分（四）選擇合理的透析器透析膜面積：通常面積越大，尿素清除效果越好，但預充血量也越大，透析器面積<1.0m2為小面積，1.0～1.8m2為中面積，>1.8m2為大面積。本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期一\21點10分金寶14L透析器膜面積1.4平方米本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期一\21點10分

FX10透析器膜面積1.8平方米本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期一\21點10分NIPRO空心纖維透析器本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期一\21點10分（五）藥物的合理使用容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會下降，因此，有低血壓傾向的患者，透析當天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析中血壓過高可根據醫囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患者透析后再用。積極糾正貧血及營養不良。本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期一\21點10分（六）IDH的護理一般病人每小時測量血壓1次，新病人和危重病人每１５～３０ｍｉｎ測量血壓１次，同一病人兩次血壓的差值若大于２０ｍｍＨｇ（排除使用降壓藥的情況）應視為低血壓。加強巡視，觀察血流量、神志、面色等情況，詢問患者有無不適。發現病情變化，早期處理，不適癥狀容易緩解。本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期一\21點10分（六）IDH的護理低溫透析：低溫可以提高血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，減少體表血流量，維持血流動力學穩定。可調鈉透析：在透析開始時，透析液鈉濃度145-150，在透析結束時調至正常范圍。序貫透析：先行單超，然后進行透析，可以清除大量液體，序貫透析時血漿滲透壓下降相對少而緩慢，對血流動力學影響小。本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期一\21點10分（六）IDH緊急處理措施立即通知醫生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現嘔吐時，頭應偏向一側。停止超濾，減慢血流量，同時給予吸氧，測量血壓。輸入生理鹽水100~200ml，輸液時可阻斷動脈血流，以加快輸液速度。提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度。本文檔共28頁；當前第25頁；編輯于星期一\21點10分（六）IDH緊急處理措施必要時可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數患者可緩解。血壓恢復正常后，再繼續透析，同時密切觀察血壓，根據血壓情況增減超濾量。對心源性低血壓或感染性休克的患者，

根據情況給予強心劑或升壓藥。本文檔共28頁；當前第26頁；編輯