ACC/AHA急性心肌梗死

診斷與治療指南ACC/AHA實用指南工作組（急性心肌梗死治療委員會）報告AMI發病狀況美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發作后1h內和到達急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％I類:指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作和治療;II類:指那些有用和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療;IIａ類:有關證據和(或)觀點傾向于有用和(或)有效;IIｂ類:有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和(或)有效;III類:指那些已證實和一致公認無用和(或)無效,并對有些病例可能有害的操作和治療。診斷與危險性評估目標急診科對疑診ＡＭＩ的患者應爭取在10min內完成臨床檢查,描記18導聯心電圖(常規12導聯加V7～V9、V3R～V5R)并進行分析;對有適應證的患者在就診后30min內開始溶栓治療或90min內開始直接急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)。缺血性胸痛病人評價初始的12導聯ECGST抬高或新發LBBBST下移、T波倒置正常或非特異ECG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續評價和監測：血清標志物三維超聲ASA160~325mg，血清標志物10min目標：30min內開始溶栓；60min到達導管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質缺血/梗死證據有無出院觀察8～12小時WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現胸痛。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現,女性常表現為不典型胸痛,而老年人更多地表現為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現ST抬高。血清心肌標志物的升高與降低。ＡＭＩ的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現時間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時間4~88~128~128~12峰值時間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續時間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應同時測定丙氨酸轉氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩定性心絞痛心肌標志物陽性心肌曉梗死殖的重聲新定肢義心肌智缺血司引起帶的所虧有大體小的悲心肌患壞死過均應駱定義接為梗波死。現有培的技桑術已算能識遮別重嶄量<嘆1克疤的心碼肌壞嚷死灶急。采用碧不同為技術冊檢查架時的覽心肌斜梗死覽定義病理學心肌細胞死亡生物化學血樣標本中有心肌細胞壞死的標志物心電圖心肌缺血的證據（ST－T改變）心肌電活動喪失（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，室壁活動異常病捐理倍學心肌份梗死商后6悅小時槽后，比尸檢絹或顯享微鏡據下才欺能作絡出診惰斷。受累斬范圍印內所爽有心焦肌細屬胞發至生完及全性喂壞死放，至點少需序要4噴～6以小時皮。病理模學范敘疇描圍述：Ac撥ut霜e:瞎心藥肌細戶胞壞招死伴問多形爪白細嚷胞浸像潤(類>6滲h)襲；He斧al逢in毛g:研出董現單康核細磚胞和困成纖蔬維細膽胞；He抹al令ed遞:嫌疤痕莊組織欠，沒憤有細橋胞浸妨潤。根據害范圍職大小概對梗天死灶耍分類顯微揪鏡下趨梗死順（局間灶性也壞死膜）小面課積梗魔死（示<左絹心室鐵的1皂0％制）中面犁積梗強死（支左心緩室的次10脅～3阻0％手）大面勤積梗子死（看>左破心室摘的3姥0％逗）心肌蛛壞死撓的生陜化標哀志物心臟坑肌鈣矛蛋白鑼其心四臟特摟異性猴幾乎亂達1寧00龍％，主同時饅其敏熄感性厚高。如果盼不能絨測定部心臟犬肌鈣秩蛋白雜，最治佳的升替代車方法潛就是研測定椅CK搭-M備B。心電宴圖檢恢查急性獄冠脈惱綜合推征無ST挺段牽抬高有ST診段悼抬高不穩倆定型塔心絞嗽痛非Q譽波梗周死Q波附梗死無ST裂段抬祖高的腥心梗影像第檢查超聲飲心動骨圖診哲斷A銀MI赴的陽云性預返測價意值5絹0％SP銜EC告T的顯陽性穗預測鉆價值漆也不紡高陰性爽預測沙價值突95壇～9割8％特殊堂臨床絡背景吳的心脊肌梗炎死經皮是冠狀嗽動脈宅介入認治療丈（P恢CI唯）心臟市外科哈手術心肌餅梗死逃定義還：急饑性、萄進展頸性或撤新近杯心肌維梗死諷的標匙準滿足域下列待標準送中的魄一項芒，即抖可診退斷急按性、儀進展店性或愿新近述心肌宏梗死珍。新近約壞死附的生甩化標食志物咽明顯廚升高癢并且液逐漸悼下降判（肌參鈣蛋辰白）運，或蛙迅速筑上升俘與回萬落（CK羊-M旱B），同時逆至少鄭具有輛下列出一項困：缺血叉癥狀心電鞠圖病瘡理性Q波心電俗圖提椅示缺殲血（ST抬高柳或壓郵低）芳或冠狀幣動脈園介入凍治療AM襖I的病仇理學點證據洞。急崇診黨治栗療常規肚措施僚（氧捐、硝撲酸甘紅油、鋤阿斯先匹林晨）建議I類在所植有急憲性缺餐血病纖人，品應給蘭氧、客建立夠靜脈浩通道模、持屢續EC幸G監測勝。對所幕有擬告診急臺性缺狀血性魯胸痛排病人絮，在漁到達跑急診盈科10mi漸n內必欠須作千一份EC揭G并予鍛以解翼釋。氧建議I類嚴重金肺充紀血。動脈傍氧飽促和度剪低（Sa可O2<9爺0%）II奴a類在無紙并發惠癥的AM駐I病人辛，入齒院后2～3h常規胞應用位。II糟b類在無饞并發華癥的AM眼I病人連，常乎規應良用3～6小時性以上怨。靜脈帽應用捎硝酸件甘油I類在AM影I并且踏有CH網F、大面尋積前秋壁梗帶死、茄持續兆性缺使氧或往高血膜壓的籃病人辱發病巾后前24～48小時俊。在有嘆復發姿性心書絞痛蠶或持貢續性撕肺充驚血的階病人雙連續抗使用48小時涼以上度。II砌a類閑無II悶b類在AM匹I但無朝低血耗壓、白心動億過緩屢或心陶動過朱速病鍋人用燦于前24～48小時買。在大肯面積MI或有慈并發張癥的MI病人糧連續宮使用48小時冒以上偷（可肯口服業替代與）II頓I類收縮者壓<9秀0mm果Hg，或嚴怕重心轉動過樓緩（<5溝0bp米m）的病辱人。阿斯敲匹林I類AM耗I第對一天盞予阿也斯匹妙林1椒60吼~3宴25盆mg從，以碧后每扁天使保用同活樣劑渾量。II眠b類如果蝕阿斯慕匹林喪過敏泳，或累如果濃病人吼對阿芽斯匹潔林無們效，民其他驅抗血驚小板與藥物驕如雙音嘧達獸莫、盆噻氯矩匹啶袋、氯清吡格紐奉雷可招以替至代。溶栓如治療I類ST抬高街（兩史個或奶以上提相鄰捐導聯赤抬高0.彈1mV以上愧），墾時間<1伐2小時迫，年爭齡<7罰5歲。束支訓傳導競阻滯眠和提墓示AM壺I的病脈史。II潑a類ST抬高買，年壩齡>7碌5歲。II滿b類ST抬高僚，時樓間12～24小時驅。就診趙時收龜縮壓>1遲80mm此Hg和舒燭張壓>1商10mm濁Hg伴高歷危MI。II韻I類ST抬高筋，時尿間>2盾4小時免，缺鏟血性帶胸痛而消失蔑。僅有ST壓低穿。溶栓崗治療紅的適擊應證貧（中證華醫后學會米）兩個楊或以生上相隆鄰導住聯ST段抬稈高(胸導掉聯≥0.粱2mV，肢體會導聯禽≥0.鵝1mV雞)，或提靜示AM乞I史伴LB泳BB駛(影響ST段分評析)，起聾病時劣間<1桐2h，年齡<7勒5歲（AC患C/垃AH核A強I類）竊。對鄙前壁AM朋I、低血傻壓(SB克P<晌10飄0m辱mH短g)或心枝率增仇快(>堡10聞0次/mi特n)患者往治療競意義擊更大哲；ST段抬銜高，戰年齡閉≥75歲。赤對這蛙類患麗者，洋無論狠是否耐溶栓蜜治療能，AM萬I死亡旗的危拉險性辨均很災大。削盡管氏研究搭表明,對年寇齡≥75歲的淚患者具溶栓脂治療披降低偶死亡沫率的昂程度迫低于75歲以歡下患戀者，莖治療伴相對歷益處竄降低堪，但刃對年梳齡≥75歲的AM血I患者執溶栓防治療幟每10挪00例患旗者仍歪可多凍挽救10人生梁命，晶因此拋，慎乖重權乘衡利拒弊后惕仍可興考慮串溶栓根治療肢（AC壓C/遍AH衰AII繡a類）賴；ST段抬倍高，態發病積時間12～24h，溶栓搞治療打收益愿不大鐘，但未在有橫進行曠性缺散血性搜胸痛嶺和廣蹲泛ST段抬侄高并老經過且選擇黑的患便者，照仍可籍考慮綢溶栓帽治療(AC畫C/秩AH糕A指II稱b類)高危MI，就診標時SB藏P>鹽18桌0m灑mH鍵g和(或)DB騙P>禽11社0瞇mm篇Hg，這類羞患者檔顱內鑰出血疲的危草險性申較大蓄，應趨認真賤權衡裳溶栓腥治療倉的益饒處與惠出血房誠性卒繪中的詢危險刻性。勉對這墊些患足者首軌先應荷鎮痛寨、降會低血廣壓(如應拘用硝營酸甘控油靜麗脈滴貼注、β受體熔阻滯股劑等)，將副血壓藝降至15煤0露/9意0mm抄Hg時再稈行溶錘栓治駐療，荷但是抬否能挑降低泉顱內首出血府的危診險性徐尚未初得到濁證實奔。對現這類除患者村若有斥條件殲應考皺慮直嘆接PC沿I(煌AC念C/林AH很AII綠b類)。起胞病時球間>2五4ｈ，按缺血光性胸逮痛已瘡消失捎者或追僅有ST段壓肺低者智不主府張溶氧栓治濟療。溶栓停治療柱的適蟲應證懸（中稱華醫躁學會匪）MI顏溶栓墊治療牲的禁癢忌證似與注獎意點禁忌釘證既往沉任何適時候劉的出你血性地卒中皂，1炎年內影的其信他卒罩中或村腦血導管事同件已知嘆的顱末內腫遍瘤近期權（2維～4裁周）片活動命性內策臟出薦血（砌月經猜除外匪）可疑稅的主越動脈而夾層注意算點/答相對哨禁忌凈證入院巷時嚴博重并模且不遺能控憂制的插高血困壓（慘>1渠80捷/1挽10告mm仇Hg奶）既往宏腦血疾管意父外病昌史或拳已知碑腦內超疾病聯。目前起在使軌用治撈療劑備量的馳抗凝難藥（蠅IN云R2著～3陸）；貫已知撿的出符血傾劈燕向。近期腫創傷擁（2棍～4騰周）駝，包院括頭州外傷妥，或波創傷榨性C址PR宣或較計長時攪間（虎>1拜0m拜in版）的膠CP女R或喬外科設大手雄術（便<3踐周）您。不能詠壓迫筐的血伐管穿畏刺（擔<2滲周）棋。近期詢（2憲～4草周）葉臟器花出血漢。曾使授用（鋪尤其羽在5狼天～長2年裂）鏈辰激酶繩/阿置可尼堅普酶值或曾窄對其緞過敏著。妊娠活動咳性消遙化性丘潰瘍慢性箱嚴重籌高血待壓病杏史。溶栓良劑的礎使用訪方法錫（中池華醫令學會技）尿激壇酶：稠我國愈應用行最廣熊的溶恒栓劑訂，1叼50副萬U郵于3丙0m薦in洋內靜雜脈滴達注，欺配合悲肝素證皮下百注射旋75治00龍～1憶00章00出U，溜每1誤2ｈ綠一次傍，或極低分陵子量奴肝素郵皮下壘注射懶,躁每日訴2僚次。鏈激頭酶或剛重組熄鏈激旗酶：屬15舟0萬光U于鄙1ｈ把內靜捎脈滴手注，扣配合手肝素存皮下織注射擺75鎖00牽～1天00舌00殖U，竊每1備2ｈ煎一次顧，或盞低分咬子量銷肝素下皮下蜘注射處，每接日2甲次。重組跌組織率型纖飽溶酶差原激接活劑中(r坐t-遙PA銷)：秘首先冤靜脈穴注射倉15務mg靜，繼丹之在芽30爽mi示n內完靜脈寸滴注吉0.須75類mg藝/k礙g(念不超姨過5良0m錢g)襖，再忍在6派0m搶in贏內靜懲脈滴牧注0度.5潤mg足/k衫g(掙不超打過3授5m賠g)足〔翻GU鳳ST慣O方損案〕購；或功8m允g靜蛋脈注稀射，捧42兩mg感在9俘0m儲in遞內靜圈脈滴緊注〔她TU術CC嶺方案鹽〕。善給藥尼前靜代脈注排射肝躍素5反00傅0U睡，繼壘之以戶10奧00停U/葬h的鄙速率莖靜脈蜓滴注償。溶栓飲治療糾有許直多限饞制：在全候部A離MI壁患者旨中大鐵約僅吧有l稼／3看適宜驗并接浩受溶賢栓治開療，榜而不洋適宜毀溶栓拒治療醒的患面者其木病死痛率大錯大高埋于適順于溶舊栓的廁患者跌；不論瘦應用耽何種弟溶栓周劑、桑采用芽何種繁給藥椒方法備，其電用藥步后9晶0分伐鐘通欄暢率冠最多搬達到尊85罰%，辮達到餐TI炊MI餡3合級血早流者逮至多甚50益-5萌5％堂；另外飾，溶藝栓治棵療后降由于嬌殘余趕狹窄幕的存成在，垮大約裝15很-3有0％今缺血所復發踢；且0肆.3辯-1副％發伸生顱依內出辟血。直接矮經皮紛腔內柴冠狀賀動脈箭成形副術（標PC角I）I類作為遵非溶談栓可蘭供替堂代的怕方法撫，如怒果年規及時吃由操蘋作熟折練的猴和有籠經驗寫的人池員支哥持，貿在合竭適的躁導管擺室環攝境及勿時進爸行，固那么呆，ST抬高位的AM棄I或新西發生遼或懷咐疑新植發生LB松BB，在癥該狀出煮現12小時雀內以例做梗稻死相捧關血繩管直宏接PC猶I，超過12小時哨如果財癥狀櫻持續店存在屯，也柏可以喂做。操作幣標準職：氣悶囊擴耗張在太入院鍋后90（±）mi觸n內進話行。熟練剃標準癢：每喪年>7罰5例PC前I導管命室標薪準：瀉每年>2淘00例PC程I，心外誓科有像心臟檢手術慨能力擦。急性ST抬高致或出莖現新賭的LB棒BB的MI在36小時葡內，煉發生字心源焦性休侵克，便年齡<7怒5歲，PC躲I可在須休克倘后18小時災內進抗行。直接居經皮扔腔內摔冠狀作動脈距成形憐術（叢PC眾I）II緒a類刻：擬作狼再灌閥注治場療的顏病人殺如有級溶栓擦禁忌斥證，強作為劉一種為再灌京注手億段。直接漸PC嶺I的齡適應細證（捏中華膨醫學社會）在ST段抬檢高和這新出孩現或擦懷疑享新出偷現LB涂BB的AM基I患者謊，直管接PC皇I作為合溶栓源治療匪的替青代治僅療，內但直露接PC朝I必須池由有賤經驗年的術誼者和豪相關狹醫務旨人員速在有篩適宜翅條件洪的導阿管室撓于發您病12ｈ內網或雖胳超過12ｈ但暴缺血建癥狀五仍持魚續時罩，對乖梗死爪相關脆動脈寄進行PC零I(歸AC詞C/拾AH酸A指南戀Ｉ類)。實施桃標準蠅：能擴在入濟院90mi炎n內進銜行球拾囊擴漸張。人員料標準挎：獨軋立進封行PC吸I高>3狡0例/年。導管廊室標診準：PC私I輔>1布00例/年，掌有心各外科擇條件死。操作隆標準中：AM笨I直接PC針I成功戶率在90蝦%以上困；無冊急診斜冠狀拖動脈骨旁路疼移植自術(CA慌BG鋪)、腦卒卷中或餃死亡耽；在頓所有陽送到蒼導管憂室的寫患者柏中，存實際緊完成PC率I者達85答%以上學。急性艘ST杯段抬便高賊/Ｑ屋波M慰I或飾新出狼現L期BB每B的柄AM竿I并分發心游原性抽休克渠患者來，年市齡<婆75英歲，艇AM宵I發諸病在泛36華ｈ內綿，并兩且血童管重飼建術牌可在扣休克栽發生歲18留ｈ內素完成軍者，涌應首壇選直傾接P繩CI影治療患(A冰CC事/A蝴HA膝指南膜Ｉ類末)適宜商再灌畜注治絕療而子有溶定栓治焦療禁歐忌證罩者吩,直醋接P耗CI濤可作擾為一辟種再早灌注感治療哥手段納(A凡CC鈴/A病HA皂指南濤II踩ａ類糖)。AM摟I患眉者非報ST徐段抬陵高，脊但梗米死相逆關動要脈嚴烈重狹賞窄、泊血流謝減慢倘(T匪IM駐I≤丙2級液)，援如可復在發還病1爸2ｈ蹤蝶內完予成可文考慮竊進行訊PC緊I(蜜AC加C/愧AH昌A指塌南I啄Iｂ慕類)腥。直接庭PC念I的導適應客證（奴中華奪醫學渠會）直接含PC挺I注脾意事著項在A銹MI蘆急性產期不欣應對菊非梗逮死相許關動傍脈行親選擇忽性P過CI療；發病叛12型ｈ以番上或啄已接仰受溶逝栓治掠療且戀已無霧心肌貨缺血脹證據排者，龍不應淚進行縱PC眨I。直接浩PC撿I必星須避淡免時巨間延盟誤，夕必須剪由有殘經驗頂的術列者進葛行，撒否則膛不能袍達到蟻理想臉效果盯，治館療的層重點燃仍應金放在驚早期轉溶栓勵。靜脈猴溶栓隱的優介缺點迅速中、簡馬便再通引率50－85％殘余勵狹窄他明顯再堵況塞率15－25％顱內京出血戒發生果率1－2％部分闊病人央不宜奇溶栓著出牛血史唯過犯敏介入馳治療劇的優紙缺點開通境率95％以約上無出省血并閉發癥住院紙期心碌臟缺烤血事紀件再崇發率邪低（7％）需要襪技術蝴、人敏員、嫩設備開通棋時間斥延遲直接PT塊CA書1晶10分鐘轉院涂病人語2均21幅分鐘靜脈駛溶栓然與介違入治判療的宗比較We裕av翻er索等對鞭19劇85事年1磁月至迷19姜96偵年3每月間在的1華0個露單中蒙心和索多中想心的必直接傻PT步CA枯與溶秧栓治瞞療的士隨機總對照劇臨床散試驗廢進行宿了匯霜總分角析，鉤共包申括2震60探6名吉患者裙.結果社表明牽：12殖90例直能接PT救CA患者30天病內死率(4腎.4％)顯著紐奉低于13己16例溶啦栓治柄療患喪者的奸病死吧率(6抽.5游%)，直蛇接PT腥CA減少固死亡悄危險34％(0R孩0.箭66；；P=棄O.憐02春)；死亡疑或非寄致死蛛性再屆梗塞植發生掛率在封直接PT穩CA組(7巧.2％)明顯事低于梅溶栓漸組(1虛1.殲9%，0R0坦.5豎8，95％，P＜0.緒01欺)；直接PT烏CA明顯斬減少板卒中納的總額發生漸率(0船.7姓%VS舞2尿.0，P=拆0見.0宏07百)及出猴血性幼卒中紀的發鎖生率(0稿.1VS滑l頁.1道%，P＜0.默00慌1)。直接雪PT主CA擇