1、橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折 -規范性診療常規規范性診療常規 西安大興醫院骨科1住院第住院第1 1天天 主要診療工作主要診療工作 迅速詢問病史及體格檢查 上級醫師查房 初步的診斷和治療方案、簽署病情告知書及診療計劃書 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 行患肢牽引或制動或制動（患肢手法復位石膏制動）2重要重要醫囑（入院第醫囑（入院第1 1日）日） 長期醫囑：長期醫囑： 骨科常規護理 二級護理 飲食醫囑 患肢牽引、制動 消腫治療（必要時）（冰敷、口服邁之靈、七葉皂靜滴） 鎮痛等對癥處理（賽來昔布、依托考昔、雙氯酚酸鈉）3 臨時醫囑臨時醫囑：（入院第（入

2、院第1 1日）日） 血尿糞常規、血型、尿常規、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染性疾病篩查，（心肌酶譜；腫瘤系列；糖化血紅蛋白、血糖；） 胸部X線平片、心電圖 根據病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析 手法復位石膏制動 尺橈骨全長正側位（包括鄰近關節） 腕關節CT 鎮痛等對癥處理（賽來昔布、依托考昔、雙氯酚酸鈉）4住院住院第第1-61-6日日 主要診療工作主要診療工作 上級醫師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫師查房記錄，病情告知書 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 無手術指征或有手術禁忌者，手法復位石膏外固定，給予活血化瘀、接骨、理療等治療。5重要醫囑重

3、要醫囑 長期醫囑：長期醫囑： 骨科護理常規 一、二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥 消腫治療（必要時）（冰敷、口服邁之靈、七葉皂靜滴） 鎮痛等對癥處理（賽來昔布、依托考昔、雙氯酚酸鈉 臨時醫囑：臨時醫囑： 根據會診科室要求安排檢查和化驗 鎮痛等對癥處理6住院第住院第1-61-6天（術前日）天（術前日） 主要診療工作主要診療工作 上級醫師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書 、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協 議書 麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻 醉知情同意書 完成各項術前

4、準備7重要醫囑重要醫囑 長期醫囑：長期醫囑：同前 臨時醫囑：臨時醫囑： 術前醫囑 擬定在臂叢神經阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內固定術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試（頭孢唑林）術前302g 術前留置導尿管（全麻） 術區備皮 其他特殊醫囑（頭孢唑林）術前302g8手術日手術日 主要診療工作主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項（病情告知簽字） 術者/一助完成手術記錄 完成術后病程，簽署病情告知書 上級醫師查房 麻醉醫師查房 觀察有無術后并發癥并做相應處理9重要重要醫囑（術后醫囑）醫囑（術后醫囑） 長期醫囑長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 心電監護、吸氧 飲食醫囑

5、患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物（頭孢唑林2g bid） 其他特殊醫囑(消腫治療：冷療、七葉皂靜滴）10 臨時醫囑：臨時醫囑： 今日在臂叢神經阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內固定術 心電監護、吸氧（根據病情需要） 補液 胃粘膜保護劑、促紅素（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規 輸血（根據病情需要） 石膏固定（必要時） 11術術后后第第1 1日日 主要診療工作主要診療工作 上級醫師查房 完成常規病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 功能鍛煉12術后第術后第1 1天天 長期醫囑：長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食醫囑 患肢抬

6、高，冷療 留置引流管并記引流量（必要時） 抗菌藥物 其他特殊醫囑（口服邁之靈、靜滴七葉皂消腫，給予接骨片或骨肽促進骨折愈合） 抗骨質疏松治療（鈣爾奇、骨化三醇、鮭魚降鈣素）13術后第術后第1 1天天 臨時臨時醫囑：醫囑： 復查血常規 換藥、鎮痛、消腫等對癥處理（酌情） 指導功能鍛煉（請康復科協助）14術術后后第第2 2日日 主要診療工作主要診療工作 上級醫師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉15術后第術后第2 2日日 長期醫囑：長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 患肢抬高，冷療 根據情況停用抗生素 其他特殊醫囑（口服邁之靈、靜滴七葉皂消腫，給予接骨片或骨肽促進

7、骨折愈合、活血化瘀） 抗骨質疏松治療（鈣爾奇、骨化三醇、鮭魚降鈣素）16術后第術后第2 2日日 臨時臨時醫囑：醫囑： 特殊情況復查血常規（包括C反應蛋白、血沉、降鈣素原） 傷口換藥（拔出引流條或引流管） 止痛、消腫等對癥處理 指導功能鍛煉17術術后后第第3 3日日 主要診療工作主要診療工作 上級醫師查房 住院醫師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛 復查X線18術后第術后第3 3日日 長期醫囑：長期醫囑： 骨科術后護理常規 二級護理 飲食醫囑 其他特殊醫囑（口服邁之靈、靜滴七葉皂消腫，給予接 骨片或骨肽促進骨折愈合） 抗骨質疏松治療（鈣爾奇、骨化三醇、鮭魚降鈣素） 術后功能鍛煉19

8、術后第術后第3 3日日 臨時臨時醫囑：醫囑： 復查血尿常規、生化 補液（必要時） 換藥（必要時） X線檢查（必要時CT檢查）20術術后后第第4-124-12日日 主要診療工作主要診療工作 按時查房 住院醫師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛21術后第術后第4-124-12日日 長期醫囑：長期醫囑： 骨科術后護理常規 二級護理 飲食醫囑 其他特殊醫囑（口服邁之靈、靜滴七葉皂消腫，給予接 骨片或骨肽促進骨折愈合，靜滴活血化瘀藥物治療） 抗骨質疏松治療（鈣爾奇、骨化三醇、鮭魚降鈣素） 術后功能鍛煉、理療22術后第術后第4-124-12日日 臨時臨時醫囑：醫囑： 復查血尿常規、生化（必要時） 補液（必要時） 按時換藥23術術后后第第1212- -1414日（出院前）日（出院前） 主要診療工作主要診療工作 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉