糖尿病腎病的規范化治療詳解演示文稿本文檔共36頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點56分（優選）糖尿病腎病的規范化治療本文檔共36頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點56分一.糖尿病腎病概述伴隨著人類文明的進步，生活方式及飲食結構的改變

，糖尿病的發病率在不斷的上升。本文檔共36頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點56分2013國際糖尿病聯盟IDF發布全球“糖尿病地圖”本文檔共36頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點56分IDF公布的2013年全球糖尿病患者（20~79歲）最多的10個國家，中國高居榜首（單位：百萬）國際糖尿病聯盟IDF發布全球“糖尿病地圖”本文檔共36頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點56分糖尿病腎病●糖尿病腎病（Diabeticnephropathy,DN）是指糖尿病所引起的腎臟疾病，臨床上主要表現為持續性蛋白尿，病理上主要表現為腎小球系膜區增寬和腎小球毛細血管基底膜增厚。本文檔共36頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點56分糖尿病腎病●糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病患者最主要的微血管病變之一。DN是糖尿病患者常見的慢性并發癥之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。●

1型和2型糖尿病均可發生DN，且均與糖尿病的病程有關。●據統計資料表明，DN已躍升為終末期腎功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我國DN發病率亦呈快速上升趨勢。

本文檔共36頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點56分糖尿病腎病已經成為終末期腎病的主要原因在我國也呈快速上升趨勢本文檔共36頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點56分二.糖尿病腎病的發病機制

●DN的發生和發展，與遺傳因素、代謝因素、血流動力學改變、激素、生長因子、細胞因子、氧化應激、炎癥以及足細胞損傷等因素有關。●長期高血糖是DN發生發展的關鍵原因,高血糖所致的腎臟血流動力學改變以及血糖代謝異常所致的一系列后果是造成腎臟病變的基礎,眾多生長因子、細胞因子被激活以及氧化應激則是病變形成的直接機制。本文檔共36頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點56分二.糖尿病腎病的發病機制

●腎臟血流動力學異常是DN早期的重要特點,表現為高灌注、高壓力、高濾過，結果導致局部腎素血管緊張素系統（RAS）活化、白蛋白尿及蛋白激酶C、血管內皮生長因子等物質進一步激活。生長激素、胰升血糖素、前列腺素、腎小球加壓素和心鈉素可使腎小球濾過率和腎血流量增加。●與DN發生發展有關的生長因子和細胞因子相互影響，構成復雜的調控網絡參與DN的發生和發展。本文檔共36頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點56分二.糖尿病腎病的發病機制本文檔共36頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點56分三.糖尿病腎病的臨床表現1．蛋白尿是DN最重要的臨床表現。早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持續性的、大量的蛋白尿。臨床DN，是指尿白蛋白/肌酐比值持續〉300μg/mg，或尿白蛋白排泄率〉200μg/min，或尿白蛋白定量>300mg/d，或者是常規尿蛋白定量〉0.5g/d。2．高血壓DN中高血壓的發生率很高，晚期DN患者多有持續、頑固的高血壓。高血壓與腎功能的惡化有關。3．水腫在臨床糖尿病腎病期，隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出現不同程度的水腫。4．腎病綜合征部分病人可發展為腎病綜合征,合并腎病綜合癥的患者常在短期內發生腎功能不全。本文檔共36頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點56分糖尿病腎病的臨床表現5.腎功能異常DN的腎功能不全與非DN腎功能不全比較，具有以下特點:(1)蛋白尿相對較多；(2)腎小球濾過率相對不很低；(3)腎體積縮小不明顯；(4)貧血出現較早；(5)心血管并發癥較多、較重；

(6)血壓控制較難。本文檔共36頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點56分四.糖尿病腎病的診斷典型病例診斷依據如下，可疑病人需腎活檢確診（金標準）。（1）確診糖尿病時間較長，超過5年；或有糖尿病視網膜病變（常早于糖尿病腎病發生）。（2）持續白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值〉300μg/mg或尿白蛋白排泄率〉200μg/min或尿白蛋白定量>300mg/d或尿蛋白定量〉0.5g/d。早期可表現為微量白蛋白尿。（早期的臨床表現，也是主要依據）（3）臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。中華醫學會.臨床診療指南腎臟病學分冊[M]北京：人民衛生出版社，2011.6:110.本文檔共36頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點56分腎臟病理改變

DN的基本病理特征是腎小球系膜基質增多、基底膜增厚和腎小球硬化，包括彌漫性病變、結節性病變和滲出性病變，早期表現為腎小球體積增大。典型患者可見K-W結節。本文檔共36頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點56分Masson染色糖尿病腎病（右）與非糖尿病腎病（左邊）腎小球的對比本文檔共36頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點56分三.糖尿病腎病的分期（

Mogensen）分期主要特征GFR(ml/min)UAE(ug/min)血壓主要病理改變Ⅰ腎小球高濾過期高濾過、腎體積增大增高(約150)正常正常腎小球肥大，GBM和系膜正常Ⅱ正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期增高或正常(150~130)<20應激后↑正常或輕度↑GBM增厚，系膜基質增加Ⅲ早期糖尿病腎病期微量白蛋白尿(早期DN)大致正常(~130)20--200比正常人升高GBM增厚，系膜基質明顯增加Ⅳ臨床糖尿病腎病期大量白蛋白尿，尿蛋白陽性(臨床顯性DN)下降早期130-70后期70-30>200明顯升高GBM進一步增厚，系膜基質進一步增加，腎小球荒廢Ⅴ腎衰竭期終末期腎衰，尿毒癥嚴重下降(<10)尿蛋白量可能因腎小球荒廢而減少嚴重高血壓腎小球廣泛硬化、荒廢本文檔共36頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點56分AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結構改變(腎小球基底膜增厚系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病本文檔共36頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點56分GFR與蛋白尿本文檔共36頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點56分在2型糖尿病中微量白蛋白尿預示了腎臟病變的危險性病人組和研究觀察時間(年)蛋白尿的累積發生率（%）常規定義的MA

Tanakaetal.,1998

Ravidetal.,1993

Ahmadetal.,1997單次尿標本

GallandParving(personalcomm.)

其他MA定義

Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000本文檔共36頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點56分DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio蛋白尿的基線水平和腎臟病事件相關本文檔共36頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點56分DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure33g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平

和心血管事件相關

本文檔共36頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點56分蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相對于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相對于大量白蛋白尿本文檔共36頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點56分四.糖尿病腎病的治療

●糖尿病腎病不能治愈,治療也缺乏特異性的治療方式，治療目標應該是預防其發生、延緩其進展。●糖尿病治療的五架馬車同樣適合糖尿病腎病，治療方式為綜合治療，在此基礎上更加注重蛋白尿的調控、腎功能的保護。

本文檔共36頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點56分四.糖尿病腎病的防治

第一階段：糖尿病腎病的預防。對重點人群進行糖尿病篩查，采取改變生活方式、控制血糖，預防糖尿病及糖尿病腎病的發生。第二階段：糖尿病腎病的早期治療，出現微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發生。第三階段：預防或延緩腎功能不全的發生或進展，治療并發癥，出現腎功能不全者考慮腎臟替代治療。

本文檔共36頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點56分四.糖尿病腎病的治療

1.改變生活方式2.控制血糖3.控制血壓(降尿蛋白)4.控制血脂5.腎臟替代治療6.其他中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組.糖尿病腎病防治專家共識2014版[J]中華糖尿病雜志。2014,6（11）:792-793

本文檔共36頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點56分改變生活方式1.（低鹽）優質低蛋白飲食。

鈉鹽

每日攝入量控制在2000-2400mg

（低鈉飲食配合ACEI/ARB類藥物對糖尿病腎病及心血管疾病的改善方面有協同作用，可以加強療效）

蛋白質

蛋白質每日攝入量不超過總熱量的15%（高蛋白攝入加重腎小球內三高、與輕度腎損傷糖尿病患者腎功能的下降、糖尿病合并高血壓患者中微量白蛋白尿的發展相關聯。）微量白蛋白尿患者：0.8-1g/Kg.d顯性蛋白尿患者：2015ADA指南不建議將蛋白質攝入量減少至0.8g/Kg.d以下。本文檔共36頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點56分改變生活方式2.戒煙限酒。吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素。3.長期規律運動可提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質代謝，改善內皮功能，控制血糖血壓，減緩糖尿病糖尿病腎病的發生發展。患者每周至少進行150min以上中等強度的有氧運動（運動時心率達到最高值（220-年齡）的50-70%），每周至少運動3天，每周至少安排2次對抗性訓練。（建議在專業人士的指導下進行，以提高依從性，減少運動不良后果）4.控制體重體重指數（BMI=體重/身高2）目標值在2。本文檔共36頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點56分控制血糖目標：糖化血紅蛋白不超過7%。

中老年患者適當放寬不超過7%-9%。藥物：包括藥物治療和胰島素治療兩大類。本文檔共36頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點56分控制血糖降糖藥物：（1）磺脲類

第一代產品因藥物原型及其活性代謝產物主要依賴腎臟排泄，應用于CKD患者時半衰期延長，低血糖風險明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。常用的為第二代如格列美脲、格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等。主要作用為刺激胰島素分泌而產生降糖作用。

格列本脲和格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期較長，可能引起嚴重的低血糖反應，需從小劑量開始。

格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性，雖然主要經腎臟排泄，但低血糖風險小于前兩者。

格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功能影響較小。格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮可適用于CKD1-3期患者而無需調整劑量。本文檔共36頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點56分控制血糖降糖藥物：（2）格列奈類是非磺脲類胰島素促泌劑，其具有葡萄糖依賴性，需餐前服用。由于其對基礎胰島素分泌物無明顯刺激作用，其引起低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。其他不良反應有過敏反應、胃腸道不適、眼睛異常、肝功能損害等，均較罕見。

主要代表藥物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代謝產物主要經肝臟代謝，僅<8%經腎排泄。瑞格列奈Ⅰ期臨床試驗表明，使用瑞格列奈7d后，腎功能正常患者與不同程度的CKD患者相比，血藥濃度沒有明顯差異，提示瑞格列奈在CKD患者體內無蓄積。瑞格列奈應用于CKD3、4期或腎臟移植、透析者，均無需調整劑量。本文檔共36頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點56分控制血糖降糖藥物：（3）雙胍類降糖藥目前，二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無效的2型糖尿病，尤其適用于肥胖患者，也與胰島素聯合用于1型和2型糖尿病。其主要藥理作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，二甲雙胍可以使HbA1c降低1%-2%，并可減輕體重且不增加低血糖風險。糖尿病結果預防試驗（ADOPT）研究顯示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量白蛋白尿的進展。二甲雙胍不經肝臟代謝，直接以原形經腎臟排泄，當腎功能受損時，易發生二甲雙胍和乳酸在體內堆積，增加乳酸性酸中毒風險。因此因此二甲雙胍用于CKD3a期以上的患者時應減少劑量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2

時停用。本文檔共36頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點56分控制血糖降糖藥物：（4）α糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑適用于飲食結構以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者，可將HbA1c降低0.5%-0.8%，其主要藥理作用是抑制碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，不增加體重且有減輕體重的趨勢。該類藥物