肺炎合理診治的若干問題演示文稿本文檔共86頁；當前第1頁；編輯于星期三\16點38分優選肺炎合理診治的若干問題本文檔共86頁；當前第2頁；編輯于星期三\16點38分肺炎的診斷與鑒別診斷社區獲得性肺炎、院內獲得性肺炎診斷：臨床征象影像學改變鑒別診斷除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等本文檔共86頁；當前第3頁；編輯于星期三\16點38分病例（1）治療后治療前男性，25歲。突發畏寒、高熱1周。痰培養提示大量MRSA本文檔共86頁；當前第4頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）患者，男，73歲，農民反復咳嗽咳痰35年，活動后呼吸費力8月，加重伴發熱1周入院本文檔共86頁；當前第5頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）本文檔共86頁；當前第6頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）本文檔共86頁；當前第7頁；編輯于星期三\16點38分本文檔共86頁；當前第8頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）

體溫及抗感染治療變更可樂必妥0.5qd+舒普深2.0bid大扶康0.2qd+舒普深2.0bid邦達4.5q8h本文檔共86頁；當前第9頁；編輯于星期三\16點38分入院時治療9天后本文檔共86頁；當前第10頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）本文檔共86頁；當前第11頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）本文檔共86頁；當前第12頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）體溫控制不佳＋影像提示肺部病變進展＋CRP↑/WBC↑

怎么辦？更換抗生素？肺穿刺？本文檔共86頁；當前第13頁；編輯于星期三\16點38分病例（2）本文檔共86頁；當前第14頁；編輯于星期三\16點38分病例（3）患者，女性，27歲。患者6天前受涼后出現發熱，最高40.2度，伴胸悶、氣促、畏寒、寒戰。當地醫院考慮“重癥肺炎、甲亢”，住院治療，予抗感染治療無好轉，遂進一步轉診至本院。原有甲亢病史，服用PTU控制本文檔共86頁；當前第15頁；編輯于星期三\16點38分病例（3）入院查體：T38.3℃，P96bpm，R20bpm，BP116/55mmHg，兩肺聞及大量干濕羅音。實驗室檢查：WBC28.5X109/L,N91.3%,Hb106g/L,PLT149X109/L,

血氣分析示PH7.35,PaO251mmHg，PaCO239mmHgCRP65.8mg/L，

ESR22mm/h，

本文檔共86頁；當前第16頁；編輯于星期三\16點38分病例（3）本文檔共86頁；當前第17頁；編輯于星期三\16點38分病例（3）感染確實存在，但重癥肺炎的診斷能解釋整個病情及影像學改變嗎？入院后查P－ANCA及MPO陽性，結合患者長期服用PTU，考慮PTU所致藥物相關性小血管炎停用PTU，改用賽治（甲硫咪唑）后，病情緩解。本文檔共86頁；當前第18頁；編輯于星期三\16點38分病例（3）治療12天后復查CT：磨玻璃樣改變明顯吸收本文檔共86頁；當前第19頁；編輯于星期三\16點38分肺炎的診斷與鑒別診斷發熱＋咳嗽＋肺部陰影與非感染性疾病鑒別病原體的鑒別本文檔共86頁；當前第20頁；編輯于星期三\16點38分肺炎診治中要明確的幾個問題問題之二：準確、及時識別重癥肺炎本文檔共86頁；當前第21頁；編輯于星期三\16點38分重癥肺炎死亡率明顯升高有研究顯示，重癥社區獲得性肺炎病死率為45.0%，重癥醫院獲得性肺炎病死率則高達58.5%PaganinF，EurRespirJ，2004，24(5)：779—785．RelloJ，Chest，2003，123(1)：174—180易慧，謝燦茂.中華醫院感染學雜志,2008;18(1):56-58

本文檔共86頁；當前第22頁；編輯于星期三\16點38分重癥CAP診斷標準(2007年IDSA/ATS共識)

主要標準1.需要機械通氣2.膿毒性休克需要使用血管升壓藥

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.意識障礙5.尿毒癥（BUN20mg/dL）6.粒細胞減少（WBC＜4000/μl）7.血小板減少（Plt＜100000/μl）8.體溫低（T＜36℃）9.低血壓需要液體復蘇診斷：1條主要標準或3條次要標準CID2007；44（S2）:7－72本文檔共86頁；當前第23頁；編輯于星期三\16點38分

重癥CAP診斷標準(2007年IDSA/ATS共識)

其他需要在臨床工作中考慮的次要因素非糖尿病患者低血糖急性酒精戒斷低鈉血癥代謝性酸中毒或血乳酸水平升高肝硬化、無脾

本文檔共86頁；當前第24頁；編輯于星期三\16點38分重癥肺炎的危險因素---宿主老年人慢性肺病或其他基礎疾病惡性腫瘤免疫抑制患者昏迷患者吸入性因素存在近期呼吸道感染本文檔共86頁；當前第25頁；編輯于星期三\16點38分重癥肺炎的危險因素---醫源長期住院(ICU)人工氣道和機械通氣長期經鼻留置胃管胸腔手術先期抗生素治療糖皮質激素和免疫抑制藥H2-受體阻滯劑和制酸劑應用者本文檔共86頁；當前第26頁；編輯于星期三\16點38分肺炎（CAP）嚴重性的預判（評分系統）1.PSI評分2.CURB－65評分

ConfusionBUN≥17mmol/L(20mg/dL)Respiratoryrate≥30breaths/minLowbloodpressure(systolic≦90mmHg;ordiastolic≦60mmHg)age≥65years

0--0.7%1--2.1%2—9.2%(入院)3—14.5%（入ICU）

4—40.0%5—57.0%本文檔共86頁；當前第27頁；編輯于星期三\16點38分肺炎診治中要明確的幾個問題問題之三：如何選擇合適的抗感染治療藥物重視病原學的檢測，有樣必采，采樣后用藥遵循指南、循證醫學證據進行經驗性治療本文檔共86頁；當前第28頁；編輯于星期三\16點38分CAP經驗性治療：重視覆蓋非典型病原體β-內酰胺類＋阿奇霉素呼吸喹諾酮JohnHopkins指南本文檔共86頁；當前第29頁；編輯于星期三\16點38分β-內酰胺類的選擇無銅綠高危因素

非抗假單胞菌頭孢菌素有銅綠高危因素哌拉西林/他唑巴坦(preferredifPseudomonasmostlikely)頭孢吡肟

(preferredifS.pneumoniaemostlikely)JohnHopkins指南本文檔共86頁；當前第30頁；編輯于星期三\16點38分銅綠假單胞菌感染高危因素結構性肺病皮質激素類用藥(>10mg強的松/d)既往1月內使用廣譜抗菌藥物>7dAIDS(CD4<50)粒細胞缺乏(ANC<500)住院后>5d本文檔共86頁；當前第31頁；編輯于星期三\16點38分病例（4）患兒，女性，13歲，學生咳嗽10余天，畏寒發熱3天入院。體溫最高40.3℃，痰量少、不易咳出。血常規：WBC14600/μl，N90％CRP：120mg/L本文檔共86頁；當前第32頁；編輯于星期三\16點38分入院時本文檔共86頁；當前第33頁；編輯于星期三\16點38分病例（4）診斷考慮及治療轉歸考慮社區獲得性肺炎治療：β－內酰胺類＋阿奇霉素

本文檔共86頁；當前第34頁；編輯于星期三\16點38分治療前治療后本文檔共86頁；當前第35頁；編輯于星期三\16點38分HAP發生時間與病原構成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數135101520本文檔共86頁；當前第36頁；編輯于星期三\16點38分GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,

Chest2006;

130;

597-604可能的情況下進行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療7~8天，再進行評價考慮停用抗生素調整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養陽性培養陰性培養陽性培養陰性有沒有48~72小時是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養結果并評價臨床治療反應：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學改變和器官功能）除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT標本陰性，否則要根據治療法則以及當地微生物學數據開始經驗性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標本進行培養（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAPHAP抗生素治療策略多藥耐藥菌風險？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內酰胺-β內酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基糖苷類/喹諾酮類+萬古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治療(頭孢曲松，喹諾酮類或厄他培南)本文檔共86頁；當前第37頁；編輯于星期三\16點38分MDR感染的危險因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天內接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區或醫院病房耐藥菌發生率高醫療相關的因素：氣管切開鼻飼侵襲性血壓測定侵襲性機械通氣、氣管插管有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療本文檔共86頁；當前第38頁；編輯于星期三\16點38分可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或環丙沙星抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌或

大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦

肺炎克雷伯菌或

腸道桿菌屬厄他培南

變形桿菌屬

粘質沙雷菌HAP抗生素選擇策略—無MDP感染的危險因素、早發性HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本文檔共86頁；當前第39頁；編輯于星期三\16點38分可能的病原菌抗生素聯合治療肺炎鏈球菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）流感嗜血桿菌或甲氧西林敏感金葡菌抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸道桿菌屬、變形桿菌屬粘質沙雷菌MDR病原菌或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）

銅綠假單胞菌加上

肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假單胞菌喹諾酮類（環丙沙星或左氧氟沙星）

不動桿菌屬或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺軍團菌萬古霉素或利奈唑胺HAP抗生素選擇策略—遲發性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本文檔共86頁；當前第40頁；編輯于星期三\16點38分重視呼吸道分泌物的培養方**，男，48歲，個體，浙江浦江人1月前出現咳嗽，咳黃白色粘痰，當時痰量不多，自覺無發熱。10天前癥狀加重，伴胸悶，咳痰增多，痰液呈黃色膿性，并見少許痰中帶血，有發熱，至當地醫院胸片檢查提示：兩肺炎。予舒普深，萬古霉素聯合抗感染治療，未見好轉，仍有發熱，且胸悶氣急加重，遂轉來我院。本文檔共86頁；當前第41頁；編輯于星期三\16點38分病例當地胸片本文檔共86頁；當前第42頁；編輯于星期三\16點38分病例本文檔共86頁；當前第43頁；編輯于星期三\16點38分病例入我科后的相關檢查本文檔共86頁；當前第44頁；編輯于星期三\16點38分病例入我科后的相關檢查本文檔共86頁；當前第45頁；編輯于星期三\16點38分本文檔共86頁；當前第46頁；編輯于星期三\16點38分本文檔共86頁；當前第47頁；編輯于星期三\16點38分病例標本的留取至關重要！！本文檔共86頁；當前第48頁；編輯于星期三\16點38分病例標本的留取至關重要！！本文檔共86頁；當前第49頁；編輯于星期三\16點38分臨床難題如何區分細菌定植和感染：根據實驗室檢查結果或患者臨床表現？統籌考慮兼而有之本文檔共86頁；當前第50頁；編輯于星期三\16點38分痰細菌學檢查痰液是我國臨床微生物實驗室接收到的最常見的標本局限性：

陽性率偏低

臨床符合率差

，難以區分定植或污染

關鍵：

標本采集不規范：標本不合格

操作程序不規范：不重視直接涂片本文檔共86頁；當前第51頁；編輯于星期三\16點38分痰標本的采集及運輸在抗菌藥物使用前；醫護人員指導下用濕牙刷（勿用牙膏）輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用清水或涼開水漱口（戴假牙者需取出假牙），咳出深部痰液，置無菌、干燥容器內送檢，標本量>1ml；咳痰困難者可用3%-10%無菌鹽水25ml霧化吸入，使痰液易于排出1-2h內送至實驗室，1h內接種，室溫保存時間應≤2h對于普通肺炎，每天送檢1次連續2-3d，不建議24h內多次送檢，除非痰液外觀性狀改變或懷疑分支桿菌感染本文檔共86頁；當前第52頁；編輯于星期三\16點38分標本質量評估－痰涂片低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標本上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野本文檔共86頁；當前第53頁；編輯于星期三\16點38分肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為社區獲得性肺炎的主要病原菌其毒力較強，定植能力相對較弱肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌等被確定為感染菌的可能性高強調痰涂片：苛養菌本文檔共86頁；當前第54頁；編輯于星期三\16點38分大腸桿菌與克雷伯菌屬致病力強，易出現血流感染及休克呼吸道標本分離意義較大本文檔共86頁；當前第55頁；編輯于星期三\16點38分奇異變形桿菌腸桿菌、難清除口腔污染菌本文檔共86頁；當前第56頁；編輯于星期三\16點38分嗜麥芽窄食單胞菌與洋蔥伯克霍爾德菌定植于呼吸道而不引起侵襲性感染致病力弱本文檔共86頁；當前第57頁；編輯于星期三\16點38分金黃色葡萄球菌致病力強污染可能不能排除污染需要積極治療本文檔共86頁；當前第58頁；編輯于星期三\16點38分凝固酶陰性葡萄球菌極少引起呼吸道感染、口咽部污染可能性大培養陽性必須結合臨床尤其重要的是尋找高危因素，如：終末期患者、插管患者、粒缺等本文檔共86頁；當前第59頁；編輯于星期三\16點38分腸球菌一般認為非呼吸道致病菌上呼吸道污染可能極大本文檔共86頁；當前第60頁；編輯于星期三\16點38分銅綠假單胞菌與不動桿菌是引起HAP/VAP的最常見MDR革蘭陰性菌，對許多抗菌藥具有內在的耐藥性條件致病菌，鑒別定植/污染/感染重要但困難本文檔共86頁；當前第61頁；編輯于星期三\16點38分銅綠/不動易感因素入住ICU病房機械通氣人工氣道長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素與已感染不動/銅綠的病人處于同一病房工作人員疏于環境和手部清潔本文檔共86頁；當前第62頁；編輯于星期三\16點38分針對痰培養不動桿菌治療的爭議不有效區分定植菌及致病菌，盲目用藥將導致抗菌藥物濫用、細菌耐藥性增加、患者負擔加重等眾多危害但是，置之不理：萬一是致病菌怎么辦？因此，針對痰培養顯示不動桿菌陽性的患者，應結合實驗室檢查結果及患者臨床特點綜合考慮致病菌可能，選擇適當藥物治療本文檔共86頁；當前第63頁；編輯于星期三\16點38分定植or感染：怎么辦？與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態、先期抗生素治療、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等正在接受抗生素治療的患者病情加重在時間上與不動桿菌的出現相符合從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養）、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義炎癥指標如：CRP、PCT本文檔共86頁；當前第64頁；編輯于星期三\16點38分痰涂片細胞吞噬細菌伴行細菌被白細胞包裹

本文檔共86頁；當前第65頁；編輯于星期三\16點38分銅綠假單胞菌感染本文檔共86頁；當前第66頁；編輯于星期三\16點38分本文檔共86頁；當前第67頁；編輯于星期三\16點38分鮑曼不動桿菌感染本文檔共86頁；當前第68頁；編輯于星期三\16點38分銅綠與不動桿菌混合感染本文檔共86頁；當前第69頁；編輯于星期三\16點38分革蘭染色見大量的白細胞，并見白細胞吞噬或伴行大量形態一致的細菌培養生長大量非上呼吸道正常菌，其菌體形態與痰涂片所見一致痰涂片鏡檢結果與痰培養結果一致，結合臨床診斷，可將生長的細菌判斷為病原菌。本文檔共86頁；當前第70頁；編輯于星期三\16點38分涂片染色未見細菌培養見中量鮑曼不動桿菌，應考慮定植或污染本文檔共86頁；當前第71頁；編輯于星期三\16點38分定植or感染判斷困難，世界難題了解微生物特性，緊密結合臨床如果你不能判斷，則選擇敏感藥物治療5天本文檔共86頁；當前第72頁；編輯于星期三\16點38分肺炎診治中要明確的幾個問題問題之四：了解國內外耐藥趨勢，熟悉當地耐藥及藥敏狀況本文檔共86頁；當前第73頁；編輯于星期三\16點38分抗感染治療進入了耐藥時代多重耐藥菌（MDR、PDR、XDR）超級細菌ES-KAPEE：腸球菌VRES：金黃色葡萄球菌MRSAVISAhVISAK：克雷伯菌屬CRKA：鮑曼不動桿菌CRABPDRABP：銅綠假單胞菌CRPAPDRPAE：腸桿菌CRE本文檔共86頁；當前第74頁；編輯于星期三\16點38分抗感染治療進入了耐藥時代耐藥監測告訴我們關于中國的現狀：MRSA：50%左右;MRCNS：70%左右VRE:3%左右碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌：2-3%碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌：0.2-0.5%泛耐藥鮑曼不動桿菌：10%左右泛耐藥銅綠假單胞菌：2%本文檔共86頁；當前第75頁；編輯于星期三\16點38分2008-2010年CHINET腸桿菌科細菌耐藥性變遷

2008

2009

2010

抗菌藥物耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感美羅培南0.9991.398.54.291.8亞胺培南0.8991.398.44.687.6厄他培南

2.496.75.983.9阿米卡星11.48510.586.51087哌拉西林/他唑巴坦9.278.19.28010.479.3頭孢哌酮/舒巴坦5.881.77.577.19.175.3頭孢吡肟17.373.420.270.82269.6頭孢他啶2173.522.770.83161.6慶大霉素42.555.9425641.156.9本文檔共86頁；當前第76頁；編輯于星期三\16點38分2010年14家醫院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）根據耐藥監測數據合理選擇抗生素本文檔共86頁；當前第77頁；編輯于星期三\16點38分2010年14家醫院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）根據耐藥監測數據合理選擇抗生素本文檔共86頁；當前第78頁；編輯于星期三\16點38分2010年14家醫院1961株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）根據耐藥監測數據合理選擇抗生素本文檔共86頁；當前第79頁；編輯于星期三\16點38分

易產ESBL的兩大菌株

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌ESBL(＋)菌株對所有青霉素類、頭孢類和單環類抗生素耐藥

對碳青霉烯類、酶抑制劑和頭霉素類較為敏感

本文檔共86頁；當前第80頁；編輯于星期三\16點38分大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產ESBL酶情況產ESBL酶菌株％本文檔共86頁；當前第81頁；編輯于星期三\16點38分C