妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診治1、概述血小板減少在妊娠期間并不少見妊娠合并特發性血小板減少性紫癜

(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是較常見的表現為血小板減少的病癥之一2020/12/1021、概述ITP定義：。自身免疫良性血液系統疾患，好發于20~40歲育齡期女性病因尚不明確表現為外周血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正常或增多并伴有成熟障礙無明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血。2020/12/1031、概述發病率:0.11%~0.12%發病機制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內出血的危險注釋：ITP患者分娩的新生兒中，血小板計數<50×109/L、20×109/L的發生率分別為10%與5%。新生兒最嚴重的并發癥為顱內出血，發生率為1%，常于生后1~3d內發生，但也有報道在胎兒期發生，預后不良，半數左右會引起嚴重的神經系統后遺癥甚至死亡。2020/12/104二、診斷標準既往病史除外其他因素檢測抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標準,主要是排除其他原因的血小板減少2020/12/105二、診斷標準既往病史

妊娠合并ITP患者多數在妊娠前即有血小板減少病史,在妊娠早期發現血小板減少,血小板計數多數低于50*109/L且有出血癥狀2020/12/106二、診斷標準除外其他因素

在妊娠中期后發現血小板減少時要除外：系統性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥注意與妊娠并發癥相關的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征2020/12/107診斷標準

妊娠期首次發現血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)：(1)外周血全血細胞常規分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細胞，白細胞有無形態及數目異常。除外先天性巨大血小板減少癥、假性血小板減少癥、白血病等。(2)。螺旋桿菌(helicobacterpylori，Hp)、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染(3)監測血壓，尿常規、(蛋白、潛血、沉渣)，肝、腎功能檢查。（HELLP綜合征。）

2020/12/108二、診斷標準檢測抗原特異性自身抗體以血小板膜抗原特異性自身抗體檢測用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少2020/12/109妊娠相關血小板減少妊娠并發癥相關血小板減少自身免疫性疾病相關的血小板減少與血液系統及其他有關的病癥三、鑒別診斷血小板減少可以是多種病因的共有表現形式,但臨床處理和干預措施并不相同,所以鑒別診斷尤為重要2020/12/1010三、鑒別診斷妊娠期特發血小板減少癥70%妊娠相關血小板減少妊娠并發癥相關血小板減少重度子癇前期HELLP綜合征20%自身免疫性疾病相關的血小板減少系統性紅斑狼瘡SLE抗心磷脂綜合征APS與血液系統及其他有關的病癥再生障礙性貧血骨髓異常增生癥2020/12/1011三、鑒別診斷妊娠期血小板減少癥(gestationalthombocytopenia）是一種妊娠期的良性疾病可能機制：孕婦生理性血容量增加、血液稀釋血液處于高凝狀態的損耗增加胎盤循環中血小板的收集和利用增多導致血小板相對減少2020/12/1012三、鑒別診斷妊娠期血小板減少癥主要特點：妊娠前無血小板減少病史多數病例在妊娠中晚期被發現血小板減少,無其他并發癥和合并癥;多數病例的血小板計數在(70~100)*109/L之間,亦有<50*109/L者,但出血傾向不明顯對胎兒、新生兒無影響,分娩后新生兒血小板多數正常;分娩后產婦血小板計數在短時間內回升至正常水平2020/12/1013三、鑒別診斷HELLP綜合征常在重度子癇前期的基礎上發病,也有不伴有子癇前期的HELLP綜合征病例報道完全性HELLP綜合征:溶血、肝酶升高和血小板減少三項都具備具備以上二項的定義為部分型HELLP綜合征2020/12/1014三、鑒別診斷2020/12/1015三、鑒別診斷HELLP綜合征對于僅有溶血和血小板減少的部分型HELLP綜合征在與ITP鑒別時,應關注是否合并有高血壓、蛋白尿等子癇前期的癥狀,以及妊娠前是否有血小板減少病史HELLP綜合征患者在產后血小板計數繼續下降,溶血進一步加重,要警惕ITP或TTP和HUS2020/12/1016三、鑒別診斷妊娠合并系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus)

妊娠合并SLE的患者有時有血小板減少的臨床表現血清中出現多種自身抗體和多系統受累是SLE的主要臨床特征。其組織損害主要是免疫復合物所致的血管和腎小球病變,其次為特異性紅細胞、白細胞、血小板的損害引起狼瘡性腎炎、溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少性紫癜。2020/12/1017三、鑒別診斷妊娠合并抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)是一種獲得性自身免疫性血栓性疾病患者血清中存在的抗磷脂抗體(antiphospholipidantibodies,APA)介導了血液的高凝狀態。APS的基本病理改變為血管內血栓形成,并導致相應臟器和系統的功能異常APS的診斷包括臨床和實驗室兩方面內容:臨床指標有血管血栓形成和(或)妊娠丟失;實驗室指標包括抗磷脂抗體陽性、抗狼瘡抗體陽性至少同時符合一項臨床指標和一項實驗室指標才能診斷為APS。2020/12/1018三、鑒別診斷妊娠合并抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)2020/12/1019三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應用等有關發生機制：血小板聚集和(或)血管內皮細胞的損傷

特征性改變：血管內皮損傷后引起病理性的血小板聚集廣泛的血小板性微血栓形成導致繼發性血小板減少微血管性溶血和器官的缺血2020/12/1020三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)同一臨床疾病譜的組成部分以微血管性溶血性貧血和多器官損害為主要臨床表現的綜合征均表現為血小板減少、溶血及微血管栓塞引起的不同器官缺血性損害三聯征(微血管性溶血性貧血、進行性血小板減少、急性腎衰竭)五聯征(微血管病性溶血性貧血、進行性血小板減少、急性腎衰竭、發熱、神經系統癥征)與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應用等有關2020/12/1021三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)常見的實驗室檢查異常包括:血小板計數減少,在急性發作期常小于20*109/L血管內溶血相關實驗室指標改變:LDH顯著增高（>400U/L）;間接膽紅素濃度增高;血紅蛋白常低于100g/L外周血涂片出現碎裂紅細胞血血漿置換治療是目前最重要的措施與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應用等有關與HELLP相比較，TTS和HUS的腎功能損害表現更明顯2020/12/1022四、妊娠合并ITP的治療妊娠合并ITP發生率較正常人群高,可能與妊娠期雌激素水平升高增加了脾臟對血小板的吞噬和破壞作用有關妊娠合并ITP的治療與非孕期治療相似孕期治療的目的是防止發生自發出血,保障母胎安全,平安分娩2020/12/1023四、妊娠合并ITP的治療

妊娠早期ITP病情穩定,無出血,可以繼續妊娠建議終止妊娠：存在明顯出血傾向妊娠后病情加重需要糖皮質激素治療控制ITP病情時2020/12/1024ITP可否繼續妊娠血小板計數>(20~30)×109/L的ITP患者自發出血的風險相對較低，如果患者對治療有效，妊娠期出血大多可控制，且妊娠期處于生理性高凝狀態，因此ITP患者因出血導致無法繼續妊娠的可能性較低。雖然尚無臨床研究報道ITP患者妊娠及分娩的禁忌證，但如果妊娠前血小板重度減少伴出血傾向、且治療無效，考慮到多數患者妊娠期血小板計數將進一步降低，在自發出血無法控制的情況下，母兒將處于危險狀況，故上述情況不建議妊娠2020/12/1025ITP可否繼續妊娠妊娠前應充分告知以下幾點：(1)雖然妊娠期出血風險相對較低，但仍存在發生嚴重出血(尤其是新生兒顱內出血)的風險。(2)抗心磷脂抗體陽性者，流產及動靜脈血栓形成的風險增加，若既往存在流產史或血栓病史，建議使用肝素抗凝治療。(3)妊娠過程中存在血小板計數進一步降低的可能，必要時需要治療。(4)妊娠期對血小板減少的治療可能引起高血壓、糖尿病、脂代謝異常等相關并發癥。

2020/12/1026四、妊娠合并ITP的治療

妊娠中晚期血小板水平穩定,一般不予終止,以保守治療為主對于血小板<30*109/L或有出血傾向者應用藥物治療治療指征血小板低于30*109/L時才考慮治療避免無出血的輕度血小板減少的患者接受過度治療治療目標血小板計數達到預防嚴重出血的安全值不苛求糾正至血小板計數正常2020/12/1027四、妊娠合并ITP的治療

妊娠中晚期血小板水平穩定,一般不予終止,以保守治療為主對于血小板<30*109/L或有出血傾向者應用藥物治療治療指征血小板低于30*109/L時才考慮治療避免無出血的輕度血小板減少的患者接受過度治療治療目標血小板計數達到預防嚴重出血的安全值不苛求糾正至血小板計數正常2020/12/1028.對于PLT<20*109/L患者均應于剖宮產術前和(或)臨產前輸注2~3U血小板懸液糖皮質激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50%~60%治療有效率與劑量相關,長期應用副作用較大升高血小板效果可靠起效快,但維持時間短,一般可以維持血小板3~4d存在血源傳播性疾病、過敏反應等副作用，且價格昂貴激素治療血小板丙種球蛋白四、妊娠合并ITP的治療利妥昔單抗促血小板生成藥抗CD20的單克隆抗體,主要用于難治和復發的慢性ITP限定于對其他治療無效和確需升高血小板計數的ITP患者甲強龍80mg/d靜脈注射,加強沖擊,共7~10d,然后給予每天1mg/kg的強的松片口服,至血小板升至>100*109/L后減量,維持每日最小劑量到足月丙種球蛋白靜脈注射,400mg.kg/d,共5d,之后可給予強的松口服維持,2020/12/10291.

ITP患者如果合并Hp陽性，在非妊娠期經除菌治療后，50%以上的患者血小板計數可上升。但妊娠期除菌治療應權衡藥物對胎兒的影響(推薦級別2C)。

2.除必要情況下，不建議妊娠期使用TPO受體激動劑(推薦級別1C)。3.妊娠期脾切除誘發流產的風險較高，不推薦進行(推薦級別1C)。其指征為糖皮質激素和丙球治療后血小板計數仍<10×109/L、且存在出血傾向的難治性患者[2-4]。但目前臨床上有必要在妊娠期進行脾切除的病例非常少，僅限于個案報道，尚缺乏安全性及有效性的對照研究，其出血及流產的風險無法評估，故該診療共識并不推薦。

4.ITP本身不是靜脈血栓形成的高危因素，ITP并不增加不孕或習慣性流產的風險(推薦級別2C)。對于抗心磷脂抗體陽性的ITP患者，如果存在血栓形成的高危因素，應考慮在妊娠期及產后使用低分子肝素抗凝。血小板計數>50×109/L時抗凝治療是安全的。當ITP患者出現嚴重血小板減少時，應警惕因血栓形成而導致的血小板進一步減少。其他相關治療利弊2020/12/1030

妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產，但應結合宮頸成熟度，在足月后考慮計劃分娩(推薦級別2C)。加強產程中管