頸部疾病頸部疾病甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲亢外科治療（重點）甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌（重點）甲狀腺結節的診斷處理原則甲狀旁腺疾病原發性甲狀旁腺功能亢進頸淋巴結結核頸部腫塊anatomy甲狀腺的被膜甲狀腺有真假兩層被膜精細被膜解剖甲狀腺的血液供應甲狀腺動脈：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A，甲狀頸干）甲狀腺靜脈：上V、中V（匯入頸內V）；下V（匯入無名V）喉返神經，喉不返神經喉返N：聲帶運動；前支內收；后支外展；喉返神經及其分支喉返神經的危險區：神經下動脈交叉-環狀軟骨下角（入喉前）喉上神經喉上N：內支－聲門上感覺；外支－環甲肌，聲帶緊張度甲狀旁腺與Zuckerkandl結節Zuckerkandl結節甲狀腺下動脈喉返神經旁腺頸部淋巴結分區LevelⅠ為頦下、頜下淋巴結群（二腹肌）LevelⅡ～Ⅳ區分別為頸深上、中、下淋巴結群；(舌骨，環甲)LevelⅤ區為頸后淋巴結群；（胸鎖乳突肌）LevelⅥ區為氣管旁、氣管前淋巴結群；LevelⅦ區上縱膈淋巴結群。（頭臂干）I區II區III區IV區V區VI區VII區淋巴結清掃范圍側頸淋巴結清掃（II-V區治療性清掃）中央區淋巴結清掃（VI區，預防性清掃）I區不常規清掃ModifiedNeckDissectionPreservingatlessonestructureasfollowed:Sternocleidomastoidmuscle(SCM)Internaljugularvein(IJV)Accessorynerve(NXI)改良頸根治三保留甲狀腺生理合成、貯存、分泌1、合成T4（90％）、T3（10％），與甲狀腺球蛋白結合2、T4、T3作用：①蛋白質、碳水化合物及脂肪的分解②促進生長發育和組織分化（腦、長骨）T4轉化為T3起作用甲狀腺生理調節下丘腦垂體前葉甲狀腺T3T4TRH+TSH+T3T4↑T3T4↓刺激抑制單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病因①甲狀腺素原料(碘)缺乏；②甲狀腺素需要量增高；③甲狀腺素合成和分泌障礙。臨床表現1、一般無癥狀，BMR正常2、甲狀腺腫大：彌漫性→結節性（可囊性變，出血）3、壓迫癥狀：氣道、食道、靜脈、神經4、胸骨后甲狀腺腫5、繼發甲亢：Plummer病6、惡變胸骨后甲狀腺腫巨大結甲結節性甲狀腺腫并重復甲狀腺預防加碘鹽（10-20kg+碘化鉀1g）2010年，衛生部在最新編制的《食用鹽碘含量》中，將食鹽中碘含量的上限，從60mg/kg減為30mg/kg，調低了一半。普通人和孕婦在清淡飲食的原則下，分別吃含碘濃度為20mg/kg的鹽和30mg/kg的鹽，都已經能滿足碘營養的需求了。治療原則1、青春期，妊娠期（生理性）：海帶，紫菜2、20歲以下：甲狀腺素3-6個月3、手術指征1）、氣管食管神經壓迫，有臨床癥狀2）、胸骨后甲狀腺腫3）、巨大甲狀腺腫影響工作生活4）、結甲繼發甲亢的5）、結甲懷疑惡變的4、手術方法：甲狀腺次全切？？？？甲亢的外科治療甲狀腺手術及其并發癥甲亢的外科治療病因分型1

原發性甲亢（85-90%）：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發性甲亢：毒性結節性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤（少見）：周圍腺體萎縮結甲繼發甲亢Vs原發甲亢找找看，Plummer和Graves有什么不一樣病因原發性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血中存在TSH類似物質長效甲狀腺刺激物（Long-actingThyroidStimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTSI）TSH受體的抗體（TR-Ab）臨床表現1、甲狀腺腫大2、高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、3、脈率↑、脈壓差↑4、突眼正常甲狀腺30g；420g實驗室檢查1基礎代謝率（BMR）測定：（脈率＋脈壓差）－111正常±10%，輕度＋20~30%，中度＋30~60%，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清FT3、FT4、sTSH測定：甲亢外科治療指征適應征1繼發甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發甲亢3壓迫癥狀4內科或131I治療后復發5妊娠早、中期甲亢有上述癥狀禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴重器質性疾患者術前準備1一般準備：鎮靜劑，心得安，洋地黃2術前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢（癥狀輕的甲亢）單用心得安，或聯合碘劑術前準備-藥物原理硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：復方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid【1ml】；加入面包或空膠囊。時間不能過長，＞3周，進入不應期心得安：控制甲亢癥狀，10mgTidpo甲亢手術方式的更新雙葉甲狀腺次全切除術一葉甲狀腺全切+對側次全切除（Dunhill法）每側3-4g單側6-8g甲狀腺手術及術后注意事項麻醉：全麻，氣管插管處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內結扎保留腺體背面手術方式：雙葉甲狀腺次全切除術：切除80～90％，每葉留3～4g；【共6-8g】術后：術后常規冬眠，或者魯米那肌注繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減7-10天停藥甲狀腺手術并發癥1呼吸困難，窒息①出血及血腫壓迫（緊急）②喉頭水腫（荔枝肉樣改變）③氣管軟化塌陷（長期慢性的壓迫）④雙側喉返神經損傷（雙側后支）多發生在術后48小時內，如不及時發現、適當處理，則可發生窒息而危及生命甲狀腺術后出血處理臨床表現：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血，皮下瘀斑處理：床邊打開切口，清除血腫，嚴密止血，創面處理的同時或處理后，根據呼吸困難的改善情況及程度，決定是否氣管插管或氣管切開。手術后近期出現的呼吸困難，宜先行氣管插管，插管失敗后再作氣管切開。預防：術中完善止血2、喉返神經損傷暫時性&永久性；原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉，血腫壓迫，疤痕壓迫危險區域：入喉處，神經與下A交叉處，下極區域臨床表現：聲嘶，失音或呼吸困難處理：無特殊，2-6月后健側代償預防：熟悉喉返神經的解剖和變異，全長暴露3、喉上神經損傷暫時性&永久性；原因：處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現：嗆咳（內支損傷），音調低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側代償預防：緊貼上極，分別結扎4、甲狀旁腺功能減退暫時性&永久性；原因：血供破壞、誤切臨床表現：術后1～3天出現面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇預防：保留腺體背面，仔細檢查標本，冰凍確認后自體移植。Post-OPcareofhypoparathyroidBilateralthyroidectomyorcompletelythyroidectomyParathyroidadenomaSerumcalciumfallstonormalorbelownormalwithin24hoursMaydevelopparesthesias,carpopedalspasm,orevenseizures.Rx:OralsupplementationwithcalciumOrgivecalciumgluconateintravenously只要有一枚功能良好的甲狀旁腺保留下來，就可維持甲狀旁腺功能正常。Everyparathyroidisthelastone5、甲狀腺危象（甲亢特有）原因：術前準備不足，手術應激臨床表現：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療：魯米那100mgim；冬眠二號PTU：200-300mgq6h胃管入復方碘：1-2mlq4-6h口服，胃管入心得安20-80mgq4-6h口服氫化可的松300mg靜滴甲狀腺炎亞甲炎橋本亞急性甲狀腺炎（Thyroiditis）巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因：病毒感染臨床表現1、甲狀腺腫、硬2、疼痛明顯甚至放射至耳顳3、吞咽困難診斷和治療診斷

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周內BMR↑、攝131I率↓，呈分離現象

3、腫、痛、吞咽困難治療

1、強的松治療1～2月

2、L-T4：替代治療和抑制治療

復發放射治療？？？？？？？慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因

自身免疫性疾病臨床表現1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質硬，后期纖維化，形成結節2、甲減（早期甲亢，后期甲減）3、壓迫癥狀診斷和治療診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、TPOAb治療

1內科治療：L-T4（替代治療）

2手術：有壓迫癥狀或可疑惡變橋本氏病甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）分：濾泡狀和乳頭狀囊性，以前者為主1、多見于40歲以下婦女2、單發無痛性結節，生長緩慢，囊內出血者迅速增長3、繼發甲亢20%；惡變10%4

、鑒別疾病：結節性甲狀腺腫5

、手術治療為主：腺葉切除或部分切除，術中快速切片甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺結節處理的首要目的是“排癌”Thefastergrowingcanceramongwomenisnotwhatyouthink.甲狀腺手術方式的更新腫瘤切除一側腺葉+峽部全甲狀腺切除注：甲亢時：一側+對側大部切除；不推薦單純的腫瘤切除，可能導致患者多次手術，增加損傷神經和旁腺的風險；流行病學Epidemiology甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的1%。女性多于男性，一般為2～4：1，發病年齡一般為40歲左右。2/28病理

乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌發生率70%15%5-10%少見好發人群21-40歲女50歲女老年人

惡性程度低中高中淋巴結早期轉移10%50%

遠處轉移少

常

預后極好較好極差3-6m較差臨床表現ClinicalPresentation1、甲狀腺腫大、結節：質硬，可隨吞咽上下活動。2、壓迫癥狀：氣管移位；呼吸困難；聲音嘶啞；吞咽困難；3、頸淋巴結腫大：最常見部位是頸深上、中、下淋巴結。4、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診斷Diagnosis臨床有下列表現者，應考慮為甲狀腺癌：12/28彩超檢查：細小鈣化、內部血流信號、邊界不清、提示癌14/28細小鈣化內部血流信號邊界不清evaluationofvocalcordmobilityLeftvocalcordimmobility穿刺細胞學檢查(FineNeedleAspiration,FNA)使用細針穿刺活檢可使大部分患者得到確診。診斷TG測定-----無意義，（全切后）隨訪意義甲狀腺髓樣癌：APUD系統腫瘤癥狀、血清降鈣素、CEA升高16/28鑒別診斷甲狀腺腺瘤，結節性甲狀腺腫；亞急性甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎甲狀腺癌分期（TNM）1、手術治療（甲狀腺切除范圍）分化型甲癌：1、手術治療（甲狀腺切除范圍）最小的切除范圍：一側腺葉+峽部全切或近全切除指征：以下任一一條1、頸部放射史2、遠處轉移3、雙側癌4、腺外侵犯5、腫瘤直徑大于4cm6、不良病理類型7、雙側頸淋巴結轉移2、手術治療（淋巴結清掃）：分化型甲癌

2、手術治療（淋巴結清掃）：中央區淋巴結清掃—達成共識----至少一側中央區預防性側頸清掃淋巴結清掃-----治療性分化型甲癌治療3、內分泌（術后TSH抑制）治療：L-T4（TSH保持低水平）4、放射性核素（131I）治療：適于高危組、多發性癌灶、局部侵襲、遠處轉移、晚期(近全切以上)包括：清甲-----清除殘余甲狀腺組織

清灶-----治療轉移灶5、外放射治療：局部殘留者甲狀腺髓樣癌1、甲狀腺切除范圍散發性：全切除，或腺葉切除＋對側近全切除（理論依據：5～30％雙側性）家族性：全切除（雙側性）2、淋巴結清掃散發性：發現淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃，也可預防性頸淋巴結清掃（50～60％淋巴結陽性）家族性：雙側清掃（易雙側轉移）3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）4、化療、放療、TSH抑制治療無效甲狀腺未分化癌1、外放療＋化療＋TSH抑制治療2、多數不能手術，131I無效甲狀腺結節診治

1病史兒童甲狀腺結節50％惡性年輕男性單個結節短期內生長迅速（腺瘤囊性變，出血）兒童期曾接受頭頸部放療者家族史嗜鉻細胞瘤病史甲狀腺結節診治2體檢：單個孤立結節，質硬，境界不清，表面不平，同側頸淋巴結腫大3核素掃描：冷結節提示4B超：判斷實性、囊性或混合性，鑒別良惡性差？5FNAC：很有效，為治療提供依據甲狀腺結節無變化手術結節↓繼續治療結節增大手術結節↓或無變化TSH抑制治療再3月手術TSH抑制治療3月T3、T4↑手術T3、T4正常或↓FNAC良性惡性預計癌瘤指數百分比PCI

小切口甲狀腺手術（微創）小切口甲狀腺手術（微創）頸部無疤甲狀腺切除（美容）頸部無切口，乳暈旁切口1cm，2-3個，可以做雙側手術，改良頸根治（3.4.6區），效果滿意可以穿比基尼，Deep-VORsetupANDtrocarpositionORsetupBoundariesofLevelVIInferiorbounderisinnominatearteryCCASCATracheaINANXRLNPosteriorbounderisPrevertebralFasciaTheATASurgeryWorkingGroup.ConsensusStatementontheTerminologyandClassificationofCentralNeckDissectionforThyroidCancer，THYROID，Volume19,Number11,2009BoundariesofLevelVIRLNEsophagusPrevertebralFascia原發性甲狀旁腺功能亢進癥原發性甲狀旁腺功能亢進國內少見病因：腺瘤86％，增生12％，癌1～2％臨床表現及分型分型：無癥狀型---非特異性癥狀（骨質疏松）癥狀型----骨型Ⅰ、腎型Ⅱ、腎骨型Ⅲ其它癥狀：消化性潰瘍、腹痛、神經精神癥狀、虛弱診斷1、定性診斷血鈣升高（首要指標）、血磷下降甲狀旁腺素數倍升高－－直接證據尿環腺苷酸（cAMP）明顯升高2、定位診斷：99mTc－MIBI掃描B超CT掃描、核磁共振定位診斷，甲狀旁腺位置不恒定定位診斷NeckUltrasound定位診斷CT-Scan定位診斷MIBI顯像（左圖）旁腺和甲狀腺同時顯影，（右圖）甲狀旁腺顯影；99mTc高鈣危象總鈣濃度（2.25-2.75mmol/L）3.8mmol/L以上，高熱，脫水4-5mmol/L以上可能出現休克、昏迷危急值的處理Rx：雙路補液4-6L（林格氏液禁用）速尿40mgq4h電解質四項Q4-6h降鈣素（密蓋息）50Uq6hH或ivgtt（鈣回流）術前醫囑降鈣、利尿避免脫水，口服至少2L白開水飲食鈣無需調整注意補鉀（螺內酯）PTH，血鈣×3次術中用0min，15min，30min手術方式手術根據病理改變：腺瘤－－腫瘤完整切除、增生－－3+1/2切除（備自體移植）、癌－－整塊切除（術中冰凍不能確定良惡性，多在復發后確診）甲狀旁腺腺瘤術后PT